糖尿病患者術(shù)后并發(fā)癥幾率高

1、1.3 糖尿病患者術(shù)后并發(fā)癥幾率高韓琪等報(bào)道術(shù)后并發(fā)癥與術(shù)后血糖升高有密切關(guān)系。在其觀察的19例20眼中，出現(xiàn)前房滲出、積血和糖尿病視網(wǎng)膜病變加重等并發(fā)癥組術(shù)后第1，3d血糖顯著高于無并發(fā)癥組11 。此階段正是術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)期，故控制術(shù)后血糖對(duì)于避免或減輕術(shù)后并發(fā)癥意義重大。肖鴻香等12 通過對(duì)糖尿病患者各因素與白內(nèi)障手術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)分析顯示并發(fā)癥的發(fā)生率與血糖、年齡、病程呈正相關(guān)，當(dāng)空腹血糖 11mmol/L 時(shí)白內(nèi)障患者手術(shù)并發(fā)癥顯著增多，是血糖<11mmol/L糖尿病患者的 4 倍。影響糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后視力重要原因是眼底改變，如黃斑病變、水腫、出血、滲出以及新生血管等。而手術(shù)本

2、身與血糖波動(dòng)進(jìn)一步促進(jìn)了此類疾病的發(fā)展。有報(bào)道糖尿病患者白內(nèi)障ECCE 術(shù)后黃斑水腫及后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率較非糖尿病患者明顯增多13、14，且圍手術(shù)期血糖控制不佳會(huì)使白內(nèi)障術(shù)后糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)一步加劇15 。因此，了解圍手術(shù)期血糖波動(dòng)規(guī)律、影響因素及控制手段， 減少血糖波動(dòng)， 對(duì)于保證糖尿病患者術(shù)后遠(yuǎn)期視力有著重要的意義。2 白內(nèi)障合并糖尿病患者術(shù)前血糖控制指標(biāo)的研究有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者白內(nèi)障摘除植入后房型IOL ，多數(shù)可以獲得較為滿意的效果，特別是術(shù)前沒有或僅有輕微視網(wǎng)膜病變患者，對(duì)手術(shù)的耐受及視力的恢復(fù)情況與非糖尿病患者相似16,17, 且有利于眼底改變的觀察和治療。手術(shù)的關(guān)鍵是術(shù)前將

3、血糖有效的控制， 糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)前理想的血糖控制為3.90 6.11mmol/L, 較好控制為 6.12 7.22mmol/L, 一般控制為 7.23 8.33mmol/L ，8.34mmol/L 以上為控制不佳 6；空腹血糖高于8.34mmol/L ，但餐后 2h 血糖正常，亦可考慮手術(shù) 7。 部分患者因病程長(zhǎng)、治療不正規(guī)，血糖不能降至正常，1空腹血糖在 6.0 8.9mmol/L 者手術(shù)是安全的，無需特殊處理18 。如血糖波動(dòng)難以控制，亦可通過檢查患者糖化血紅蛋白（HbA1c ），了解近 13mo 來血糖總體控制狀況， 并決定是否可以手術(shù)。 洪俊等 19 報(bào)道 HbA1c9% 可作為是

4、否手術(shù)的指標(biāo)，具體數(shù)值有待大量臨床病例證實(shí)。但是血糖不宜在短期內(nèi)迅速降低，否則易導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血和網(wǎng)膜病變加劇，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)低血糖昏迷11 。 總之，糖尿病患者白內(nèi)障手術(shù)前的血糖控制十分重要，尤其盡量避免過度的血糖波動(dòng)。3 白內(nèi)障手術(shù)對(duì)糖尿病患者血糖影響的研究周希瑗等 20 對(duì) 37 例糖尿病合并白內(nèi)障患者術(shù)前術(shù)后的血糖監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)術(shù)前空腹血糖平均為 5.85 ±1.73mmol/L, 術(shù)后 1d 的平均血糖為 7.25 ±1.83mmol/L, 二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 韓琪等 16 對(duì)白內(nèi)障手術(shù)的 19 例 29 眼 2 型糖尿病患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后 1 2h ，1，3，5d

