合伙企業(yè)登記（備案）申請(qǐng)書

1、合伙企業(yè)登記（備案）申請(qǐng)書 合伙企業(yè)登記（備案）申請(qǐng)書 基本信息( ( 必填項(xiàng)) ) 名 稱 統(tǒng)一.信用代碼（設(shè)立登記不填寫） 主要經(jīng)營 場(chǎng) 所 ?。ㄊ?自治區(qū)） 市（地區(qū)/盟/自治州） 縣（自治縣/旗/自治旗/市/區(qū)） 鄉(xiāng)（民族鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道） 村（路/社區(qū)） 號(hào) _ 聯(lián)系電話 郵政編碼 設(shè)立（僅限 設(shè)立登記填寫 ） 執(zhí)行事務(wù) 合 伙 人 姓名或名稱 國 別 （地 區(qū)） 委派代表姓名 （僅限執(zhí)行事務(wù)合伙人為法人或其他組織的填寫） 合伙企業(yè) 類 型 內(nèi) 資 普通合伙 特殊的普通合伙 有限合伙 外商投資 出 資 額 認(rèn)繳 萬元，其中：實(shí)繳 萬元（幣種 ：人民幣 其他 ） 經(jīng)營范圍 （根據(jù)國民經(jīng)濟(jì)行

2、業(yè)分類、有關(guān)規(guī)定和企業(yè)章程（協(xié)議）填寫） (申請(qǐng)人須根據(jù)企業(yè)自身情況填寫企業(yè)登記政府部門共享信息表。) 注：1、本申請(qǐng)書適用合伙企業(yè)、外商投資合伙企業(yè)申請(qǐng)?jiān)O(shè)立、變更、備案。 2、申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)使用a4紙。依本表打印生成的，使用黑色墨水鋼筆或簽字筆簽署；手工填寫的，使用黑色墨水鋼筆或簽字筆工整填寫、簽署。 合伙期限 長(zhǎng)期 年 合伙人數(shù) 人 其中，有限合伙人數(shù) （僅有限合伙填寫） 人 申領(lǐng)執(zhí)照 申領(lǐng)紙質(zhì)執(zhí)照 其中：副本 個(gè)（電子執(zhí)照系統(tǒng)自動(dòng)生成，紙質(zhì)執(zhí)照自行勾選） 變更（僅限 變更登記填寫，只填寫與本次申請(qǐng)有關(guān)的事項(xiàng) ） 變更事項(xiàng) 原登記內(nèi)容 變更后登記內(nèi)容 注：變更事項(xiàng)包括名稱、主要經(jīng)營場(chǎng)所、執(zhí)行事

3、務(wù)合伙人、經(jīng)營范圍、合伙企業(yè)類型、合伙人姓名或者名稱及住所、國家（地區(qū)）及住所、承擔(dān)責(zé)任方式、認(rèn)繳或者實(shí)際繳付的出資數(shù)額、繳付期限、出資方式、評(píng)估方式、合伙期限、法人或者其他組織的執(zhí)行事務(wù)合伙人委派代表，新合伙人入伙、退伙。 備案（僅限 備案登記填寫 ） 清 算 人 成 員 清算負(fù)責(zé) 人 聯(lián)系電話 其 他 合伙協(xié)議或補(bǔ)充合伙協(xié)議 聯(lián)絡(luò)員 外國投資者法律文件送達(dá)接受人 指定代表/ / 委托代理人（必填項(xiàng)） 委托權(quán)限 1、同意不同意核對(duì)登記材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見； 2、同意不同意修改企業(yè)自備文件的錯(cuò)誤； 3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤； 4、同意不同意領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照和有關(guān)文書。 固定電話

4、 移動(dòng)電話 （指定代表或者委托代理人身份證件復(fù)、影印件粘貼處） 指定代表/委托代理人簽字： 年 月 日 申請(qǐng)人承諾 （ 必填項(xiàng) ） 本申請(qǐng)人和簽字人承諾提交的材料文件和填報(bào)的信息真實(shí)有效，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 全體合伙人簽字（僅限合伙企業(yè)設(shè)立登記）： 執(zhí)行事務(wù)合伙人或委派代表簽字（僅限變更登記、清算人備案以外的備案）： 清算人簽字（僅限清算人備案）： 企業(yè)蓋章 年 月 日 附表 1 執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）信息 姓名/名稱 固定電話 電子郵箱 移動(dòng)電話 身份（資格）證明類型 身份（資格）證明號(hào)碼 法人或其他組織委派代表的委托書 我單位作為合伙企業(yè) 的執(zhí)行事務(wù)合伙人，現(xiàn)委托 代 表我單位執(zhí)行

