技能考試病例例題

1、1.病例分析男性，45歲，右上腹脹痛伴乏力半年。患者于半年前開始出現(xiàn)右上腹脹痛，向背部放射，伴乏力，下午及勞累后明顯。食欲尚可，吳發(fā)熱、厭油膩食物癥狀，體重變化不大。有乙型肝炎病史10余年，未規(guī)范治療。查體：T36.8 P 82次/分 R19次/分 BP135/80mmHg。皮膚鞏膜無黃染。未見蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺查體無異常。未見腹壁靜脈曲張，腹軟。肝肋下可觸及邊緣，質(zhì)硬。邊緣不規(guī)則，觸痛（+），上界位于右鎖骨中線第5肋間，脾肋下2CM。腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 120g/L，WBC 4.0X109/L，PIT 1100X109/L，ATP637n

2、g/ml，CEA 2.5ng/ml。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)以上診斷，應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。2.病例分析病例摘要：女性，55歲，上腹痛2天。 2天前進(jìn)食后1小時(shí)上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥，咳嗽或活動(dòng)時(shí)加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次使用止痛藥無效。發(fā)病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史。無反酸、黑便史，無明確心、肺、肝腎病史，個(gè)人史、家族史無特殊。 查體：T39C, P104次|分，R19次）分，BP130急性

3、病容，側(cè)臥卷曲位，皮膚干燥，無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，urphy征陽性，肝腎區(qū)無明顯叩痛，移動(dòng)性濁音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血HB120g)L, wbc22*109)l, N86%, L14%, PLT110*109)L.尿蛋白（+-）RBC2-3)高倍，尿淀粉酶32U（WINSLOW法），腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴(kuò)張，血清BUN7.0mmol)L.時(shí)間15分鐘 總分22分3. 病例分析病史摘要：      

4、60;女性，38歲，腹脹、乏力、消瘦3個(gè)月。       患者3個(gè)月前開始出現(xiàn)腹脹、乏力，近2個(gè)月來偶有右側(cè)腹部隱痛。發(fā)病以來食欲減退，逐漸消瘦，無鮮血便，但有時(shí)大便色黑，小便正常，體重下降約5kg，既往體健，月經(jīng)規(guī)律，量正常。無煙酒嗜好，無遺傳病家族史。       查體：T39，P88次/分，BP120/70mmhg。貧血貌，瞼結(jié)膜和口唇略蒼白。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率88次/分，律齊。腹平軟，肝脾肋下未觸及，右側(cè)腹部捫及一5.5cm*3c

5、m縱行腫塊，無壓痛，活動(dòng)度小，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常，直腸指診未見異常。       實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb90g/L，RBC3.5*1012/L，WBC4.5*109/L，N0.68，Plt210*109/L。大便隱血陽性。尿常規(guī)（-）。時(shí)間：15分鐘一、初步診斷：        4分             

6、; 結(jié)腸癌         （4分）                                      

7、0;          二、診斷依據(jù)：        4分        1、腹脹伴乏力，右側(cè)腹部隱痛，體重下降 (2分)2、右側(cè)腹部捫及縱行腫塊               &#

8、160;   (1分)3、大便隱血陽性                (1分)        三、鑒別診斷：        3分        1、炎癥性腸病 

9、    (1分)2、闌尾周圍膿腫    (1分)3、腸結(jié)核                (1分)四、進(jìn)一步檢查：        6分        1、結(jié)腸鏡及活組織病理檢查  

10、(2分)2、腹部B超或CT                   (1.5分)3、血清癌胚抗原（CEA），PPD試驗(yàn)        (1.5分)4、胸部X線片              

11、60; (1分)五、治療原則        5分            1、結(jié)腸癌根治性手術(shù) （1分）    2、化療                 (2分) 

12、;   3  其他治療，如免疫治療、分子靶向治療   (1分)    4、必要時(shí)輸血      （1分）病例摘要 女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時(shí)于2000年11月5日急診入院平素月經(jīng)規(guī)律，4-5/35天，量多，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2000.9.17，于10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時(shí)月經(jīng)量。今晨上

13、班和下午2時(shí)有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。查體：T36，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng),輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)(-)，后陷凹不飽滿?；?yàn)：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超：

14、可見宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.異位妊娠破裂出血2.急性失血性休克 (二)診斷依據(jù) 1.有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn) 2.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史 3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊 4.B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū) 二、鑒別診斷(5分)1. 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂 2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔 3. 內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢 三、進(jìn)一步檢查

