第二十一章 胸部損傷 1

1、胸部損傷胸部損傷（chest trauma or thoracic trauma） 解剖生理概要：骨性胸廓由胸椎、胸骨及連在其上的十二對肋骨構(gòu)成。胸腔內(nèi)由胸膜覆蓋，臟層胸膜與壁層胸膜間有潛在間隙稱為胸膜腔。胸膜腔內(nèi)為負(fù)壓：吸氣為 810cmh2o呼氣為 3 5cmh2o 第13肋骨粗短，且有鎖骨、肩胛骨保護(hù)，不易發(fā)生 骨折。一旦骨折說明致傷暴力巨大，常合并鎖骨、肩胛骨骨折和頸部、腋部血管神經(jīng)損傷。 第810肋前端肋軟骨形成肋弓與胸骨相連。 第1112肋前端游離，彈性較大，均不易骨折，若發(fā)生骨折，應(yīng)警惕腹內(nèi)臟器和膈肌損傷。分類： 胸部損傷一般根據(jù)全層胸壁包括胸膜是否穿破，造成胸膜腔與外界相通，分

2、為閉合性和開放性兩大類。 閉合性損傷：多由暴力擠壓、沖撞或鈍器碰擊所引起。 開放性損傷：因利器刀錐或火器彈片等穿破胸壁所造成。 胸腹聯(lián)合傷：胸和腹連接部同時累及的多發(fā)性損傷的統(tǒng)稱。（閉合性或開放性） 閉合性損傷close injury病因：暴力擠壓：重物或泥土等擠壓胸部造成。重物或泥土等擠壓胸部造成。沖撞：交通事故、撞擊、跌墜、高壓氣浪沖撞胸部所造成的損傷。交通事故、撞擊、跌墜、高壓氣浪沖撞胸部所造成的損傷。鈍器打擊：鐵棒、木棒、磚石擊傷胸部。鐵棒、木棒、磚石擊傷胸部。程度： 輕度：胸壁軟組織挫傷胸壁軟組織挫傷, 單純肋骨骨折單純肋骨骨折 重度：胸內(nèi)器官和心血管損傷胸內(nèi)器官和心血管損傷導(dǎo)致導(dǎo)致

3、 血胸、氣胸、膈疝、血胸、氣胸、膈疝、 支氣管斷裂等。支氣管斷裂等。創(chuàng)傷性窒息創(chuàng)傷性窒息 traumatic asphyxiatraumatic asphyxia 頭、頸、頭、頸、 肩和上胸部肩和上胸部, , 引起上述部引起上述部位毛細(xì)血管破裂，血液滲入組織內(nèi)，導(dǎo)致位毛細(xì)血管破裂，血液滲入組織內(nèi)，導(dǎo)致面頸上胸部皮膚紫斑和十分強(qiáng)烈的胸部擠面頸上胸部皮膚紫斑和十分強(qiáng)烈的胸部擠壓，迫使靜脈血逆流至出血點(diǎn)壓，迫使靜脈血逆流至出血點(diǎn), , 眼結(jié)膜淤眼結(jié)膜淤血血. . 重者引起顱內(nèi)出血導(dǎo)致昏迷。重者引起顱內(nèi)出血導(dǎo)致昏迷。創(chuàng)傷性窒息創(chuàng)傷性窒息創(chuàng)傷性窒息創(chuàng)傷性窒息創(chuàng)傷性窒息 traumatic asphyxi

4、atraumatic asphyxia治療： 皮下瘀斑和出血點(diǎn)可自行恢復(fù)，呼吸困難者吸氧、疑腦水腫者脫水治療、窒息者心肺復(fù)蘇、其他損傷作相應(yīng)處理。 肋骨骨折 肋骨骨折是最常見的胸部損傷。以第47肋多見，可單根或多根肋骨骨折；同一根肋骨可發(fā)生一處或多處骨折。老年人因骨質(zhì)疏松較易發(fā)生。 肋骨骨折的發(fā)病率肋骨骨折的發(fā)病率病因 直接暴力：受力處向內(nèi)彎曲 折斷。 間接暴力： 因擠壓使肋骨 向外彎曲折斷。病理骨折：肋骨病變受輕微外力折斷。 病理生理 骨折斷端刺破胸膜和肺組織 氣胸、血胸、皮下氣腫、血痰、咯血等。 多根多處肋骨骨折l胸壁軟化胸壁軟化: :多根多處肋骨骨折后，局部胸壁多根多處肋骨骨折后，局部胸

