急性硬膜下血腫清除術(shù)劉巖ppt

1、學(xué)習(xí)內(nèi)容第一部分：定義第二部分：適應(yīng)癥第三部分：手術(shù)配合第四部分：手術(shù)護(hù)理要點(diǎn)延伸硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別首先明確一個(gè)概念，什么是硬膜？硬膜是在顱骨和腦組織間的一層堅(jiān)韌的薄層膜狀結(jié)構(gòu)，是用來保護(hù)我們的腦組織的屏障。這樣就出現(xiàn)了兩個(gè)間隙：硬膜和顱骨之間的”硬膜外“，以及硬膜和腦組織之間的“硬膜下在這兩個(gè)間隙造成的血腫，也就被稱為硬膜下血腫和硬膜外血腫。血腫的形狀會有不同，一個(gè)是半月形的一個(gè)是梭形的，出血部位不同造成的臨床表現(xiàn)也不同。簡單地說：硬膜下出血：出血在硬腦膜之下往往有腦組織明顯挫傷，比較容易引起腦水腫等，往往有意識障礙。多是對沖損傷。硬膜外出血：在硬膜和骨膜之間往往有顱骨骨折頭疼劇烈

2、常伴有嘔吐，不合并腦及其他損傷的話意識比較清楚。多是直接暴力之下的損傷硬膜外血腫因?yàn)橛杏材さ淖钃醪粫苯咏佑|到腦組織，并且因?yàn)橛材さ南拗蒲[不容易出現(xiàn)擴(kuò)散，很容易包在一塊在CT或磁共振上面出現(xiàn)一個(gè)凸透鏡形狀的影子。因?yàn)椴缓喜⒛X其它損傷的話意識比較清楚硬膜下血腫，基本上屬于直接在腦組織表面出血，而腦組織表面沒有什么限制的東西了，所以出血很容易向兩面滲透，所以他的表現(xiàn)就會在靠近腦組織的一邊看到血腫貼著腦組織的紋理，另一邊貼著腦膜變成新月形狀所以往往有腦組織挫傷，有意識障礙第一部分：概述 硬腦膜下血腫是一種常見的、致命的、卻又不可逆的繼發(fā)性疾病，常繼發(fā)于對沖性腦挫裂傷或皮質(zhì)靜脈撕裂，多見于額顳部。急

3、性硬膜下血腫癥狀類似硬膜外血腫，但昏迷時(shí)間長，中間清醒期不明顯。癥狀取決于血腫的擴(kuò)展。除有顱內(nèi)壓增高的癥狀外，常隨著血腫推移腦組織導(dǎo)致腦疝危及生命。一旦確診需要立即手術(shù) 病因急性硬腦膜下血腫是由腦挫裂傷皮質(zhì)血管破裂引起出血，屬復(fù)合型硬膜下血腫。急性硬膜下血腫出血來源多為腦挫裂傷皮質(zhì)動(dòng)靜脈破裂，多為復(fù)合型硬膜下血腫，即與同部位腦內(nèi)血腫、腦挫傷并存，個(gè)別與硬膜外血腫并存；部分急性硬膜下血腫出血來源于橋靜脈損傷，原發(fā)損傷輕微，此類血腫多不伴有腦挫裂傷或腦挫傷輕微，稱為單純性血腫 臨床表現(xiàn)急性硬膜下血腫多合并較重腦挫傷，臨床分類大多數(shù)為重型顱腦損傷，傷后原發(fā)昏迷多較深，復(fù)合性硬膜下血腫中間清醒期少見，

4、多表現(xiàn)意識障礙進(jìn)行性加重，較少出現(xiàn)中間清醒期，即使意識障礙程度曾一度好轉(zhuǎn)，也為時(shí)短暫，隨著腦疝形成迅又陷入深昏迷。在腦挫傷的基礎(chǔ)上隨著血腫的逐漸形成可迅速形成腦疝進(jìn)入深昏迷。與單純腦挫傷比較顱內(nèi)壓增加更加顯著，患者傷后意識障礙更為嚴(yán)重。顱內(nèi)壓增高癥狀如嘔吐、躁動(dòng)比較常見；生命體征變化如血壓升高、脈壓差增大、呼吸及脈搏緩慢、體溫升高等明顯。傷后早期可因腦功能區(qū)的損傷和血腫的壓迫產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征，如：中樞性面舌癱及偏癱、失語、癲癇等；出現(xiàn)小腦幕切跡疝時(shí)出現(xiàn)同側(cè)瞳孔散大、眼球固定，對側(cè)肢體癱瘓，治療不及時(shí)或無效可迅速惡化出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大、去皮質(zhì)強(qiáng)直及病理性呼吸，進(jìn)入瀕危狀態(tài)。特急性顱內(nèi)血

