PICC基礎(chǔ)知識(shí)

1、 經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Venous Catheters 簡(jiǎn)寫(xiě)PICC）是由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈頭靜脈）穿刺插管，其尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。 （一）1929年Werner Foessmann在尸體和自己身體上放置第一根導(dǎo)管；（二）1949年Duff應(yīng)用頸外靜脈技術(shù)；（三）1956年Foessmann和Cournand等由于靜脈技術(shù)獲得醫(yī)學(xué)諾貝爾獎(jiǎng)；（四）60年代開(kāi)始實(shí)行經(jīng)外周的中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)（PICC導(dǎo)管）；（五）80年代PICC進(jìn)入中國(guó)；（六）PICC現(xiàn)已經(jīng)成為需要中心靜脈置管的首選。（一）（一）PI

2、CCPICC的優(yōu)勢(shì)的優(yōu)勢(shì)1、相對(duì)傳統(tǒng)中心靜脈穿刺（CVC）有更少的并發(fā)癥。2、相對(duì)其他短時(shí)間外周靜脈導(dǎo)管有更長(zhǎng)的留置和使用時(shí)間。3、相對(duì)其他靜脈導(dǎo)管更加節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。4、減少感染感染的風(fēng)險(xiǎn)。5、不需要手術(shù)放置、可在床旁直接操作。6、病人更加舒適。7、避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適，“一針”治療。8、保護(hù)外周靜脈。9、可由護(hù)士操作，相對(duì)于CVC，護(hù)理相對(duì)簡(jiǎn)單。（二）（二）PICCPICC適應(yīng)證適應(yīng)證1、缺乏外周靜脈通道或條件不好。2、需要中心靜脈穿刺（CVC）置管輸液者。3、需要中、長(zhǎng)期保持靜脈通道者。4、頸、胸部手術(shù)的病人。5、需要經(jīng)常測(cè)量中心靜脈壓力的病人。（三）（三）PICCPICC禁忌證禁

3、忌證1、嚴(yán)重出血性疾病。2、有靜脈血栓形成史。3、有血管外科史或外傷。4、外周靜脈不能確認(rèn)。5、己知或懷疑與插管相關(guān)的感染：菌血癥或敗血癥的跡象。6、已知或懷疑病人對(duì)導(dǎo)管所含成分過(guò)敏者。7、既往在預(yù)定插管部位有放射治療史。（四）（四）PICCPICC導(dǎo)管特點(diǎn)導(dǎo)管特點(diǎn)1、導(dǎo)管材料為硅膠，柔軟，彈性好。2、是一條放射顯影的導(dǎo)管。使用時(shí)，可通過(guò)放射影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管及其尖端的位置。3、導(dǎo)管總長(zhǎng)度通常為65cm，可根據(jù)個(gè)體及治療需要預(yù)先進(jìn)行裁減。4、導(dǎo)管上以厘米做的刻度標(biāo)記使得修剪導(dǎo)管時(shí)既準(zhǔn)確又容易。（五）（五）PICCPICC應(yīng)用的要求應(yīng)用的要求1、肘部血管良好。2、穿刺部位無(wú)損傷或感染。3、健側(cè)手臂。

4、4、配合的病人。5、專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員（六）（六）PICCPICC與與CVCCVC比較比較（一）靜脈選擇（一）靜脈選擇1、首選右側(cè)。2、首選貴要靜脈：管徑粗，解剖結(jié)構(gòu)直，位置深。3、次選靜脈：肘正中靜脈4、末選靜脈：表淺、暴露良好，有分支，靜脈瓣相對(duì)較多（二）各靜脈優(yōu)缺點(diǎn)（二）各靜脈優(yōu)缺點(diǎn) 1、Basilic(貴要）靜脈： 優(yōu)點(diǎn)：上臂最粗最直的通路；上臂與身體成90度角時(shí)，更容易穿刺。 缺點(diǎn)：位置遠(yuǎn)離中線，使插入和護(hù)理困難；只有很短的一段血管能夠觸摸到。2、Median cubital（前臂正中）靜脈： 優(yōu)點(diǎn)：易于穿刺和護(hù)理；是肘窩部最突出的血管。 缺點(diǎn)：不同病人之間解剖差異較大；由于靜脈瓣的