5、壁因失去肋骨的支撐作用而軟化，稱為胸壁因失去肋骨的支撐作用而軟化，稱為胸壁軟軟化。化。 l反常呼吸反常呼吸: :吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷, , 呼氣時呼氣時軟化區(qū)胸壁向外凸出，稱為反常呼吸軟化區(qū)胸壁向外凸出，稱為反常呼吸 多根多處肋骨骨折 胸壁軟化(連枷胸) 縱隔擺動換氣 缺氧、co2蓄積呼衰 靜脈回流循環(huán)衰竭病理生理病理生理 pathophysiology: pathophysiology: 縱隔撲動mediastinal swaying廣泛肺挫傷 挫傷區(qū)域的肺間質(zhì)或肺泡水腫導(dǎo)致氧彌散障礙，出現(xiàn)低氧血癥。 壓迫傷側(cè)肺受到塌陷胸壁的壓迫臨床表現(xiàn) 癥狀：局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活

6、動時加劇。可有呼吸局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活動時加劇?？捎泻粑把h(huán)障礙。及循環(huán)障礙。體征：局部胸壁腫脹、壓痛、可有骨擦感；胸廓擠壓痛；局部胸壁腫脹、壓痛、可有骨擦感；胸廓擠壓痛；多根多處肋骨骨折者可有反常呼吸運(yùn)動。皮下氣腫、氣胸、多根多處肋骨骨折者可有反常呼吸運(yùn)動。皮下氣腫、氣胸、血胸等并發(fā)癥表現(xiàn)。血胸等并發(fā)癥表現(xiàn)。胸部x線：顯示骨折線、氣胸、血胸等。顯示骨折線、氣胸、血胸等。診斷要點(diǎn) 1.依據(jù)臨床表現(xiàn)、體征（胸廓擠壓試驗）、影像學(xué)檢查結(jié)果確定是否存在肋骨骨折，以與單純軟組織損傷鑒別。 2.注意仔細(xì)查體，明確是否有皮膚破損，以確定是否開放性肋骨骨折。 3.依據(jù)體格檢查、影像學(xué)資料，明確肋骨骨

7、折的根數(shù)、部位、單處或是多處，是否存在連枷胸。 4.綜合臨床表現(xiàn)、體征、影像學(xué)資料，判定是否合并血胸、氣胸、肺不張，尤其要警惕活動性血胸、張力性氣胸。 治療控制反常呼吸運(yùn)動，防止急性控制反常呼吸運(yùn)動，防止急性呼吸功能衰竭。呼吸功能衰竭。胸壁軟化范圍?。褐雇粗雇?+ + 局部局部加壓包扎。加壓包扎。胸壁軟化范圍大、反常呼吸運(yùn)動或氣道不暢者，需緊急處理：清除呼吸道分泌物，保持呼吸清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；必要時氣管插管或氣道通暢；必要時氣管插管或氣管切開給氧或輔助呼吸。管切開給氧或輔助呼吸。 2、閉合性多根多處肋骨骨折： 控制反常呼吸運(yùn)動，防止急性呼吸功能衰竭?？刂品闯：粑\(yùn)動，防止急性呼

8、吸功能衰竭。胸壁軟化范圍?。褐雇粗雇?+ + 局部加壓包扎。局部加壓包扎。胸壁軟化范圍大、反常呼吸運(yùn)動或氣道不暢者，需緊急處理： 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；必要時氣管插管清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；必要時氣管插管或氣管切開給氧或輔助呼吸。或氣管切開給氧或輔助呼吸。 胸壁反常呼吸運(yùn)動的局部處理： 包扎固定法：現(xiàn)場或較小范圍者?，F(xiàn)場或較小范圍者。牽引固定法： 大塊胸壁軟化或大塊胸壁軟化或包扎固定無效者。包扎固定無效者。 內(nèi)固定法：錯位較大、病情嚴(yán)重者。錯位較大、病情嚴(yán)重者。 男，24歲。因墻倒砸傷右胸部，傷后疼痛，右胸可見反常呼吸，x線片示右45肋骨均為多處骨折，無血?dú)庑?，急救治療?/p>