5、腫常見于減速性對沖性損傷所致硬膜下血腫。單純性急性硬膜下血腫多有中間清醒期，病情進(jìn)展相對較慢，局部損傷體征少見，顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)及出現(xiàn)小腦幕切跡疝后表現(xiàn)與復(fù)合性硬膜下血腫相似。若是在觀察過程中有新體征出現(xiàn)，系傷后早期所沒有的或是原有的陽性體征明顯加重等，均應(yīng)考慮顱內(nèi)繼發(fā)血腫的可能。 檢查輔助檢查首選CT掃描，既可了解腦挫裂傷情況，又可明確有無硬腦膜下血腫；顱骨X線平片檢查，約有半數(shù)患者可出現(xiàn)骨折。1.CT掃描可于就診后迅速完成，表現(xiàn)為腦表面的新月形高密度影，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)內(nèi)可見點(diǎn)片狀出血灶，腦水腫明顯，同側(cè)側(cè)腦室受壓變形，中線向?qū)?cè)移位，是目前顱腦損傷、顱內(nèi)血腫首選且最常用確診依據(jù)。2.MRI可清晰顯

6、示血腫及合并損傷的范圍和程度，但費(fèi)時(shí)較長，有意識障礙者不能配合檢查，多不應(yīng)用于急性期顱腦損傷患者。診斷 對小兒及老人急性硬腦膜下血腫的診斷，應(yīng)注意其臨床表現(xiàn)各具特點(diǎn)；小兒腦受壓癥狀出現(xiàn)較早，較重，有時(shí)腦挫裂傷不重但腦水腫或腫脹卻很明顯，易有神經(jīng)功能缺損，癲癇較多，預(yù)后較成人差；老年人因血管硬化，腦萎縮，腦的活動(dòng)度大，故輕微頭傷也可造成嚴(yán)重?fù)p害，故急性硬腦膜下血腫多屬對沖性復(fù)合型血腫，常伴有腦內(nèi)血腫，雖然腦水腫反應(yīng)不如青年人重，但組織修復(fù)能力差，恢復(fù)慢，并發(fā)證多，病死率亦高。治療 急性硬腦膜下血腫病情發(fā)展快，傷情重，一經(jīng)診斷，應(yīng)刻不容緩，爭分奪秒地盡早施行手術(shù)治療。1.顱腦CT或MR檢查發(fā)現(xiàn)，急

7、性幕上硬膜下血腫40ml，并且引起腦組織受壓著2.顱腦CT或MR檢查發(fā)現(xiàn)，急性幕上硬膜下血腫1cm、腦室或腦池受壓明顯或引起小腦幕切跡疝者。3.顱腦CT或MR檢查發(fā)現(xiàn)，急性幕上硬膜下血腫40ml但引起明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷者4.經(jīng)鉆孔探查術(shù)證實(shí)有硬膜下血腫者麻醉方式：氣管插管全身麻醉手術(shù)體位：側(cè)臥位或根據(jù)外傷部位選擇體位第二部分：手術(shù)適應(yīng)癥病例介紹姓名：劉振明 ：男性：別 籍貫：河南省永城市年齡：46歲 婚姻狀況：已婚 入院日期：2015-3-29 職業(yè)：農(nóng)民 病史陳述者：患者家屬 與患者關(guān)系：父女主訴：意識不清90分鐘現(xiàn)病史：患者于90分鐘前無明顯誘因突然出現(xiàn)意識不清，摔倒在地，傷及頭部，當(dāng)即

8、昏迷（持續(xù)時(shí)間不詳）枕部流血，醒后惡心、嘔吐、嘔吐物為胃內(nèi)容物，期間又摔倒一次后再次昏迷，呼吸困難，無大小便失禁，無四肢抽搐。院外未做治療，急來我院就診，予以行顱腦CT示：左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫。雙側(cè)額頂葉腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，彌漫性腦膿腫，枕骨骨折，以顱腦損傷收住院，患者入院以來呈昏迷狀態(tài)。既往史：患“癲癇”10年，平時(shí)口服藥物治療。否認(rèn)：高血壓、糖尿病、冠心病史“否認(rèn)”肝炎、結(jié)核、“等傳染病史。無其他外傷及手術(shù)史，無藥物過敏史體格檢查：T：36.4 P:80次/分 R：20次/分 BP：140/85mmHgCT意見左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，雙側(cè)額頂葉腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，彌漫性腦腫脹