15、(4分)1. 后穹窿穿刺 2. 尿、糞常規(guī) 3.必要時(shí)內(nèi)鏡超聲協(xié)助 四、治療原則(3分)1.輸液，必要時(shí)輸血，抗休克 2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除 備注：手術(shù)所見：腹腔內(nèi)積血700±ml，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±cm,壺腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左側(cè)輸卵管切除。輸血400ml，術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。病例摘要男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個(gè)

16、月3個(gè)月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動(dòng)后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復(fù)化驗(yàn)?zāi)蛑杏休^多紅細(xì)胞、白細(xì)胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴(kuò)張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。近2年來有時(shí)雙足趾紅腫痛，疑有“痛風(fēng)”，未作進(jìn)一步檢查。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常。腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛(+)，叩痛(+)。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛。化驗(yàn)：血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC3

17、0-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，電解質(zhì)無異常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右腎盂擴(kuò)張，皮質(zhì)厚度變薄，未見結(jié)石影,右輸尿管上段擴(kuò)張,內(nèi)徑1.2-1.5cm。左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損,上段輸尿管顯著擴(kuò)張。分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.右輸尿管結(jié)石(尿酸結(jié)石)2.右腎積水，腎功能輕度受損(二)診斷依據(jù) 1.右側(cè)腰痛,活

18、動(dòng)后血尿,既往疑有“痛風(fēng)”病史 2. 右腎區(qū)壓、叩痛,右輸尿管走行區(qū)有深壓痛 3. B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴(kuò)張 4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。 二、鑒別診斷(5 分) 1.輸尿管腫瘤2.闌尾炎3.尿路感染三、進(jìn)一步檢查(4 分) 1.CT檢查2.輸尿管鏡檢查四、治療原則(3分) 1.碎石治療或輸尿管切開取石2.術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施病例摘要 男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余6個(gè)月前無明顯誘因漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，約一小時(shí)排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊，無低熱、盜汗、腰痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行尿液檢查有多數(shù)紅、白細(xì)胞，給予“

19、氟呱酸”“環(huán)丙沙星”等口服，療效不明顯?，F(xiàn)膀胱刺激癥狀反而加重，約半小時(shí)排尿一次。發(fā)病以來食欲正常，大便正常。平素體健，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等病史，無藥物過敏史。吸煙15年，1包/天；飲酒10年，半斤/天。家族史無特殊。體檢：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大。心、肺、腹未見異常。左腎區(qū)輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區(qū)無壓痛，未捫及包塊，膀胱區(qū)無壓痛，左陰囊附睪尾可捫及直徑2.5cm大小不規(guī)則硬結(jié)，與陰囊皮膚無粘連，壓痛不明顯，雙輸精管粗硬，不光滑。直腸指診：前列腺不大，質(zhì)地較硬，表面不光滑。脊柱四肢未見異常。化驗(yàn)：血常規(guī)正常，尿蛋白（+），紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞20-30個(gè)

20、/高倍，血沉15mm/h，肝腎功能無異常。胸片：右上肺陳舊結(jié)核病灶.B超：左腎內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)消失，可探及多個(gè)大小不等液性區(qū)，腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞。右腎未見異常，右輸尿管下段擴(kuò)張，膀胱容量小于50ml。腹平片(-),靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，結(jié)構(gòu)功能正常，右輸尿管全長顯影，下段擴(kuò)張明顯。膀胱顯影，容量小。 一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮(二)診斷依據(jù) 1.男性，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿2.尿常規(guī)有較多紅、白細(xì)胞，尿蛋白(+)，一般抗感染藥物無效3.     

21、60;  左副睪尾硬結(jié)，雙側(cè)輸精管粗硬，前列腺不大質(zhì)硬，不光滑4.胸片：右上肺有陳舊性結(jié)核病灶5.B 超、IVP 提示左腎結(jié)核二、鑒別診斷(5分)1.非特異性膀胱炎2.泌尿系腫瘤3.泌尿系外傷三、進(jìn)一步檢查(4分) 晨尿檢查結(jié)核桿菌，連續(xù)三天四、治療原則(3分)1.聯(lián)合用抗結(jié)核藥物治療兩周后行左腎切除2.術(shù)后繼續(xù)聯(lián)合用藥抗結(jié)核治療3.左附睪尾結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療后，無效時(shí)可手術(shù)切除 病例摘要 男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，

22、未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊(duì)，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過敏史。查體：T37,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點(diǎn)，面頰可見蜘蛛痣2個(gè)，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，

23、全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第肋間，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.上消化道出血： 2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大  3.肝硬化門脈高壓、腹水 (二)診斷依據(jù) 1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便 3.腹部移動(dòng)性濁音（+） 二、鑒別診斷(5分)1.胃十二指腸潰瘍 2.胃癌 3.肝癌 4.膽道出血 三、進(jìn)一步檢查(4分)1. 

