建設項目安全設施設計審查評審表(共6頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 建設項目安全設施設計審查申請表 建 設 單 位項 目 名 稱項目負責人聯(lián)系電話申請日期撫州 市 安 全 生 產(chǎn) 監(jiān) 督 管 理 局 制 說 明 一、本表為生產(chǎn)經(jīng)營單位新、改、擴建項目安全設施“三同時”設計審查申報的必備材料，需在項目設計后按要求由建設單位和設計單位配合填寫；表格中填寫不下或仍需加說明的內(nèi)容，可以另加附頁補充說明。封面頁建設單位需加蓋公章。二、本表通過建設單位所在的縣級安監(jiān)部門，向市安監(jiān)部門申請。三、建設項目安全設施設計審查申請表一式三份，用鋼筆或毛筆填寫，附第四點要求提供的相關資料一份，報安監(jiān)部門審查。四、申請時，除提供本申請表外，還須提供設計單位的

2、資質(zhì)和法定代表人證件復印件；按照建設項目設計安全專篇編寫目錄表要求所做的設計圖紙、安全專篇說明書、消防設計審核意見書等。建設單位單位名稱單位性質(zhì)單位地址郵政編碼企業(yè)法定代表人電 話傳 真項目負責人電 話傳 真項目名稱項目地址建設投資（萬元）項目占地面積項目建筑面積建設項目情況立項審批或核準或備案機關及文號預計項目試運行時間（年-月）項目概況（生產(chǎn)規(guī)模，及對工藝流程、主要設備、主要原材料、公用工程及輔助設施的安全因素、影響程度等情況的簡要說明）： 建設項目設計情況設計單位名稱通訊地址聯(lián)系方式資質(zhì)證書號法定代表人電 話聯(lián)系人電 話完成設計時間 年 月 日該項目設計安全專篇簡介： 法人簽名： 年 月

3、 日 （章）建設項目設計安全專篇編寫目錄 序號項目內(nèi)容1編寫依據(jù)1、國家、省人民政府和行業(yè)管理部門的有關法律、法規(guī)；2、勞動安全衛(wèi)生標準、規(guī)范、規(guī)程等；3、可研報告、安評報告及專家評審意見、相關批文等其他依據(jù)。2項目概述1、建設單位基本情況，本項目工程設計所承擔的任務及范圍；2、工程性質(zhì)、地理位置、氣象條件及特殊要求；3、改建、擴建和技術改造前的職業(yè)安全衛(wèi)生概況；4、主要工藝、半成品、成品、設備及主要職業(yè)危險、危害概述。3建筑及場地布置1、根據(jù)自然條件中的地質(zhì)、氣象、雷電、暴雨、洪水、地震等預測的主要職業(yè)危險、危害因素及防范措施；2、項目周圍的環(huán)境條件及其對勞動安全衛(wèi)生的影響和防范措施；3、鍋

4、爐房、氧氣站、乙炔站、空壓站、危險物品倉庫（包括堆場、罐區(qū)），變配電站等的布局及其對勞動安全衛(wèi)生的影響和防范措施；4、項目內(nèi)人行、運輸通道，線路、管道、綠化的勞動安全衛(wèi)生和防范措施；5、建（構）筑物的安全距離、采光、通風、日曬等，危險、有害氣體與主要風向的關系；6、浴室、更衣室、休息室、女工衛(wèi)生室等輔助用室的設置情況。4 生產(chǎn)過程中危害的分析及對策措施1、使用原料、材料和產(chǎn)生的中間體、副產(chǎn)品、產(chǎn)品等的種類、名稱和數(shù)量；2、高溫、高壓、高速、易燃、易爆、輻射（電離、電磁）、振動、噪聲、塵、毒等有害的部位、程度報警設防及檢測、檢驗；3、危險因素較大的設備或裝置的種類、型號、數(shù)量及設防；4、可能受到職業(yè)危險、危害的人數(shù)及受害程度；5、工藝和裝置中選用的防火防爆等安全設施和必要監(jiān)控、檢測、檢驗設施；6、根據(jù)爆炸、火災危險的類別、等級、范圍選擇電氣設備、安全距離、防雷、防靜電及防止誤操作等設施；7、自動控制系統(tǒng)和緊急停機、事故處理等設施；8、高處、臨邊等危險區(qū)、點設防；9、個體防護設備（器材）、安全防護設施、安全檢測及檢驗設備、設施；5專用投資概算1、生產(chǎn)儲存環(huán)節(jié)安全衛(wèi)生專項防范設施費用；2、檢測裝備和設施費用；3、安全教育裝備和設施費用；4、事故應急措施費用；6附件1、有關批件；2、建設工程總平面圖；3、建設項目與周邊環(huán)境關系位置圖；4、建設項目工藝流程及物料平衡圖；5