9、 a.吸氧治療 b.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 c.加壓包扎固定 d.膠布固定 e.肋骨內(nèi)固定 氣 胸胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。分類1.依據(jù)發(fā)病原因 1）原發(fā)性自發(fā)性氣胸：常發(fā)生在無肺內(nèi)疾病的患者；多見于瘦高體型的青壯年，男性稍多 2）繼發(fā)性自發(fā)性氣胸：由于病變引起細(xì)支氣管不完全阻塞，形成肺大皰，肺大皰破裂發(fā)生氣胸，如肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾?。╟opd）、肺癌、肺膿腫、肺塵埃沉著癥及淋巴管平滑肌瘤病等。 （2）外傷性氣胸 （3）醫(yī)源性氣胸 （4）其他：月經(jīng)期氣胸；妊娠期氣胸；航空、潛水作業(yè)；抬舉重物2.依據(jù)胸腔內(nèi)壓力：閉合性氣胸；交通、開放性氣胸；張力性氣胸、閉合性氣胸張力性氣胸（氣體只進(jìn)不出胸膜腔高壓壓迫） 氣

10、管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸膜腔并積累增多閉合性氣胸（close pnrumothorax）病因病理： 肋骨骨折斷端刺破肺表面，空氣漏入胸膜腔肋骨骨折斷端刺破肺表面，空氣漏入胸膜腔 傷側(cè)負(fù)傷側(cè)負(fù)壓壓 肺萎陷肺萎陷臨床表現(xiàn)：小量氣胸：肺萎陷30%者可無癥狀；大量氣胸：胸悶、胸痛、氣促，氣管健側(cè)移位、叩診鼓音、呼吸音減弱或消失。x線：肺萎陷及胸膜腔積氣、可有少量積液。治療：小量氣胸： 不需治療，可于不需治療，可于12周自行吸收；周自行吸收；大量氣胸： 胸膜腔穿刺抽氣或閉式引流，抗生素預(yù)防感染。胸膜腔穿刺抽氣或閉式引流，抗生素預(yù)防感染。臨床表現(xiàn)：癥狀：氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克

11、；體征：呼吸時可聽見空氣進(jìn)出傷口的吹風(fēng)聲、傷側(cè)叩診鼓音、呼吸音減弱或消失、氣管縱隔向健側(cè)移位。x線：傷側(cè)肺明顯萎陷、氣胸、氣管和心臟等縱隔移位。 胸膜腔閉式引流術(shù)： 適應(yīng)癥： （1）不穩(wěn)定型氣胸，呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重； （2）交通性開放性氣胸或張力性氣胸； （3）反復(fù)發(fā)生氣胸、胸腔穿刺術(shù)治療后氣胸?zé)o改善者； （4）需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血?dú)庑鼗颊撸?（5）拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)患者方法： 定位：氣高水低 （1）排氣：鎖骨中線第二肋間傷側(cè)。 （2）排液：腋中線與腋后線間68肋間。插管方法：水封瓶： 觀察與拔管： 水柱停止波動、無液體或氣體排出，x線檢查肺復(fù)張良好時可拔管

12、。 于吸氣后屏氣、拔管、凡紗覆蓋并用敷料固定。 開放性氣胸多為銳器或火器彈片傷及胸壁，使胸膜腔與外界相通，空氣隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔臨床表現(xiàn)傷后迅速出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、不安、脈搏細(xì)弱頻數(shù)、發(fā)紺和休克。檢查時可見胸壁有明顯創(chuàng)口通入胸腔，并可聽到空氣隨呼吸進(jìn)出的“嘶-嘶”聲音。傷側(cè)叩診鼓音，呼吸音消失，有時可聽到縱隔擺動聲。特殊體征： 左側(cè)少量氣胸或縱隔氣腫時，有時可在左心緣處聽到與心跳一致的氣泡破裂音，稱hamman征。 液氣胸時，胸內(nèi)有振水聲 開放性氣胸胸壁傷口可聞及氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出聲音緊急處理開放性氣胸易于診斷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，必須立刻急救。根據(jù)患者當(dāng)時所處現(xiàn)場的條件，自救或互救，盡快封閉胸壁創(chuàng)口，變

13、開放性氣胸為閉合性氣胸?？捎么笮图本劝鄬忧鍧嵅級K或厚紗布墊。如有大塊凡林紗布或無菌塑料布則更為合用。要求封閉敷料夠厚以避免漏氣，待全身情況改善后，盡早在氣管插管麻醉下進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)并安放胸腔閉式引流。如果有肺、支氣管、心臟和血管等胸內(nèi)臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)盡早剖胸探查處理治療張力性氣胸張力性氣胸 tension pneumothorax張力性氣胸（high pressure pneumothorax / tensiong pneumothorax） 病因病理： 胸壁、肺或支氣管裂口大而深且形成活瓣，吸氣時空氣胸壁、肺或支氣管裂口大而深且形成活瓣，吸氣時空氣進(jìn)入胸膜腔，呼氣時活瓣關(guān)閉、腔內(nèi)空氣不能經(jīng)