5、合伙事務(wù)。 委托單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 委托單位蓋章 年 月 日 （身份證件復(fù)、影印件粘貼處） 擬任執(zhí)行事務(wù)合伙人（或委派代表）簽字： 年 月 日 附表 2 全體合伙人委托執(zhí)行事務(wù)合伙人的委托書 注：自然人由本人簽字，法人和其他組織由其法定代表人或負(fù)責(zé)人簽字并加蓋公章；橫線部分根據(jù)實(shí)際填寫自然人姓名、法人或其他組織的名稱。 名 稱 統(tǒng)一.信用代碼 （設(shè)立登記不填寫） 委托事項(xiàng) 經(jīng)全體合伙人協(xié)商一致，同意委托 為執(zhí)行事務(wù)合伙人。 全體合伙人簽字： 年 月 日 附表 3 全體合伙人名錄及出資情況 單位：萬元（幣種：人民幣 其他_） 注："承擔(dān)責(zé)任方式'根據(jù)合伙協(xié)議約定填寫

6、"無限責(zé)任'或者"特殊的普通合伙人責(zé)任'或者"有限責(zé)任'。"評(píng)估方式'欄，以貨幣出資的，填寫"無'；以非貨幣財(cái)產(chǎn)出資的，以實(shí)物、知識(shí)產(chǎn)權(quán)、土地使用權(quán)或其他財(cái)產(chǎn)權(quán)利出資的，填寫"全體合伙人評(píng)估或機(jī)構(gòu)評(píng)估'；以勞務(wù)出資的，填寫"全體合伙人評(píng)估'。 "繳付期限'填寫合伙協(xié)議約定的繳付期限。 合伙人名稱 或 姓 名 國別 （地區(qū)） 住 所 證件類型 及 號(hào) 碼 承擔(dān)責(zé)任 方 式 出資方式 評(píng)估方式 認(rèn)繳出資額 實(shí)繳出資額 繳付期限 附表 4 聯(lián)絡(luò)員信息 姓 名

7、 固定電話 移動(dòng)電話 電子郵箱 身份證件類型 身份證件號(hào)碼 （身份證件復(fù)、影印件粘貼處） 注：1、聯(lián)絡(luò)員主要負(fù)責(zé)本企業(yè)與企業(yè)登記機(jī)關(guān)的聯(lián)系溝通，以本人個(gè)人信息登錄國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)依法向.公示本企業(yè)有關(guān)信息等。聯(lián)絡(luò)員應(yīng)了解企業(yè)登記相關(guān)法規(guī)和企業(yè)信息公示有關(guān)規(guī)定。 2、聯(lián)絡(luò)員信息未變更的不需重填。 附表 5 承 諾 書 _（登記機(jī)關(guān)名稱）： （企業(yè)名稱）鄭重承諾：登記機(jī)關(guān)已告知相關(guān)審批事項(xiàng)和審批部門。在領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照后，本企業(yè)將及時(shí)到審批部門辦理審批手續(xù)，在取得行政審批前不從事相關(guān)經(jīng)營活動(dòng)。如有超出登記經(jīng)營范圍從事后置審批事項(xiàng)經(jīng)營的需要，也將先行辦理經(jīng)營范圍變更登記和相應(yīng)審批手續(xù)，未取得相關(guān)

8、審批前不從事相關(guān)經(jīng)營活動(dòng)。 如有違反上述承諾內(nèi)容情形發(fā)生的，愿自行承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 簽字： 年 月 日 注：1、承諾書只在企業(yè)設(shè)立和經(jīng)營范圍變更時(shí)填寫。 2、申請(qǐng)人為公司、非公司企業(yè)法人、非公司外商投資企業(yè)的，由法定代表人簽字，設(shè)立時(shí)由擬任法定代表人簽字；申請(qǐng)人為外國（地區(qū)）企業(yè)在中國境內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)的，由有權(quán)簽字人簽字；申請(qǐng)人為合伙企業(yè)、外商投資合伙企業(yè)的，由全體合伙人或委托執(zhí)行事務(wù)合伙人簽字；申請(qǐng)人為個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的，由投資人簽字。變更登記時(shí)還須加蓋公章，外國（地區(qū)）企業(yè)在中國境內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)除外。 3、有限責(zé)任公司和股份有限公司的分公司、非公司企業(yè)法人分支機(jī)構(gòu)由隸屬企業(yè)的法定代

