【臨床醫(yī)學(xué)】肱骨干骨折

1、肱骨干骨折(humeral shaft fracture )一、解剖概要：1、肱骨干骨折的解剖學(xué)位置：肱骨干骨折是發(fā)生在肱骨外科頸 下方l2cm到肱骨諌上2cm范圍內(nèi)的骨折。2、肱骨的解剖學(xué)要點(diǎn)與臨床意義：(1) 骨骼解剖學(xué)特點(diǎn)與滋養(yǎng)血管及其臨床意義：上段骨骼毛糙，下1/3光滑。毛糙部位是肌肉附著點(diǎn)，骨骼的血 運(yùn)豐富，骨骼容易愈合；下1/3光滑部位血運(yùn)差，僅有骨膜和滋養(yǎng)動(dòng) 脈供應(yīng)，骨折后滋養(yǎng)動(dòng)脈中斷，再加上手術(shù)復(fù)位時(shí)進(jìn)行骨膜剝離，容 易導(dǎo)致骨折不愈合。肱骨十的屮下1/3部位是肱骨外形從圓柱形轉(zhuǎn)變?yōu)楸馄降奈恢茫?骨骼強(qiáng)度減弱，故也是該部位最容易骨折的解剖學(xué)基礎(chǔ)。(2) 肌肉解剖學(xué)特點(diǎn)與臨床意義：

2、肱骨中上段的外側(cè)有三角肌附著-三角肌功能主要是肩關(guān)節(jié) 外展。肱骨上段內(nèi)側(cè)有胸大肌、大圓肌、背闊肌附著-一該肌群對(duì)肱骨 的主要功能是使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收；肱骨屮段的內(nèi)側(cè)有喙肱肌附著-該肌的功能是導(dǎo)致上臂的內(nèi) 收；從肩胛骨起到梯骨粗隆止的肱二頭肌功能是使肘關(guān)節(jié)屈曲; 從肱骨上屮段后側(cè)、內(nèi)側(cè)和外側(cè)起到尺骨鷹嘴止的肱三頭肌功能是使 肘關(guān)節(jié)伸直。以上是正常情況下各重要肌肉的功能，但如果骨折，上述肌肉常 常影響著骨折后的移位方向。骨折段的移位因素：骨折段的移位取決于暴力作用的大小、性質(zhì) 和方向，骨折的部位和肌肉牽拉、骨折遠(yuǎn)段的肢體重量、不適當(dāng)?shù)陌?運(yùn)和治療等因素。具體到肱骨骨折的移位，不同部位骨折有不同的移位特點(diǎn)

3、。當(dāng)骨折線位于三角肌止點(diǎn)以上時(shí)，近折段受胸大肌、背擴(kuò)肌和大 圓肌的牽拉而向內(nèi)向前移位，遠(yuǎn)折段因三角肌、喙肱肌、肱二頭肌、 肱三頭肌的牽拉而向外向近端移位。當(dāng)骨折線位于三角肌止點(diǎn)以下時(shí)，近折段由于三角肌的牽拉而向 外向前移位，遠(yuǎn)折段因?yàn)殡哦^肌、肱三頭肌的牽拉而向近端移位；肱骨干下1/3的骨折，移位方向與暴力作用的方向、前臂和肘關(guān) 節(jié)所處的位置有關(guān)，大部分有成角、縮短和旋轉(zhuǎn)畸形。在體弱病人，無論骨折發(fā)生在哪一段，由于肢體的重力作用或者 不恰當(dāng)?shù)耐夤潭ㄖ亓浚伎梢砸鸸钦鄱说姆蛛x移位或者旋轉(zhuǎn)移位。（3）梯神經(jīng)溝解剖學(xué)特點(diǎn)：肱骨后側(cè)有一個(gè)特殊的淺凹槽-梯神經(jīng)溝。在這個(gè)橈神經(jīng)溝 內(nèi)，橈神經(jīng)緊貼骨骼走行