5、存在，放置導(dǎo)管有一定難度。3、Cephalic（頭）靜脈： 優(yōu)點(diǎn)：易于穿刺放置和護(hù)理；容易觸摸和定位。 缺點(diǎn)：血管較細(xì)且扭曲；匯入頭靜脈時(shí)呈一定的角度，可能導(dǎo)致導(dǎo)管推進(jìn)困難；在前臂以下血管腔比較狹窄。（三）穿刺點(diǎn)位置選擇（三）穿刺點(diǎn)位置選擇 預(yù)穿刺點(diǎn)選擇在肘下兩橫指處。如果進(jìn)針位置偏下，血管相對(duì)較細(xì)，易引起回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而引起一系列并發(fā)癥；如果進(jìn)針位置過(guò)上，易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)。此外上臂靜脈瓣較多，不宜做穿刺點(diǎn)。 （一）導(dǎo)管的選擇（一）導(dǎo)管的選擇 在輸液流速允許的情況下，應(yīng)盡量選擇最小最細(xì)型號(hào)腔最小的PICC導(dǎo)管穿刺為佳。因?yàn)檩^粗的導(dǎo)管其使周圍血液動(dòng)力學(xué)變化而引起的并發(fā)癥，增

6、加靜脈炎或血管阻塞的可能。 在任何時(shí)候穿刺部位下方出現(xiàn)水腫，但不是由于繃帶或衣物過(guò)緊所致則應(yīng)考慮是導(dǎo)管相對(duì)靜脈較粗，導(dǎo)致靜脈回流受影響所致，應(yīng)是拔除導(dǎo)管的指征。（二）置管前準(zhǔn)備（二）置管前準(zhǔn)備 1、遵照醫(yī)囑，穿刺前進(jìn)行病人教育：解釋操作過(guò)程及合作期望、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、其他相應(yīng)穿刺工具的選擇可能性、日常護(hù)理及注意事項(xiàng)。 2、病人或家屬（委托人）簽署置管同意書(shū)。 3、穿刺用品（參閱鎖骨下靜脈穿刺），一次性PICC穿刺包。 4、導(dǎo)管尖端位置確定：遵醫(yī)囑和考慮以下幾種情況，如液體和藥物的類型、輸液療程、藥物的PH和滲透壓、液體流速和體積。建議有兩個(gè)可供選擇導(dǎo)管尖端的位置：上腔靜脈、鎖骨下靜脈。（三）

7、（三）PICCPICC導(dǎo)管留置長(zhǎng)度的測(cè)量導(dǎo)管留置長(zhǎng)度的測(cè)量 測(cè)量病人插管部位到上腔靜脈的長(zhǎng)度，以確保導(dǎo)管放置后尖端在上腔靜脈內(nèi)。 1、成人：將上肢從軀干部向外展大約4590角。從穿刺部位開(kāi)始，沿著準(zhǔn)備通過(guò)導(dǎo)管的靜脈測(cè)量距離。導(dǎo)管尖端最終應(yīng)位于上腔靜脈遠(yuǎn)離右心房的外1/3處，并與上腔靜脈壁平行。如果要使用StatLock膠貼，應(yīng)在測(cè)量的基礎(chǔ)上加2.5至3.8cm，作為導(dǎo)管的長(zhǎng)度。 2、兒童：從穿刺部位開(kāi)始，沿著準(zhǔn)備通過(guò)導(dǎo)管的靜脈測(cè)量距離。導(dǎo)管尖端最終應(yīng)位于上腔靜脈遠(yuǎn)離右心房的外1/3處，并與上腔靜脈壁平行。當(dāng)通過(guò)大隱靜脈穿刺時(shí)，導(dǎo)管尖端最終應(yīng)位于下腔靜脈遠(yuǎn)離右心房的外1/3處，并與下腔靜脈壁平行

8、。如果要使用StatLock膠貼，應(yīng)在測(cè)量的基礎(chǔ)上加2.5至3.8cm，作為導(dǎo)管的長(zhǎng)度。 3、上臂與身體成90度角，使病人處于最佳穿刺體位。注意體外測(cè)量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)靜脈解部完全一致。（四）（四）PICCPICC的穿刺方法的穿刺方法1、直接穿刺：使用帶有可撕裂鞘的穿刺針進(jìn)行靜脈穿刺，回血后放松止血帶。保持可撕裂鞘不動(dòng)，拔出穿刺針。注意：穿刺針拔出后不能再次插入鞘內(nèi)，以減少鞘內(nèi)血栓栓塞的機(jī)會(huì)。檢查是否出現(xiàn)搏動(dòng)的血液流出，驗(yàn)證沒(méi)有穿入動(dòng)脈。注意：流出的血液顏色并不是穿刺進(jìn)入靜脈的最可靠依據(jù)。 （四）（四）PICCPICC的穿刺方法的穿刺方法2、使用Seldinger穿刺方法：確定靜脈的位置。將穿