24、;       肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規(guī) 2.影像學(xué)檢查：B 超、CT，緩解時(shí)可作食管造影 3.內(nèi)鏡檢查  四、治療原則(3分)1.禁食、輸血、輸液 2.三腔二囊管壓迫 3.經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血 4.賁門周圍血管離斷術(shù) 病例摘要 女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時(shí)于2001年3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對(duì)癥

25、治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21×109/L ，急收入院。既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史13(1/27-28)，末次月經(jīng)2001.2.25。查體：T38.7, P120次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀

26、腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。輔助檢查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)(-),大便常規(guī):稀水樣便，WBC35/高倍，RBC02/高倍，肝功能正常。病例摘要男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時(shí)患者于6小時(shí)之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當(dāng)即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)輸液病

27、情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無藥物過敏史。查體：T37.3, P 100次/分，BP 96/60mmHg。發(fā)育營養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。鞏膜皮膚無黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實(shí)音，尿道口有血跡?；?yàn)：WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC 0-2個(gè)/高倍。B超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清,腎內(nèi)回聲失常,包膜不完整,腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。胸片正常分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.

28、腎外傷（右腎）2.輕度腦震蕩 (二)診斷依據(jù) 1.右腰部外傷史 2.右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快 3.肉眼血尿，尿鏡檢紅細(xì)胞滿視野 4.受傷后神志一度不清 二、鑒別診斷(5分) 1.        肝臟破裂：通過體檢，體征，B超檢查可排除2.腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體 三、進(jìn)一步檢查( 4分) 1. 大劑量造影劑排泄尿路造影：可評(píng)價(jià)腎損傷程度與范圍，并了解對(duì)側(cè)腎功能情況 2.

29、CT：可清晰顯示腎實(shí)質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍 四、治療原則( 3分) 1.絕對(duì)臥床，觀察生命體征(BP，P、R，T等) 。經(jīng)積極治療后病情仍無改善，需急診手術(shù)探查 2.抗休克、抗感染及對(duì)癥處理  3.注意腰部腫塊范圍有無增大，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測血紅蛋白和紅細(xì)胞容積病例摘要女性，22歲，12小時(shí)前被木塊擊中腹部，6小時(shí)來腹痛腹脹逐漸加重入院。患者因車禍被木塊擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開始疼痛，持續(xù)壓痛，伴有腹脹，且逐漸加重，來院就診查體：T37.6,P82次/分，BP 

30、;120/80mmHg。神清合作，頭頸心肺未見異常，腹稍脹，腹式呼吸減弱， 臍周可見挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音甚弱，聽不清。化驗(yàn)：Hb 120g/L, WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未見明顯游離氣體。B超見腸間隙增寬腹腔穿刺有少量淡黃色液體。分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)      診斷 腹部閉合性損傷：腸管破裂(小腸破裂可能性大)(二)  &

31、#160;     (二)診斷依據(jù) 1.腹中部直接受力外傷史 2.腹痛，腹脹逐漸加重 3.有腹膜刺激體征  4.穿刺液不除外腸液 二、鑒別診斷(5分)1.其他空腔臟器破裂       2.單純腹壁損傷 3.肝損傷 三、進(jìn)一步檢查(4分)1.重復(fù)腹腔穿刺 2.腹腔灌洗檢查 四、治療原則(3分)1.開腹探查 2.行破裂腸壁縫合或腸段切除吻合術(shù)病例摘要男性，35歲，右下胸及

32、上腹部挫傷6小時(shí)患者騎摩托車撞車，右下胸及上腹部受車把直接撞擊后，上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，并覺腹痛范圍增大，以右側(cè)為著。2小時(shí)來有口渴，心悸和輕度煩燥不安既往體健，嗜酒，無肝炎或結(jié)核病史，無高血壓史。查體：T38，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，輕度不安，顏面結(jié)膜稍蒼白，心肺(-)，腹稍脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛和肌緊張，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右側(cè)腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音(+)。腸鳴音甚弱?；?yàn)：Hb 92g/L, WBC 12×109/L .腹部平片未見膈下游離氣體，可見小腸

33、液平面。一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷   閉合性腹部損傷：肝破裂(二)診斷依據(jù) 1.右上腹暴力撞擊史 2.右上腹持續(xù)腹痛，向右肩放射 3.有腹膜刺激體征和移動(dòng)性濁音   4.血紅蛋白偏低 二、鑒別診斷(5分)1.單純腹壁和胸壁挫傷 2.空腔臟器損傷(胃十二指腸或膽囊) 3.肋骨骨折 三、進(jìn)一步檢查(4分)1.B 超探測肝膈面及小腸間隙 2.腹腔穿刺或灌洗，有無血液或含有膽汁 3.胸片 四、治療原則(3分)1.注意病情發(fā)