9、表人簽字，營業(yè)單位由隸屬單位的法定代表人簽字，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)分支機(jī)構(gòu)由隸屬企業(yè)投資人簽字，合伙企業(yè)分支機(jī)構(gòu)由合伙企業(yè)執(zhí)行事務(wù)合伙人或委派代表簽字。設(shè)立、變更登記時(shí)還須加蓋隸屬企業(yè)（單位）公章，外國（地區(qū)）企業(yè)在中國境內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)除外。 附件： "多證合一'政府部門共享信息表 以下內(nèi)容為企業(yè)必填項(xiàng) 財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人信息 姓名 固定電話 移動(dòng)電話 電子郵箱 身份證件類型 身份證件號(hào)碼 其他信息 生產(chǎn)經(jīng)營地 核算方式 獨(dú)立核算 非獨(dú)立核算 從業(yè)人數(shù) 人 市場(chǎng)主體住所( 經(jīng)營場(chǎng)所) 登記承諾書 市場(chǎng)主體名稱: 住所(經(jīng)營場(chǎng)所): 根據(jù)中華人民共和國物權(quán)法及有關(guān)房屋管理的法律、法規(guī)以及管

10、理規(guī)約的規(guī)定,本申請(qǐng)人作出如下承諾: 1、所提交的文件、證件和有關(guān)附件真實(shí)、合法、有效,復(fù)印文本與原件一致,并對(duì)因提交虛假文件、證件所引發(fā)的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 2、申請(qǐng)人申請(qǐng)登記的住所（經(jīng)營場(chǎng)所）不屬于非法建筑、危險(xiǎn)建筑、被征收房屋等依法不得作為住所（經(jīng)營場(chǎng)所）的場(chǎng)所。 3、在經(jīng)營場(chǎng)所不從事存在嚴(yán)重安全隱患、污染環(huán)境、影響居民正常生活和身體健康、生命財(cái)產(chǎn)安全以及國家法律法規(guī)規(guī)定企業(yè)和個(gè)人不得開展的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)。 4、法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)方可在住所(經(jīng)營場(chǎng)所)從事相關(guān)經(jīng)營活動(dòng)的,在取得許可證或批準(zhǔn)文件前不開展相關(guān)經(jīng)營活動(dòng)。 5、申請(qǐng)人已知悉物權(quán)法關(guān)于將住宅變?yōu)榻?jīng)營性用房需取

11、得利害關(guān)系業(yè)主同意的規(guī)定。遵守有關(guān)法律規(guī)定,遵守公序良俗,如存在污染、擾民情形,將無條件消除不良影響或主動(dòng)搬遷并辦理住所變更登記,承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 申請(qǐng)人簽字(蓋章): 年 月 日 注:1.申請(qǐng)人在使用自有或租賃住所（經(jīng)營場(chǎng)所）用途為住宅時(shí)需填寫此表。2.申請(qǐng)人：企業(yè)設(shè)立登記時(shí)的申請(qǐng)人為企業(yè)出資人，變更登記時(shí)的申請(qǐng)人為企業(yè)。 歌舞娛樂場(chǎng)所申請(qǐng)登記表 （正面） 申請(qǐng)事項(xiàng) 設(shè)立延續(xù)補(bǔ)證 送達(dá)方式 自取掛號(hào)信快遞到付 申請(qǐng)類型 內(nèi)資 港澳合資合作獨(dú)資 .合資合作 .獨(dú)資 外商獨(dú)資 中外合資合作 基本情況 申請(qǐng)人 住 所 注冊(cè)資本 （萬元） 經(jīng)濟(jì)類型 使用面積 （） 包間數(shù)量 核定人數(shù) 從業(yè)人數(shù) 場(chǎng)

12、所電話/傳真 法定代表人 姓 名 電話 移動(dòng)電話 身份證件類型 證件號(hào)碼 戶籍所在地址 主要負(fù)責(zé)人 姓 名 電話 移動(dòng)電話 身份證件類型 證件號(hào)碼 戶籍所在地址 資 本 構(gòu) 成 投資方名稱或姓名 國家或地區(qū) 出資額（萬元） 出資比例 聯(lián)系人 本人（單位）申請(qǐng)?jiān)O(shè)立歌舞娛樂場(chǎng)所，遵守娛樂場(chǎng)所管理?xiàng)l例、娛樂場(chǎng)所管理辦法等相關(guān)規(guī)定，本人（單位）確保所提供的申報(bào)材料全部真實(shí)有效，并且對(duì)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 申請(qǐng)人（簽章）： 年 月 日 移動(dòng)電話 電話/傳真 申請(qǐng)人提交的申請(qǐng)材料列表 （背面） 序號(hào) 項(xiàng)目 提交情況（提交的打"' 1 登記表 2 營業(yè)執(zhí)照副本 3 場(chǎng)所合法使用證明