5、 血糖檢測(cè)，手術(shù)多采用ECCE 聯(lián)合后房型 IOL 植入，結(jié)果顯示術(shù)前平均血糖為6.91 ±2.6mmol/L, 術(shù)后 12h 為 7.94 ±2.6mmol/L,與術(shù)前比較有顯著性差異，術(shù)后1，3，5d 血糖與術(shù)前比較無顯著性差異。術(shù)后血糖升高與手術(shù)時(shí)間、糖尿病病程、術(shù)前血糖呈正相關(guān)，與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。林靜君等 17 對(duì) 186 例白內(nèi)障患者（采用ECCE 、超聲乳化等不同術(shù)式）手術(shù)前后空腹血糖進(jìn)行測(cè)定與比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)前血糖正常組術(shù)后血糖升高者為63% ，平均升高 1.88mmol/L ；術(shù)前糖耐量異常組術(shù)后血糖升高者為56% ，平均升高1.56mmol/L ；糖尿病組術(shù)后

6、血糖升高者為73% ，平均升高 4.16mmol/L 。得出結(jié)論白內(nèi)障患者 64% 術(shù)后血糖應(yīng)激性升高，均值為2.22mmol/L ，糖尿病患者與正常群體對(duì)手術(shù)的應(yīng)激性反應(yīng)存在顯著性差異。范珊珊等 21 對(duì)行 ECCE 聯(lián)合 IOL植入的 163 例糖尿病患者與295 例非糖尿病患者進(jìn)行手術(shù)前后的血糖監(jiān)測(cè)，發(fā)2現(xiàn)糖尿病組術(shù)后血糖變化較非糖尿病組明顯，且術(shù)后視力較差， 術(shù)后并發(fā)癥較明顯。以上報(bào)道多為 ECCE 聯(lián)合 IOL 植入術(shù)后血糖的波動(dòng)情況的研究，可以認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷是造成術(shù)后血糖波動(dòng)的主要因素之一。隨著現(xiàn)代白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)與IOL 工藝的飛速發(fā)展，白內(nèi)障超聲乳化(phaco) 聯(lián)合折疊型

7、IOL 植入術(shù)把手術(shù)創(chuàng)口縮減到了最小范圍，組織損傷輕，切口愈合快，術(shù)后散光小，視力恢復(fù)快，且手術(shù)并發(fā)癥大幅度降低， 對(duì)患者全身狀況特別是血糖的影響也將進(jìn)一步減小。很多報(bào)道已證實(shí)，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)相較其它白內(nèi)障手術(shù)方式（如ECCE 等），對(duì)于合并糖尿病患者，更為安全有效，但是作為一項(xiàng)有創(chuàng)手術(shù)，其仍然會(huì)對(duì)患者的血糖產(chǎn)生影響。但目前phaco 聯(lián)合 IOL 植入術(shù)圍手術(shù)期的血糖波動(dòng)情況，尚無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。4 白內(nèi)障術(shù)后血糖波動(dòng)原因的探討4.1 應(yīng)激作用應(yīng)激是圍手術(shù)期中引起血糖波動(dòng)的最主要因素。患者在圍手術(shù)期的手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、疼痛、發(fā)熱以及緊張焦慮的情緒都會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，從而分泌大量的胰島

8、素拮抗激素 （腎上腺素、兒茶酚胺、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素等）和各種炎癥細(xì)胞因子（，）使血糖升高。同時(shí)，在胰島素拮抗激素占主導(dǎo)地位的應(yīng)激狀態(tài)下，糖異生、糖原分解、 蛋白質(zhì)分解及酮體生成等一系列反應(yīng)明顯加強(qiáng)， 使血糖更難控制 25 。一般手術(shù)可使血糖上升20% 左右，3大手術(shù)可使血糖上升60% 80% 。雖然與外科手術(shù)相比， 白內(nèi)障手術(shù)時(shí)間短、損傷小，但短暫的代謝變化也可產(chǎn)生輕度高血糖1。4.2 手術(shù)時(shí)間術(shù)后血糖升高與手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)，隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)， 損傷程度加大， 神經(jīng)緊張素分泌增加，使術(shù)后血糖明顯升高26 。4.3 糖尿病病情術(shù)前血糖 8mmol/L 組術(shù)后血糖顯著高于 8mmol/L 組，