9、，枕骨骨折。右肺上葉肺挫傷，雙肺下葉墜積征。心電圖示：大致正常心電圖初步診斷：一、急性特重度閉合性顱腦損傷 1.左側(cè)硬膜下血腫 2.外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 3.雙側(cè)額葉腦挫裂傷 4.腦疝形成 5.左側(cè)額葉腦內(nèi)血腫 6.枕部皮膚挫裂傷 二、癲癇巡回護(hù)士 （1）術(shù)前準(zhǔn)備1.急性硬腦膜下血腫多為急診手術(shù)，接電話時(shí)需了解病情，做好接診準(zhǔn)備。接通知后應(yīng)快速準(zhǔn)備好所需物品和搶救設(shè)備，（如搶救車，吸引器，電刀，腦科用電鉆）護(hù)士、麻醉師和醫(yī)生及時(shí)到位。2.接患者時(shí)攜帶患者病例，片子，術(shù)中所需物品。因患者意識程度與患者溝通注意事項(xiàng)，加床檔防止墜床。注意轉(zhuǎn)運(yùn)途中安全。3.接患者入手術(shù)間立即建立兩條靜脈通路，吸氧，協(xié)

10、助擺放好手術(shù)體位。第三部分：手術(shù)配合v （2）術(shù)中護(hù)理v 1.搶救程序要嚴(yán)謹(jǐn)，必須明確分工，緊密配合，積極救治，嚴(yán)密觀察，詳細(xì)記錄。v 2.認(rèn)真清點(diǎn)物品，迅速配合醫(yī)生上臺，連接好電刀、雙極、吸引器、電鉆并保證其功能良好v 3.術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，保持尿管通暢，若發(fā)生大出血時(shí)做好取血和輸血工作：巡回護(hù)士再配合麻醉師緊急搶救的同時(shí)，還要配合手術(shù)臺上各種物品的供應(yīng)，同時(shí)要密切觀察患者的生命體征，尿量、四肢末梢循環(huán)、皮膚顏色、溫度、等v 4.關(guān)閉體腔前再次與器械護(hù)士清點(diǎn)物品v 5.執(zhí)行無菌技術(shù)的監(jiān)督v 6.注意病人保溫，防止術(shù)中患者體溫下降v 7.手術(shù)結(jié)束，病情穩(wěn)定后同醫(yī)生、麻醉師共同送病人回ICU

11、v （3）術(shù)后v 1.各種管道標(biāo)示準(zhǔn)確v 2.護(hù)理文件書寫無誤v 3.安全轉(zhuǎn)運(yùn)v 4.認(rèn)真做好交接工作v 專科操作：（器械護(hù)士）v 手術(shù)物品準(zhǔn)備：敷料包、衣服 、腦科包、盆、鑷子筒、1、4、7號慕絲線，11、22號刀片，腦科手術(shù)貼膜、電刀、雙極電凝、腦科電鉆、一次性吸引器，手套，腦室引流管、骨蠟、止血紗布、棉片、頭皮夾、凝膠海綿，腦科頭架v 外科洗手，穿手術(shù)衣，整理器械臺與巡回護(hù)士一起共同查對臺上器械、紗布、紗墊、小紗布、棉片、縫針、刀片、電刀頭數(shù)目及是否完整、能否正常使用v 協(xié)助手術(shù)醫(yī)生鋪手術(shù)巾注意無菌原則手術(shù)步驟及手術(shù)配合1.體位：仰臥位或根據(jù)外傷部位選擇體位2.切口：根據(jù)CT結(jié)果設(shè)計(jì)馬蹄