13、4 投資人、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人的身份證明 5 投資人、擬任法定代表人和主要負(fù)責(zé)人無條例 第四條、第五條、第五十二條規(guī)定情況的書面聲明 6 場(chǎng)所內(nèi)部結(jié)構(gòu)平面圖 7 公眾聚集場(chǎng)所投入使用、營業(yè)前消防安全檢查合格證 8 環(huán)境保護(hù)行政部門出具的批準(zhǔn)文件 9 申請(qǐng)?jiān)O(shè)立中外合資合作的娛樂場(chǎng)所，還應(yīng)當(dāng)提交商務(wù)主管部門的批準(zhǔn)文件 娛樂場(chǎng)所設(shè)立實(shí)地檢查表 檢查日期： 年 月 日 申請(qǐng)人 設(shè)立地點(diǎn) 經(jīng)營范圍 （歌舞 游藝）娛樂 使用面積 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 現(xiàn) 場(chǎng) 檢 查 記 錄 1、該場(chǎng)所位于 2、該場(chǎng)所所在建筑用途為 3、（是否）符合娛樂場(chǎng)所管理?xiàng)l例第七條及娛樂場(chǎng)所管理辦法第六條對(duì)娛樂場(chǎng)所設(shè)立地點(diǎn)要求 4、

14、（是否）達(dá)到所在地省級(jí)文化行政部門規(guī)定的娛樂場(chǎng)所設(shè)立最低面積標(biāo)準(zhǔn) 5、（是否）經(jīng)營場(chǎng)所地理位置符合規(guī)定 6、（是否）申請(qǐng)人提供的場(chǎng)所內(nèi)部結(jié)構(gòu)平面圖與實(shí)際情況相符 檢 查 意 見 檢查人： 年 月 日 建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審核及備案網(wǎng)上申報(bào)須知 一、 申報(bào)網(wǎng)址 統(tǒng) 一 通 過 湖 南 省 施 工 圖 管 理 信 息 系 統(tǒng)（l）進(jìn)行申報(bào)。該系統(tǒng)不支持windows xp 操作系統(tǒng)，僅支持 windows 7/8/10 環(huán)境下使用，且必須安裝 ie9及以上版本的瀏覽器，系統(tǒng)使用支持 ie9 及以上、firefox、chrome 等瀏覽器。 二、申報(bào)流程 建設(shè)單位申請(qǐng)賬號(hào)建設(shè)單位申報(bào)項(xiàng)目、上傳資料設(shè)計(jì)單

15、位上傳消防設(shè)計(jì)文件建設(shè)單位確認(rèn)并提交項(xiàng)目申報(bào)建設(shè)主管部門審核確認(rèn)、審查機(jī)構(gòu)遴選、電子審查合同簽訂審查機(jī)構(gòu)審查消防設(shè)計(jì)施工圖（如不通過則設(shè)計(jì)單位修改施工圖文件后再提交審查，直至審查通過）建設(shè)主管部門備案建設(shè)主管部門簽收審查成果。 三、申請(qǐng)賬號(hào) 登錄"湖南省施工圖管理信息系統(tǒng)'頁面單位注冊(cè)入口建設(shè)單位信息填報(bào)提交申請(qǐng)省廳審核（1 個(gè)工作日左右）。請(qǐng)妥善保管好賬號(hào)密碼，方便后續(xù)申報(bào)。 四、項(xiàng)目信息填報(bào) 1、建設(shè)單位應(yīng)如實(shí)填寫各項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)提交信息的真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)，不得虛構(gòu)、偽造或編造事實(shí)，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。 2、"項(xiàng)目信息'頁面設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項(xiàng)填寫，帶

16、星號(hào)的內(nèi)容為必填 項(xiàng)。欄目的"'，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的"'內(nèi)進(jìn)行點(diǎn)選。 3、注意以下內(nèi)容："立項(xiàng)來源'請(qǐng)選擇"其他'；"報(bào)審內(nèi)容'請(qǐng)選擇"公共建筑二次裝修施工圖審查'；"勘查文件報(bào)審情況'請(qǐng)選擇"項(xiàng)目設(shè)計(jì)無需勘察'；"遴選情況'請(qǐng)選擇"正常遴選項(xiàng)目'；"是否由本市審查機(jī)構(gòu)審查，不參與遴選'請(qǐng)選擇"是'；"聯(lián)合審核/備案內(nèi)容'請(qǐng)選擇"是否含消防設(shè)計(jì)

