膽囊炎病歷模版

1、膽囊炎姓名×××性別 ×年齡×歲籍貫省××縣（市）民族×族住址×××婚姻×婚工作單位×××職業(yè)××入院日期年月日時(shí)病史陳述者 ：可靠程度 ：主訴：反復(fù)右上腹痛年現(xiàn)病史：患者于入院前 年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛， 以右上腹為重，為持續(xù)性脹痛，疼痛與體位無(wú)關(guān)，癥狀加重時(shí)伴右肩背部疼痛不適，偶爾伴惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱寒戰(zhàn)，無(wú)心慌、氣短、胸痛及呼吸困難等伴隨癥狀，當(dāng)時(shí)在家按“胃病”給相關(guān)藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)，年來(lái)腹痛反復(fù)發(fā)作， 尤以飲食不當(dāng)

2、后容易誘發(fā)，入院前 年腹痛加重，行彩超檢查診斷為 “膽囊結(jié)石”，服用利膽藥物治療，腹痛仍反復(fù)發(fā)作，為求徹底治療遂來(lái)我院，門診以“慢性結(jié)石膽囊性炎” 收住我科。 患者自發(fā)病以來(lái)常覺(jué)口苦， 無(wú)全身皮膚黃染病史， 飲食正常， 精神好，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。既往史：患者否認(rèn)有高血壓、心臟病、糖尿病、腎病等慢性病史，否認(rèn)急慢性傳染病史，無(wú)外傷史，無(wú)手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血病史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于本地，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，未到過(guò)疫區(qū)，生活習(xí)慣良好，無(wú)不良嗜好，否認(rèn)冶游史及性病史。月經(jīng)及生育史：月經(jīng)規(guī)律，初潮年齡歲，經(jīng)期天，周期天，末次月經(jīng)時(shí)間，經(jīng)量不多，無(wú)痛經(jīng)病史。歲結(jié)婚，育有子女。家族

3、史：無(wú)家族傳染性、遺傳傾向性疾病史。體格檢查T°CP次 /分R次 /分BpmmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，自主體位，查體合作，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)出血點(diǎn)、蜘蛛痣、肝掌。全身各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官端正，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，瞼結(jié)膜無(wú)充血及蒼白，鞏膜無(wú)黃染。耳、鼻無(wú)異常分泌物，鼻旁竇無(wú)壓痛，口唇粘膜無(wú)蒼白及發(fā)紺，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，未見(jiàn)頸靜脈怒張。氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)節(jié)律，無(wú)反常呼吸，雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫相同， 雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及明顯干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖波動(dòng)不彌散，心界不大，

4、心率 次 /分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹部詳見(jiàn)專科檢查。肛門外生殖無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)良好。生理反射存在，病理反射未引出。外科情況腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸存在，無(wú)腹壁靜脈曲張及手術(shù)疤痕，右上腹有深壓痛，尤以膽囊區(qū)明顯，反跳痛陰性，莫菲氏征陽(yáng)性，其余腹區(qū)無(wú)壓痛，未觸及包塊，腹部叩診呈鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝濁音界正常，肝區(qū)有叩痛，腸鳴音正常，未聞及氣過(guò)水聲及血管雜音，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。1輔助檢查初步診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎首次病程記錄患者男，歲 ，漢族，已婚，省縣人，現(xiàn)住鄉(xiāng)村，主訴“反復(fù)右上腹痛年”， 門診以“慢性結(jié)石膽囊性炎”收住我科?；颊哂谌朐呵澳隉o(wú)

5、明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，以右上腹為重，為持續(xù)性脹痛，疼痛與體位無(wú)關(guān)， 癥狀加重時(shí)伴右肩背部疼痛不適，偶爾伴惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱寒戰(zhàn)， 無(wú)心慌、 氣短、胸痛及呼吸困難等伴隨癥狀，當(dāng)時(shí)在家按“胃病”給相關(guān)藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)，年來(lái)腹痛反復(fù)發(fā)作，尤以飲食不當(dāng)后容易誘發(fā)， 入院前 年腹痛加重，行彩超檢查診斷為“膽囊結(jié)石” ，服用利膽藥物治療， 腹痛仍反復(fù)發(fā)作， 為求徹底治療遂來(lái)我院， 門診以“慢性結(jié)石膽囊性炎”收住我科。患者自發(fā)病以來(lái)常覺(jué)口苦，無(wú)全身皮膚黃染病史，飲食正常，精神好，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。體格檢查T°CP次 /分R次 /分BpmmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，自主體位，查體合

6、作，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)出血點(diǎn)、蜘蛛痣、肝掌。全身各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官端正，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，瞼結(jié)膜無(wú)充血及蒼白，鞏膜無(wú)黃染。耳、鼻無(wú)異常分泌物，鼻旁竇無(wú)壓痛，口唇粘膜無(wú)蒼白及發(fā)紺，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，未見(jiàn)頸靜脈怒張。氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。心肺體查未見(jiàn)異常體征。腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸存在，無(wú)腹壁靜脈曲張及手術(shù)疤痕，右上腹有深壓痛，尤以膽囊區(qū)明顯，反跳痛陰性，莫菲氏征陽(yáng)性，其余腹區(qū)無(wú)壓痛，未觸及包塊，腹部叩診呈鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝濁音界正常，肝區(qū)有叩痛，腸鳴音正常，未聞及氣過(guò)水聲及血管雜音，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。肛門外生殖無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)良好。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查初步診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎診斷依據(jù) ;1,反復(fù)反復(fù)右上腹痛年2.查體：腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸存在，無(wú)腹壁靜脈曲張及手術(shù)疤痕，右上腹有深壓痛，尤以膽囊區(qū)明顯，反跳痛陰性，莫菲氏征陽(yáng)性，其余腹區(qū)無(wú)壓痛，未觸及包塊，腹部叩診呈鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝濁音界正常，肝區(qū)有叩痛，腸鳴音正常，未聞及氣過(guò)水聲及血管雜音，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。3.彩超：鑒別診斷：1.胰腺炎： 該病可出現(xiàn)上腹痛，惡心嘔吐及麻痹性腸梗阻癥狀，查體壓痛位于上腹偏左處，血尿淀粉酶升高，彩超或CT 可診斷，故不考慮。2. 消化性潰瘍穿孔： 該病早期為上腹痛，