9、刺針插入靜脈并回抽。卸下注射器并檢查有無(wú)搏動(dòng)性血流，出現(xiàn)搏動(dòng)性血流提示誤穿刺入動(dòng)脈。將導(dǎo)絲通過(guò)穿刺針插入靜脈。推進(jìn)導(dǎo)絲直到需要的深度。注意：導(dǎo)絲穿過(guò)針尖斜面后不能后退，以減少針尖割斷或損傷導(dǎo)絲的危險(xiǎn)。固定導(dǎo)絲，退出穿刺針。注意：在退出穿刺針時(shí)，防止導(dǎo)絲脫出。將導(dǎo)絲尾部穿過(guò)擴(kuò)張器和可撕裂鞘組合尖端。固定附近的皮膚，輕輕旋轉(zhuǎn)并推動(dòng)擴(kuò)張器和可撕裂鞘進(jìn)入血管直到足夠的深度。擴(kuò)張器可抽出一部分，以方便推動(dòng)可撕裂鞘通過(guò)彎曲的血管。注意：直到可撕裂鞘被很好的放置在血管中，才可以完全的抽出擴(kuò)張器，以防止損傷鞘的尖端。固定附近皮膚，輕輕旋轉(zhuǎn)，推動(dòng)擴(kuò)張器外的可撕裂鞘進(jìn)入血管。固定導(dǎo)管鞘，將導(dǎo)絲和擴(kuò)張器一同退出。注

10、意：不能把擴(kuò)張器作為導(dǎo)管留置，否則有穿破血管壁的危險(xiǎn)；不適當(dāng)?shù)谋┝Σ僮骺赡軗p壞導(dǎo)絲。（五）導(dǎo)管的固定（五）導(dǎo)管的固定 1、用無(wú)菌敷料掩蔽穿刺點(diǎn)，彈力繃帶包扎24小時(shí)。術(shù)后24小時(shí)更換敷料一次。2、建議在連通輸液系統(tǒng)之前，在X線下對(duì)導(dǎo)管頭部的位置進(jìn)行定位。（一）操作后記錄（一）操作后記錄1、導(dǎo)管型號(hào)。2、導(dǎo)管長(zhǎng)度與內(nèi)徑寬。3、外露段的長(zhǎng)度。4、注射部位、臂圍。5、選擇注射血管。6、導(dǎo)管放置時(shí)間。7、放置過(guò)程。8、放置時(shí)出現(xiàn)的任何情況。9、導(dǎo)管留置在左側(cè)或右側(cè)。（二）留置中記錄（二）留置中記錄1、導(dǎo)管留置狀況（有無(wú)并發(fā)癥）。2、臂圍。3、輸液狀況。4、換膜時(shí)間。5、體位變動(dòng)對(duì)輸液有無(wú)影響。6、解決

11、方法。7、備注。 （三）留置導(dǎo)管（三）留置導(dǎo)管2424小時(shí)內(nèi)觀察小時(shí)內(nèi)觀察1、前臂有無(wú)水腫或青紫。2、穿刺點(diǎn)有無(wú)出血。3、穿刺點(diǎn)部位有無(wú)紅腫或血腫。4、穿刺點(diǎn)上方發(fā)紅、硬、出現(xiàn)條索狀線或疼痛。5、病人有無(wú)不適感，如頭痛。 （四）留置過(guò)程中觀察（四）留置過(guò)程中觀察1、穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、液體滲出或水腫。2、穿刺點(diǎn)周圍有無(wú)疼痛或硬結(jié)。3、體溫有無(wú)變化（體溫是PICC留置過(guò)程中監(jiān)測(cè)感染的重要指征）。4、液體輸入狀況。5、導(dǎo)管有無(wú)脫出。6、測(cè)量上臂周長(zhǎng)：手臂外展90度在臂與肘部位之間進(jìn)行。如大于2cm或以上，這是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)應(yīng)特別注意。（五）（五）PICCPICC護(hù)理護(hù)理 1、導(dǎo)管固定用10 x12

12、cm透明膜固定導(dǎo)管，將固定器須用貼膜貼住，用膠布交叉固定尾端。膠布貼在透明膜上。 2、換膜 更換貼膜時(shí)應(yīng)按常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)，需壓住肝素帽部位，往肘部上方撕，避免拉出導(dǎo)管。在操作后第一個(gè)24小時(shí)后更換貼膜，以后每3天或每周更換一次（與使用貼膜特性有關(guān)）出現(xiàn)潮濕，脫落等任何污染或危及導(dǎo)管時(shí)隨時(shí)更換，使用發(fā)汗劑者要求每48小時(shí)更換敷料，病人若帶導(dǎo)管洗滌時(shí)應(yīng)用大規(guī)格貼膜將暴露段導(dǎo)管固定器和肝素帽全都貼住以防止水滲進(jìn)引起感染。 3、封管 建議用20ml肝素鹽水封管，肝素液濃度50100U/ml。24小時(shí)不輸液，早晚各封一次。每次治療后肝素帽須正壓封管，以防遠(yuǎn)端回血。用三通時(shí)也須邊推肝素鹽水邊關(guān)開(kāi)關(guān)，開(kāi)關(guān)一