17、'；"多圖聯(lián)審部門'請(qǐng)選擇"建設(shè)主管部門'；岳陽樓區(qū)、南湖新區(qū)、經(jīng)開區(qū)的項(xiàng)目，"建設(shè)主管部門'請(qǐng)選擇"岳陽市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局'；城陵磯新港區(qū)的項(xiàng)目，"建設(shè)主管部門'請(qǐng)選擇"臨港新區(qū)規(guī)劃建設(shè)部'。 五、項(xiàng)目文件上傳 1、設(shè)計(jì)單位在"房屋建筑施工圖'處上傳消防設(shè)計(jì)文件，要求分專業(yè)、編圖號(hào)。 2、建設(shè)單位在"項(xiàng)目批文與單位證明'處上傳建設(shè)單位工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件、設(shè)計(jì)單位資質(zhì)證明、原建筑物土建消防驗(yàn)收意見書（如原建筑物暫未進(jìn)行消防驗(yàn)收，則提

18、供原建筑物土建消防設(shè)計(jì)審核（或備案）意見書）、自然資源和規(guī)劃部門建筑使用性質(zhì)重大變更審批文件或相關(guān)依據(jù)文件（涉及建筑使用性質(zhì)重大變更的需提供）。 六、業(yè)務(wù)咨詢電話附件 2 2 ： 建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審核申報(bào)表 建設(shè)單位 法定代表人/主 要負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 工程名稱 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 工程地址 計(jì)劃開工日期 計(jì)劃竣工日期 類 別 新建 擴(kuò)建 改建（裝修 建筑保溫 改變用途） 單位類別 單位名稱 資質(zhì)等級(jí) 法定代表人/ 主要負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 設(shè)計(jì)單位 施工單位 監(jiān)理單位 使 用 性 質(zhì) 大 型 的人 員 密集場(chǎng)所 1建筑總面積大于 500m2 的歌舞廳 錄像廳 放

19、映廳 卡拉廳 夜總會(huì)游藝廳 桑拿浴室 網(wǎng)吧 酒吧 具有娛樂功能的餐館具有娛樂功能的茶館具有娛樂功能的咖啡廳 2建筑總面積大于 1000m2 的 托兒所的兒童用房 幼兒園的兒童用房?jī)和螛窂d其他室內(nèi)兒童活動(dòng)場(chǎng)所 養(yǎng)老院 福利院醫(yī)院的病房樓 療養(yǎng)院的病房樓 中小學(xué)校的教學(xué)樓中小學(xué)校的圖書館中小學(xué)校的食堂 學(xué)校的集體宿舍 勞動(dòng)密集型企業(yè)的員工集體宿舍 3建筑總面積大于 2500m2 的影劇院 公共圖書館的閱覽室 營業(yè)性室內(nèi)健身場(chǎng)館 營業(yè)性室內(nèi)休閑場(chǎng)館 醫(yī)院的門診樓 大學(xué)的教學(xué)樓 大學(xué)的圖書館 大學(xué)的食堂 勞動(dòng)密集型企業(yè)的生產(chǎn)加工車間 寺廟 教堂 4建筑總面積大于 10000m2 的 賓館 飯店 商場(chǎng)

20、 市場(chǎng) 5建筑總面積大于 15000m2 的民用機(jī)場(chǎng)航站樓 客運(yùn)車站候車室 客運(yùn)碼頭候船廳 6建筑總面積大于 20210m2 的體育場(chǎng)館 會(huì)堂 公共展覽館的展示廳 博物館的展示廳 其他特殊工程 1設(shè)有上欄所列大型的人員密集場(chǎng)所的建設(shè)工程 2國家機(jī)關(guān)辦公樓 電力調(diào)度樓 電信樓 郵政樓 防災(zāi)指揮調(diào)度樓 廣播電視樓 檔案樓 3除本欄第1項(xiàng)、第2項(xiàng)以外的 單體建筑面積大于40000m2 的公共建筑 建筑高度超過50m的公共建筑 4國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的一類高層住宅建筑 5城市軌道交通工程 城市隧道工程 大型發(fā)電工程 大型變配電工程 6生產(chǎn)、儲(chǔ)存易燃易爆危險(xiǎn)物品的 工廠 倉庫 裝卸易燃易爆危險(xiǎn)物品的 專用車站