9、糖尿病病程與術(shù)后血糖呈正相關(guān) 12 。說明術(shù)前血糖控制良好且穩(wěn)定者對(duì)術(shù)后血糖變化影響小。4.4 術(shù)后激素的應(yīng)用白內(nèi)障手術(shù)在前房的操作， 可造成對(duì)葡萄膜組織的機(jī)械性損傷，引起前列腺素、白細(xì)胞三烯、緩激肽等炎性介質(zhì)的合成釋放、積聚27 。同時(shí)術(shù)中眼內(nèi)壓的突然降低會(huì)引起葡萄膜和視網(wǎng)膜毛細(xì)血管充血、水腫、擴(kuò)張、滲出或出血，而糖尿病患者除易發(fā)生上述癥狀外，還因色素上皮細(xì)胞的腫脹、松懈，易引起色素脫落現(xiàn)象，眼前節(jié)炎癥反應(yīng)較非糖尿病者重28 。目前臨床常規(guī)應(yīng)用皮質(zhì)激素減少術(shù)后反應(yīng)，減輕白內(nèi)障手術(shù)對(duì)血房水屏障與血視網(wǎng)膜屏障功能的影響 29 ，皮質(zhì)固醇類藥物對(duì)術(shù)后眼前節(jié)并發(fā)癥尤其反應(yīng)性炎癥十分有效，但此藥有促進(jìn)

10、糖異生和抗胰島素的作用， 會(huì)使血糖應(yīng)激性升高， 故糖尿病患者一般禁忌全身應(yīng)用，盡可能短期局部用。但 Fukushima 等30 發(fā)現(xiàn)術(shù)后結(jié)膜下注射地塞米松亦會(huì)引起手術(shù)當(dāng)天血糖短暫但明顯的升高。因此對(duì)于糖尿病患者， 如何在激素應(yīng)用以減少術(shù)后反應(yīng)與激素引起血糖波動(dòng)間尋找平衡點(diǎn)，以最小代價(jià)尋求最好療效， 是困擾廣大臨床醫(yī)生的實(shí)際問題。45 控制圍手術(shù)期血糖，減少血糖波動(dòng)方法的研究白內(nèi)障手術(shù)作為一種應(yīng)激，影響機(jī)體正常生理調(diào)節(jié)機(jī)制，加上術(shù)后激素的應(yīng)用會(huì)使術(shù)后血糖升高， 故不僅術(shù)前，術(shù)后更應(yīng)定期檢查血糖， 調(diào)整降糖藥的應(yīng)用，減少糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)展因素， 針對(duì)可能的影響因素，一一尋找有效的方法，是提高糖

11、尿病患者白內(nèi)障復(fù)明效果的有效途徑。術(shù)前心理指導(dǎo)消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼，強(qiáng)調(diào)良好的配合對(duì)手術(shù)成功非常重要，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任。嚴(yán)格執(zhí)行飲食治療，不隨意調(diào)整降糖藥物，進(jìn)餐定時(shí)定量。術(shù)前充分休息，必要時(shí)應(yīng)用安眠鎮(zhèn)靜藥物，利于患者術(shù)時(shí)保持良好的心理狀態(tài)和充沛體力。糖尿病病程短、病情輕者，可在術(shù)前3d 停用長(zhǎng)效口服降糖藥（如格列苯脲等）改用短效或中效口服降糖藥（如格列奎酮等）。病程長(zhǎng)、病情重的糖尿病患者可在術(shù)前應(yīng)用胰島素，與術(shù)前 3d 將原用藥物改為 3 餐前短效胰島素和睡前中效胰島素或早晚餐前0.5h 預(yù)混胰島素 sc 方案 31 。替換劑量為 0.3 0.4U/(kg d),·一般為

12、16 20U/d ；預(yù)混制劑（如諾和靈30R ）按每天需要量的2/3 作為早餐前用藥量， 1/3 為晚餐前用藥量 32 。張怡等 33 為 25 例血糖持續(xù)在 8.8 15.4mmol/L 的糖尿病患者行白內(nèi)障手術(shù)， 在術(shù)前及術(shù)后全部應(yīng)用胰島素控制血糖，術(shù)后血糖平穩(wěn)， 僅 3 例出現(xiàn)前房?jī)?nèi)纖維素性滲出， 大大減少了糖尿病患者白內(nèi)障手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)于無糖尿病史，入院后常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)血糖高者，應(yīng)使用預(yù)混胰島素sc 控制血糖：空腹血糖 9 10mmol/L 胰島素用量為 12U/d ， 10 12mmol/L 為 18U/d ， 12mmol/L 為 24U/d 起32 。有學(xué)者 34,35 認(rèn)為 胰島素泵是目前最符合生理狀態(tài)的胰島素輸注方式， 能更快更有效的將血糖控制在接近正常水平， 減少血糖波動(dòng)，降低感染及低血糖的發(fā)生率， 更適于在圍手術(shù)期使用。 但胰島素泵價(jià)格昂貴，目前很難做到在白內(nèi)障手術(shù)中普及。5綜上所述，雖