14、氣道或傷進(jìn)入胸膜腔，呼氣時活瓣關(guān)閉、腔內(nèi)空氣不能經(jīng)氣道或傷口排出口排出 腔內(nèi)積氣腔內(nèi)積氣 壓力壓力 傷側(cè)肺萎陷、壓迫傷側(cè)肺萎陷、壓迫縱隔和健側(cè)肺縱隔和健側(cè)肺 呼吸循環(huán)功能嚴(yán)重障礙及皮下氣腫。呼吸循環(huán)功能嚴(yán)重障礙及皮下氣腫。 1.壓迫傷側(cè)肺使之逐漸萎陷 2.將縱隔推向健側(cè)呼吸和循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙張力性氣胸造成呼吸、循環(huán)障礙的機(jī)制是 a.胸壁軟化，反常呼吸 b.肺組織挫傷，通氣受阻 c.肺泡間質(zhì)水腫，換氣受阻 d.患側(cè)肺萎陷，縱隔向健側(cè)移位 e.嚴(yán)重皮下氣腫，肺內(nèi)氣體流失臨床表現(xiàn)：癥狀：極度呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、窒息感；體征： 視傷側(cè)胸部飽滿、肋間隙增寬、皮下氣腫、呼吸幅度；

15、觸氣管向健側(cè)移位、語顫減低、皮下捻發(fā)感； 叩傷側(cè)高度鼓音； 聽呼吸音消失。起病及主要癥狀 誘因：部分患者可能有持重物、屏氣、劇烈體力活動等誘因，但多數(shù)患者在正常活動或安靜休息時發(fā)生 起?。捍蠖鄶?shù)起病急驟 胸痛：患者突感一側(cè)胸痛，針刺樣或刀割樣 呼吸困難：繼之胸悶和呼吸困難，可伴有刺激性咳嗽，系氣體刺激胸膜所致。少數(shù)患者可發(fā)生雙側(cè)氣胸，以呼吸困難為突出表現(xiàn)。積氣量大或原來已有較嚴(yán)重的慢性肺部疾病者，呼吸困難明顯，患者不能平臥。如果側(cè)臥，則被迫患側(cè)在上，以減輕呼吸困難。x線：胸膜腔大量積氣，肺完全萎陷，氣管、心影向健側(cè)移位，可有皮下氣腫。 胸穿： 有高壓氣體向外沖出；抽氣后癥狀可好轉(zhuǎn)，但不久又見加

16、重。 急救處理： 立即排氣、降低胸膜腔內(nèi)壓力。方法： 急救用粗針頭在傷側(cè)鎖中線第二肋間穿刺排氣減壓。 轉(zhuǎn)運(yùn)針頭處縛扎活瓣橡膠指套排氣、或連膠管接水封瓶。正規(guī)處理：在積氣最高部位放置胸膜腔引流管連接水封瓶持續(xù)排氣，有時尚需用負(fù)壓吸引裝置排氣，促進(jìn)肺復(fù)張。使用抗生素預(yù)防感染。拔管：閉式引流后，小裂口一般37天閉合。漏氣停止后24小時經(jīng)x線證實肺已復(fù)張者，可拔除引流管。長期漏氣或漏氣嚴(yán)重而呼吸困難者應(yīng)及時行剖胸探查術(shù)，修補(bǔ)裂口。 損傷性血胸（ traumatic hemothorax） 病因病理：胸膜腔積血來源：肺組織破裂，肋間動脈破裂，心臟、大血管破裂。 血血 胸胸 呼吸功能障礙 呼吸衰竭 積血壓