21、專用碼頭 易燃易爆氣體的 充裝站 供應(yīng)站 調(diào)壓站 易燃易爆液體的 充裝站 供應(yīng)站 調(diào)壓站 單體建筑名稱 結(jié)構(gòu)類型 耐火等級(jí) 層 數(shù) 建筑高度 （m） 占地面積 （m2 ） 建筑面積（m2 ） 地上 地下 地上 地下 儲(chǔ)罐 設(shè)置位置 總?cè)萘浚╩3 ） 設(shè)置型式 浮頂罐（外 內(nèi)） 固定頂罐 臥式罐 球形罐（液體 氣體） 可燃?xì)怏w儲(chǔ)罐（干式 濕式） 其他 儲(chǔ)存形式 地上 半地下 地下 儲(chǔ)存物質(zhì)名稱 堆場(chǎng) 儲(chǔ) 量 儲(chǔ)存物質(zhì)名稱 建筑保溫 材料類別 a b 1 b 2 保溫層數(shù) 9 使用性質(zhì) 原有用途 裝修工程 裝修部位 頂棚 墻面 地面 隔斷 固定家具 裝飾織物 其他 裝修面積（m2 ） 裝修層數(shù) 使

22、用性質(zhì) 原有用途 消防設(shè)施 室內(nèi)消火栓系統(tǒng) 室外消火栓系統(tǒng) 火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng) 自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng) 氣體滅火系統(tǒng) 泡沫滅火系統(tǒng) 其他滅火系統(tǒng) 疏散指示標(biāo)志 消防應(yīng)急照明 防煙排煙系統(tǒng) 消防電梯 滅火器 其他： 同時(shí)提交的材料： 1建設(shè)單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件； 2設(shè)計(jì)單位資質(zhì)證明文件； 3消防設(shè)計(jì)文件，數(shù)量：份（大寫）； 4專家評(píng)審申報(bào)材料（特殊消防設(shè)計(jì)文件，或者設(shè)計(jì)采用的國際標(biāo)準(zhǔn)、境外消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的中文文本，其他有關(guān)消防設(shè)計(jì)的應(yīng)用實(shí)例、產(chǎn)品說明等技術(shù)資料），數(shù)量：份（大寫）； 5建設(shè)工程規(guī)劃許可證明文件； 6城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門批準(zhǔn)的臨時(shí)性建筑證明文件； 7法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料：

23、 其他需要說明的情況： 說 明 1.此表由建設(shè)單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，應(yīng)由其負(fù)責(zé)人簽名。填表前請(qǐng)仔細(xì)中華人民共和國消防法和建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定，確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。 2.建設(shè)單位應(yīng)如實(shí)填寫各項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)提交材料的真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)，不得虛構(gòu)、偽造或編造事實(shí)，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。 3.填寫應(yīng)使用鋼筆和能夠長(zhǎng)期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。 4.表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項(xiàng)填寫；不需填寫的，應(yīng)劃去。建設(shè)單位的法定代表人或主要負(fù)責(zé)人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。 5.表格中的"'，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的"'內(nèi)畫。

24、 6.提交的材料請(qǐng)使用國際標(biāo)準(zhǔn) a4 型紙打印、復(fù)印或按照 a4 型紙的規(guī)格裝訂，其中"證明文件'、"合格證'均為復(fù)印件，經(jīng)申請(qǐng)人簽名確認(rèn)并注明日期，并由受理人員現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)復(fù)印件與原件是否一致。 7.申報(bào)建設(shè)工程局部驗(yàn)收的，應(yīng)在"其他需要說明的情況'中說明有關(guān)情況。 建設(shè)工程消防驗(yàn)收申報(bào)表 工程名稱 建設(shè)單位 （印章） 填表日期 中華人民共和國公安部制 建設(shè)單位 法定代表人/ 主要負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 工程名稱 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 工程地址 使用性質(zhì) 類 別 新建 擴(kuò)建 改建（裝修 建筑保溫 改變用途） 建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審核意見書文號(hào) 審核日期 單