4、，出橈神經(jīng)溝后橈神經(jīng)進(jìn)入外側(cè)肌間隔。一 旦肱骨中下段骨折，極容易發(fā)生梯神經(jīng)損傷，這是我們必須引起高度 重視的解剖學(xué)特點(diǎn)。該神經(jīng)損傷，可能是骨折直接損傷，也可能是外 側(cè)肌間隔卡壓所導(dǎo)致。二、病因：直接暴力和間接暴力是肱骨骨折的原因，不同的病因有不 同的臨床特點(diǎn)。1、直接暴力：常由外側(cè)打擊肱骨中段，導(dǎo)致橫行或者粉碎性骨折；2、間接暴力：常由手部或者肘部著地，力量向上傳導(dǎo)，加上身體傾 倒所產(chǎn)生的剪式應(yīng)力，導(dǎo)致中下1/3骨折，有時(shí)候因?yàn)橥稊S運(yùn)動(dòng)或者 掰手腕，導(dǎo)致中下1/3骨折，常為斜行或者螺旋型骨折。三、臨床表現(xiàn)和診斷 clinical express and diagnosis1、受傷后，上臂出現(xiàn)疼

5、痛、腫脹、畸形和皮下淤斑，上肢活動(dòng)障礙。2、檢查可見反?；顒?dòng)，骨擦音或者骨擦感。3、若合并橈神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)垂腕、各手指掌指關(guān)節(jié)不能背伸，拇 指不能外展，手背橈側(cè)三個(gè)半指皮膚感覺減退或者消失。4、x線片叮確定骨折的類型和移位方向。四、治療 treatment絕大多數(shù)肱骨干骨折可以采用非手術(shù)方法治療。1、手法復(fù)位外固定 局部麻醉或者臂從麻醉。屈肘90度，助手 握住前臂，沿肱骨縱軸方向牽引，矯正重疊、成角畸形。手術(shù)者雙手 握住骨折端，按骨折移位的相反方向進(jìn)行手法復(fù)位。x線照片確認(rèn)骨 折的對(duì)位對(duì)線情況。復(fù)位成功后，減少牽引力，維持復(fù)位，可選用適 合長度的小夾板從上臂前內(nèi)外后捆扎固定，在屈肘90度位用

6、三角巾 懸吊。復(fù)位后比較穩(wěn)定的骨折，可以使用u型石膏固定。若為屮下份長斜形或者螺旋型骨折，手法復(fù)位后不穩(wěn)定，可采用 上肢懸垂石膏固定，但有可能因?yàn)橹亓窟^大，導(dǎo)致了骨折端的分離移 位。宜選用輕質(zhì)石膏固定，并在固定過程中骨折對(duì)位對(duì)線情況。2、切開復(fù)位內(nèi)固定如果骨折復(fù)位困難或者失敗，或者合并橈神經(jīng)損傷，建議行切開 復(fù)位內(nèi)固定。臂從麻醉下進(jìn)行。從肱二頭肌和肱三頭肌間隙中切口進(jìn) 入，沿肌間隙暴露骨折端，注意不要損傷橈神經(jīng)，在直視下盡可能達(dá) 到解剖復(fù)位?？梢杂眉訅轰摪鍍?nèi)固定治療。治療新進(jìn)展：對(duì)于手術(shù)切開復(fù)位，除了傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定外，還 可以選擇采用帶鎖髓內(nèi)釘或者外固定架或者肱骨抓（一種記憶合金） 固定。肱骨干下1/3骨折對(duì)骨的血循環(huán)破壞較重，若再加上手術(shù)操作， 易導(dǎo)致骨折不愈合，故對(duì)于下1/3骨折手術(shù)時(shí)盡量減少骨膜的剝離。對(duì)于有梯神經(jīng)損傷的病人，手術(shù)中應(yīng)探查橈神經(jīng)，若完全斷裂， 可一期修復(fù)橈神經(jīng)。若為神經(jīng)挫傷，連續(xù)性存在，則可以切開神經(jīng)外 膜，減輕神經(jīng)繼發(fā)性病理改變。五、功能鍛煉指導(dǎo)無論手法復(fù)位外固定還是切開復(fù)位內(nèi)固定，手術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行功能 鍛煉。復(fù)位后抬高患肢，主動(dòng)練習(xí)手指伸屈活動(dòng)。2到