12、形皮膚切口3.手術(shù)野皮膚消毒 上至眉弓下肢頸肩部，前至耳廓后緣，后超過中線5cm4.弧形切開皮膚、皮下及腱膜層。用頭皮夾鉗夾持頭皮止血，用吸引器持續(xù)吸引5.游離皮瓣止血，拉開皮瓣、暴露骨板，用電凝止血，用頭皮拉鉤牽開皮瓣。切開及剝離骨膜，顯露顱骨。用23號刀切開，剝離子剝離骨膜6.于血腫骨板上方鉆孔。用腦科電鉆鉆孔，邊鉆邊用沖洗器滴注生理鹽水浸濕骨孔，骨蠟止血7.用線鋸導(dǎo)板、線鋸條、線踞手柄鋸骨瓣。撬開骨瓣濕紗布包裹8.切開硬腦膜。用腦膜鉤勾起腦膜、11號刀片切開，吸引器吸出血塊，電凝止血。檢查腦室內(nèi)積血，清理血中徹底止血。用腦壓板排出凝血塊，吸出殘余血塊及破碎腦組織電凝止血9.縫合硬腦膜（清

13、點(diǎn)用物：紗布，縫針、腦棉片、刀片及手術(shù)器械）用小圓針、3-0絲線縫合，生理鹽水沖洗；放置腦室引流管，對顱內(nèi)高壓及腦組織水腫者可去骨瓣減壓10.用大圓針2-0絲線間斷縫合帽狀腱膜；縫合皮膚，覆蓋切口，消毒皮膚包扎傷口護(hù)理評估術(shù)前評估患者與3月29日17點(diǎn)在全麻下行左側(cè)去骨瓣減壓硬膜下血腫清除術(shù)術(shù)后評估三 ?？谱o(hù)理評估v 1.評估患者精神意識狀態(tài)和病情v 2.評估手術(shù)方式、手術(shù)部位、手術(shù)體位的擺放及術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率v 3.預(yù)評估手術(shù)失血量及備血情況。v 4.評估患者外周靜脈、全身皮膚狀況v 5.潛在問題的評估（1.實(shí)驗(yàn)室檢查陽性結(jié)果2.手術(shù)中出血3.術(shù)后感染v 6.評估患者生命體征，帶入手術(shù)室各

14、種管道通暢性v 7.手術(shù)間環(huán)境評估護(hù)理診斷1.語言溝通障礙、行為紊亂、不合作：與疾病導(dǎo)致的意識障礙有關(guān)2.有呼吸、心跳鄹停的危險(xiǎn)：與術(shù)中大出血、手術(shù)損傷腦組織及中樞神經(jīng)有關(guān)3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間及個(gè)體營養(yǎng)情況有關(guān)4.有組織灌注量改變的危險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)出血、體液補(bǔ)充不足有關(guān)5.術(shù)中異物殘留的危險(xiǎn)：與手術(shù)前物品請點(diǎn)、手術(shù)中物品添加計(jì)數(shù)、手術(shù)醫(yī)生操作有關(guān)6.有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、抵抗力下降有關(guān)護(hù)理措施1.體位護(hù)理：準(zhǔn)備充足合適的體位保護(hù)用具，安置患者體位時(shí)動(dòng)作一致，操作輕柔，保持患者軀體平穩(wěn)。消毒術(shù)區(qū)皮膚前注意保護(hù)眼和耳2.建立良好的外周靜脈通路1-2條，必要時(shí)穿

15、刺中心靜脈監(jiān)測中心靜脈壓準(zhǔn)備足夠的血及止血器材：如單雙極電凝、棉片、骨蠟、明膠海綿、止血紗布等。保持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，準(zhǔn)確記錄出入量及失血量，失血過多時(shí)及時(shí)快速的輸液、輸血以維持患者組織關(guān)注充分3.各急救全套，保證2條通暢的負(fù)壓吸引，以便緊急救治呼吸心跳驟?；颊?.防止術(shù)中異物殘留：器械護(hù)士提前洗手仔細(xì)檢查包內(nèi)物品數(shù)量、性能、完整性（2）術(shù)中所用物品必須是顯影材質(zhì)（3）按照手術(shù)器械清點(diǎn)規(guī)范與巡回護(hù)士對點(diǎn)并準(zhǔn)確記錄（4）器械護(hù)士集中精力觀察手術(shù)進(jìn)展，知曉器械和物品去向（5）術(shù)中添加物品有巡回護(hù)士完成和記錄（6）關(guān)閉體腔前后器械數(shù)目正確無誤方可逐層關(guān)腔5.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止感染的發(fā)生；手術(shù)時(shí)間長時(shí)應(yīng)用抗生素；減少出血防止術(shù)中低體溫，保證手術(shù)間適宜溫濕度開顱手術(shù)護(hù)理要點(diǎn)1.多為急診手術(shù)，接通知后快速準(zhǔn)備好所需物品和搶救設(shè)備2.