25、位類別 單位名稱 資質(zhì)等級(jí) 法定代表人/ 主要負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 設(shè)計(jì)單位 施工單位 監(jiān)理單位 單體建筑名稱 結(jié)構(gòu)類型 耐火 等級(jí) 層 數(shù) 建筑高度 （m） 占地面積 （m2） 建筑面積（m2） 地上 地下 地上 地下 儲(chǔ)罐 設(shè)置位置 總?cè)萘浚╩3 ） 設(shè)置型式 浮頂罐（外 內(nèi)） 固定頂罐 臥式罐 球形罐（液體 氣體） 可燃?xì)怏w儲(chǔ)罐（干式 濕式） 其他 儲(chǔ)存形式 地上 半地下地下 儲(chǔ)存物質(zhì)名稱 堆場(chǎng) 儲(chǔ) 量 儲(chǔ)存物質(zhì)名稱 建筑保溫 材料類別 a b1 b2 保溫層數(shù) 使用性質(zhì) 商業(yè)、辦公 原有用途 商業(yè)、辦公 裝修工程 裝修部位 頂棚 墻面 地面 隔斷 固定家具 裝飾織物 其他 裝 修

26、面 積（m2） 裝修層數(shù) 使用性質(zhì) 原有用途 竣 工 驗(yàn) 收 情 況 驗(yàn)收內(nèi)容 驗(yàn)收情況 驗(yàn)收內(nèi)容 驗(yàn)收情況 建筑類別 室內(nèi)消火栓系統(tǒng) 總平面布局 自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng) 平面布置 其他滅火設(shè)施 消防水源 防煙排煙系統(tǒng) 消防電源 安全疏散 裝修防火 防煙分區(qū) 建筑保溫 消防電梯 防火分區(qū) 防爆 室外消火栓系統(tǒng) 滅火器 火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng) 其他： 設(shè)計(jì)單位確認(rèn)： （設(shè)計(jì)單位印章） 年 月 日 施工單位確認(rèn)： （施工單位印章） 年 月 日 監(jiān)理單位確認(rèn)： （監(jiān)理單位印章） 年 月 日 建設(shè)單位確認(rèn)： （建設(shè)單位印章） 年 月 日 同時(shí)提交的材料： 1工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告； 其他 2有關(guān)消防設(shè)施的工程竣工圖紙，

27、數(shù)量： 兩 份（大寫）； 3消防產(chǎn)品質(zhì)量合格證明文件； 4具有防火性能要求的建筑構(gòu)件、建筑材料（含建筑保溫材料）、裝修材料符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的證明文件、出廠合格證，數(shù)量： 份（大寫）； 5消防設(shè)施檢測(cè)合格證明文件； 6施工、工程監(jiān)理、檢測(cè)單位的合法身份證明和資質(zhì)等級(jí)證明文件； 7建設(shè)單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件； 8法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料： 其他需要說明的情況： 建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案申報(bào)表 建設(shè)單位（印章）： 填表日期: 年 月 日 建設(shè)單位 法定代表人/ 主要負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 工程名稱 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 工程地址 竣工驗(yàn)收完成日期 類 別 新建 擴(kuò)建 改建（裝修 建筑

28、保溫 改變用途） 使用性質(zhì) 建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu) 消防設(shè)計(jì)備案憑證文號(hào) 單位類別 單位名稱 資質(zhì)等級(jí) 法定代表人/ 主要負(fù)責(zé)人 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 設(shè)計(jì)單位 施工單位 監(jiān)理單位 單體建筑名稱 結(jié)構(gòu)類型 耐火等級(jí) 層 數(shù) 建筑高度（m） 占地面積（m2） 建筑面積（m2） 地上 地下 地上 地下 儲(chǔ)罐 設(shè)置位置 總?cè)萘浚╩3） 設(shè)置型式 浮頂罐（外 內(nèi)） 固定頂罐 臥式罐 球形罐（液體 氣體） 可燃?xì)怏w儲(chǔ)罐（干式 濕式） 其他 儲(chǔ)存形式 地上 半地下 地下 儲(chǔ)存物質(zhì)名稱 堆場(chǎng) 儲(chǔ) 量 儲(chǔ)存物質(zhì)名稱 建筑保溫 材料類別 a b1 b2 保溫層數(shù) 使用性質(zhì) 原有用途 裝修工程 裝修部位 頂棚 墻面 地

29、面 隔斷 固定家具 裝飾織物 其他 裝修面積 （m2） 裝修層數(shù) 使用性質(zhì) 原有用途 驗(yàn)收內(nèi)容 驗(yàn)收情況 驗(yàn)收內(nèi)容 驗(yàn)收情況 驗(yàn)收內(nèi)容 驗(yàn)收情況 建筑類別 防火分區(qū) 安全疏散 總平面布局 室外消火栓系統(tǒng) 防煙分區(qū) 平面布置 火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng) 消防電梯 消防水源 室內(nèi)消火栓系統(tǒng) 防爆 消防電源 自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng) 滅火器 裝修防火 其他滅火設(shè)施 其他： 建筑保溫 防煙排煙系統(tǒng) 其他需要說明的情況： 說 明 1.此表由建設(shè)單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，由其負(fù)責(zé)人簽名。填表前請(qǐng)仔細(xì)中華人民共和國消防法和建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定，確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。 2.建設(shè)單位應(yīng)如實(shí)填寫各項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)提交