17、迫肺萎陷 + 縱隔向健側(cè)移位血胸 大量出血 失血性休克 循環(huán)功能衰竭 血液凝固 凝固性血胸 機(jī)化性血胸 細(xì)菌繁殖 膿胸臨床表現(xiàn)：小量血胸（500ml以下）：無明顯癥狀，x線示肋膈角變鈍或消失；中量血胸（0.51l）和大量血胸（1l以上）：失血征：脈快、氣促、血壓等休克征；積液征：肋間隙飽滿、氣管健移、傷側(cè)叩診濁音、心界健移、呼吸音減弱或消失；x線：傷側(cè)胸膜腔積液陰影、縱隔健側(cè)移位；并氣胸者可見液平面。胸穿：抽出血液可確診。 血胸的分類血胸的分類少量血胸少量血胸中量血胸中量血胸大量血胸大量血胸血胸的出血來源血胸的出血來源進(jìn)行性血胸：脈搏逐漸加快、血壓持續(xù)下降；經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不升或升高后又迅速

18、下降。胸穿抽出的血液迅速凝固或抽出大量積血后，胸腔內(nèi)積血又迅速增加。閉式引流血量 200ml /h 連續(xù)3小時。重復(fù)測定hb、rbc和rbc比容持續(xù)降低。血胸并感染：寒戰(zhàn)、高熱、疲乏、出汗、wbc計數(shù)；胸穿液涂片rbc：wbc達(dá)100：1（正常500：1）、細(xì)菌培養(yǎng)（+）。 治療： 1 1、非進(jìn)行性血胸：小量可自行吸收；積血較多者應(yīng)早期胸穿抽除積血并注入抗生素，早期行胸膜腔閉式引流可觀察有無活動性出血。2、進(jìn)行性血胸：首先輸血抗休克，及時剖胸探查。3、凝固性血胸：出血停止后數(shù)日內(nèi)剖胸，清除積血和血塊，防止感染和機(jī)化； 機(jī)化性血胸：傷情穩(wěn)定后早期剖胸清除血塊和剝除纖維組織，使肺復(fù)張； 4、血胸并

19、感染：按膿胸處理。 肺挫傷肺挫傷（ pulmonary contusion ） 多見于鈍性傷患者，常伴有骨性胸廓嚴(yán)重?fù)p多見于鈍性傷患者，常伴有骨性胸廓嚴(yán)重?fù)p傷，如連枷胸：傷，如連枷胸：也可由爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪沖擊胸也可由爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪沖擊胸壁、撞擊肺組織所致，稱為肺爆震傷壁、撞擊肺組織所致，稱為肺爆震傷肺挫傷可致肺細(xì)胞和血管損傷，出血進(jìn)入肺肺挫傷可致肺細(xì)胞和血管損傷，出血進(jìn)入肺實質(zhì)，更重要的是挫傷后炎癥反應(yīng)使炎性細(xì)胞實質(zhì)，更重要的是挫傷后炎癥反應(yīng)使炎性細(xì)胞沉積和炎性介質(zhì)釋放沉積和炎性介質(zhì)釋放臨床表現(xiàn)：呼吸困難、咳血、血性泡沫臨床表現(xiàn)：呼吸困難、咳血、血性泡沫 痰及肺部啰音。

20、痰及肺部啰音。胸部胸部x線：創(chuàng)傷初期線：創(chuàng)傷初期x線表現(xiàn)不明顯，而線表現(xiàn)不明顯，而傷后傷后2448小時變得明顯：胸部損傷部位小時變得明顯：胸部損傷部位深面肺的斑片狀滲出區(qū)，嚴(yán)重時可廣泛散深面肺的斑片狀滲出區(qū)，嚴(yán)重時可廣泛散在分布。在分布。 治療：肺挫傷本身無特殊治療，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。治療：肺挫傷本身無特殊治療，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。 肺挫傷最主要的危險是發(fā)展為急性肺損傷（肺挫傷最主要的危險是發(fā)展為急性肺損傷（ acute lung injury ali），甚至急性呼吸窘迫綜合征（），甚至急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distresss syndrome ards ）。）。ards死亡死亡率高達(dá)率高達(dá)4050。近年來提倡采用保護(hù)性機(jī)械通氣。近年來提倡采用保護(hù)性機(jī)械通氣的策略（的策略（protective mechanic ventilation strategy）來）來治療治療ards，可使死亡率下降至，可使死亡率下降至25。具體要求為：具體要求為： 低潮氣量，減少通氣氣體流率，允許性高低潮氣量，減少通氣氣體流率，允許性高碳酸血癥（碳酸血癥（ permissive hypercarpnia ）等，避）等，避免正常肺泡的進(jìn)一步氣壓損傷免正常肺泡的進(jìn)一步氣壓損傷。 肺爆震傷病因病理： 爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪沖擊胸部時可使