34、展，必要時(shí)輸血 2.開腹探查、止血、縫合裂口、清洗腹腔 病例摘要男性，17歲，左季肋部外傷后10小時(shí)，口渴，心悸，煩燥2小時(shí)患者今日晨起行走于驢群中時(shí)，被踢中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診，拍片證實(shí)有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。下午起床活動(dòng)時(shí)覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時(shí)來口渴、煩燥。查體：T37.6,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱?；?yàn)：Hb

35、 82g/L, WBC 90×109/L。分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.脾破裂，腹腔內(nèi)出血2.肋骨骨折 (二)診斷依據(jù) 1.左季肋部外傷史 2.胸片證實(shí)肋骨骨折 3.腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀 4.腹腔內(nèi)出血之體征 二、鑒別診斷(5分)1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷 2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸 3.血胸 三、進(jìn)一步檢查(4分)1.腹部B超：肝脾及血腫塊 2.腹部平片：有無膈下游離氣體 3.胸片：肋骨，胸腔積液   4.

36、腹腔穿刺 四、治療原則(3分)1.嚴(yán)密觀察病情，復(fù)查Hb、P、BP必要時(shí)輸血   2.開腹探查：脾切除 條件許可時(shí)縫合裂口或脾部分切除術(shù) 病例摘要女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余 患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無改變，近2月來月經(jīng)較前量少。既往體健，無結(jié)核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。查體：T37.2,P92次/分,R20次/

37、分，Bp 130/70mmHg。發(fā)育營養(yǎng)可，神情稍激動(dòng)，眼球略突出，眼裂增寬,瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺(-)，腹軟，肝脾未及。分析一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 甲狀腺功能亢進(jìn)癥(原發(fā)性) (二)診斷依據(jù) 1.有怕熱多汗，性情急躁   2.食欲增加，體重下降 3.甲狀腺腫大，突眼 4.脈率加快，脈壓增大 二、鑒別診斷(5分)1.單純性甲狀腺腫 2.神經(jīng)官能癥 3.結(jié)核，惡性腫瘤 三、進(jìn)一步檢查()1.頸部B 超，同位素掃描 2.T3、T4、TSH測定 3.131 碘攝取率 四、治療原則(3分)1

38、.內(nèi)科藥物治療 2.必要時(shí)行甲狀腺次全切除術(shù)病例摘要男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天患者于發(fā)病當(dāng)天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時(shí)覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時(shí)前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。查體：體溫38.9,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺(-)

39、，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音弱。輔助檢查：Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30mol/L, DBIL 12mol/L, 血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內(nèi)有多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。分析一、診斷及診

40、斷依據(jù)(8分) (一)診斷 1.急性彌漫性腹膜炎: 急性胰腺炎2. 膽囊炎、膽石癥(二)診斷依據(jù) 1.        急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征3.WBC 升高，血鈣下降4.影像學(xué)檢查所見：B超、腹平片二、鑒別診斷(5分)1.消化道穿孔2.急性膽囊炎3.急性腸梗阻三、進(jìn)一步檢查(4分)1.血尿淀粉酶2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測定3.腹部CT四、治療原則(3分)1.禁食，胃腸減壓2.適當(dāng)應(yīng)用抗生素及生長抑素類制劑3.密切觀察病情，有感染征象時(shí)，可手術(shù)探查備注：腹腔

41、穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L病例摘要男性，25歲，腹痛2天急診入院?；颊哂?8小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5,皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6×109/L

42、，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè)液平面。病例摘要男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。查體：T39，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動(dòng)波

43、，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L, 余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb 150g/L, WBC29.7×109/L, PLT246×109/L。女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個(gè)月?；颊?年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個(gè)月后癥狀不見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為"浸潤型肺結(jié)核"，肌注鏈霉素1個(gè)月，口服利福平、雷米封3個(gè)月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復(fù)查胸片。2個(gè)月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜

44、汗、胸悶、乏力又來診。病后進(jìn)食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。查體：T37.4， P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫?；?yàn)：血Hb 110g/L， WBC 4.5？109/L， N 53%， L47%， plt 210？109/L， ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（）（一）診斷1.肺結(jié)核（浸潤型？慢性纖維空洞型？）2.糖尿病2型男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天一周前開始在騎車上坡時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來走路快時(shí)亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進(jìn)食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。查體：T36.5，P84次/分，R18