13、定得關(guān)死，避免回血導(dǎo)致堵塞。 4、導(dǎo)管的拔除建議導(dǎo)管留置時(shí)間812周，可根據(jù)治療所需由醫(yī)生決定留置時(shí)間。導(dǎo)管拔除時(shí)應(yīng)從穿刺點(diǎn)部位輕慢拔出，立即壓迫止血，用敷料固定，每2448小時(shí)換藥直至創(chuàng)口愈合，測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度，觀察有無(wú)損傷或斷裂并做好記錄。（五）（五）PICCPICC護(hù)理護(hù)理 5、護(hù)士維護(hù)注意事項(xiàng)輸液前先注入10mlNS確認(rèn)導(dǎo)管通暢，禁止抽回血，以免發(fā)生導(dǎo)管堵塞。每次輸液后用NS20ml脈沖式?jīng)_管，并正壓封管。輸血、抽血、輸脂肪乳等高粘性藥物后立即用NS20ml脈沖式?jīng)_管后再接其他輸液。沖管必須使用脈沖方式，并做到正壓封管。禁止使用小于10ml的注射器沖管。勿使用暴力沖管。換藥過(guò)程嚴(yán)格遵守?zé)o菌

14、操作，觀察并記錄導(dǎo)管刻度。禁止導(dǎo)管體外部分移入體內(nèi)。觀察用PICC的輸液的流速，若發(fā)現(xiàn)流速明顯降低時(shí)應(yīng)及時(shí)查明原因并妥善處理。PICC為一次性用品，嚴(yán)禁重復(fù)使用。1、穿破血管 原因：因外周靜脈不及中心靜脈粗大，即管壁簿，所以在進(jìn)針時(shí)動(dòng)作勿太快，進(jìn)皮時(shí)力稍大些，進(jìn)皮后再進(jìn)血管；未觸及血管（穿刺時(shí)）。 處理：PICC穿刺針相對(duì)普通輸液針頭較粗，加上在外周穿刺，所以在進(jìn)針時(shí)未碰見(jiàn)血管，可將止血帶稍下移（接近穿刺點(diǎn)）以便膨脹血管或位于穿刺點(diǎn)上方，用手造緊或在穿刺點(diǎn)附近輕輕拍打，也可在穿刺前用毛巾熱敷所選擇的血管使其更充盈。2、導(dǎo)管堵塞原因：穿刺時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，病人年齡偏大，血粘稠度高。處理：在穿刺前可將導(dǎo)管

15、注滿肝素鹽水后再穿刺。3、穿刺針在血管里但未回血原因：因病人自身血管條件限制，腫瘤化療病人血管較硬。處理：在穿刺前穿刺針接注射器穿刺，避免穿破血管。4、送管不暢 原因：導(dǎo)管前端觸及靜脈瓣。處理：可將導(dǎo)管往外退2cm左右再轉(zhuǎn)一圈避開(kāi)靜脈瓣送管，在腋窩處扎止血帶或?qū)Ч芙幼⑸淦?，邊推鹽水邊送管，但必須確定導(dǎo)管在血管內(nèi)。5、液體輸入不暢原因：導(dǎo)管只有一末端孔，如末端孔頂?shù)窖鼙?，回血抽不出且液體滴入不暢。處理：將導(dǎo)管外抽l2cm，如再不行將導(dǎo)管外端轉(zhuǎn)幾圈，避開(kāi)靜脈壁。6、誤傷動(dòng)脈原因：穿刺過(guò)深，誤入動(dòng)脈。處理：退出穿刺針，加壓止血。7、心律失常心律失常原因：導(dǎo)管尖端位置過(guò)深所致，進(jìn)入心房或心室。處理：應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量長(zhǎng)度避免置入過(guò)長(zhǎng)，退出導(dǎo)管少許。8、機(jī)械性靜脈炎 原因：與選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的粗細(xì)不當(dāng)有關(guān)，穿刺側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)。 處理：濕熱敷20min/次，4次/日，抬高患肢，避免劇烈活動(dòng)。若三天未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重應(yīng)拔管。9、血栓性靜脈炎 原因：與選擇導(dǎo)管的