30、材料的真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)，不得虛構(gòu)、偽造或編造事實(shí)，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。 3.填寫應(yīng)使用鋼筆和能夠長(zhǎng)期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。 4.表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項(xiàng)填寫；不需填寫的，應(yīng)劃去。建設(shè)單位的法定代表人/主要負(fù)責(zé)人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。未確定監(jiān)理單位的，不填寫相應(yīng)欄目。表格中的"'，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的"'內(nèi)畫。申報(bào)局部驗(yàn)收的，在"其他需要說明的情況'中注明。 5.申報(bào)建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防備案的，應(yīng)同時(shí)提交下列材料： （1）工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告和有關(guān)消防設(shè)施的工程竣工圖紙； （2）消防產(chǎn)品質(zhì)量合

31、格證明文件； （3）具有防火性能要求的建筑構(gòu)件、建筑材料（含建筑保溫材料）、裝修材料符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的證明文件、出廠合格證； （4）消防設(shè)施檢測(cè)合格證明文件； （5）施工、工程監(jiān)理、檢測(cè)單位的合法身份證明和資質(zhì)等級(jí)證明文件； （6）建設(shè)單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件； （7）法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料。 提交的材料請(qǐng)使用國際標(biāo)準(zhǔn) a4 型紙打印、復(fù)印或按照 a4 型紙的規(guī)格裝訂，其中"證明文件'、"合格證'均為復(fù)印件，經(jīng)申請(qǐng)人簽名確認(rèn)并注明日期，并由公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)受理人員現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)復(fù)印件與原件是否一致。 6.通過網(wǎng)上申報(bào)備案的，應(yīng)按要求提交全

32、部電子申報(bào)材料。請(qǐng)注意領(lǐng)取備案文書。 公眾聚集場(chǎng)所投入使用、營業(yè)前 消防安全檢查申請(qǐng)表 申請(qǐng)單位（公章） 申報(bào)時(shí)間：年月日 場(chǎng)所名稱 商場(chǎng) 主要負(fù)責(zé)人 地 址 市區(qū)路號(hào) 建筑結(jié)構(gòu) 鋼筋混凝土 場(chǎng)所面積 平方米 使用層數(shù) 層 聯(lián) 系 人 聯(lián)系電話 12345678 場(chǎng)所性質(zhì) 公共娛樂場(chǎng)所 賓館 飯店 商場(chǎng) 集貿(mào)市場(chǎng) 體育場(chǎng)館 客運(yùn)車站候車室 客運(yùn)碼頭候船廳 民用機(jī)場(chǎng)航站樓 會(huì)堂 其他 與其他單位共用建筑情況 名 稱 大廈 建筑面積 平方米 建筑層數(shù) 層 建筑高度 米 場(chǎng)所消防驗(yàn)收 或 備 案 情 況 消防驗(yàn)收合格 文 號(hào)： 消防竣工驗(yàn)收備案 備案號(hào)： 消防驗(yàn)收備案抽查合格 現(xiàn)有消防設(shè)施： 火災(zāi)自

33、動(dòng)報(bào)警系統(tǒng) 自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng) 水噴霧滅火系統(tǒng) 氣體滅火系統(tǒng) 泡沫滅火系統(tǒng) 干粉滅火系統(tǒng) 室內(nèi)消火栓 室外消火栓 機(jī)械防煙設(shè)施 機(jī)械排煙設(shè)施 應(yīng)急廣播 應(yīng)急照明 消防電梯 消防控制室 其他消防設(shè)施： 安全出口 數(shù)量：個(gè) 滅火器 種類、型號(hào)和實(shí)有數(shù)量：手提式干粉滅火器、fmz/abc4 型、具 其他需要說明的情況： 申報(bào)和填表說明 1. 申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)填寫，內(nèi)容準(zhǔn)確、完整，涂改無效。所附材料均使用 a4 規(guī)格紙打印或復(fù)印。 2. 申請(qǐng)表必須由申報(bào)單位加蓋公章，沒有單位公章的，必須由場(chǎng)所的主要負(fù)責(zé)人簽名。 3. 文書中的"'，表示有多個(gè)內(nèi)容可供選擇，在選中內(nèi)容前的內(nèi)畫"

34、'。 4."建筑結(jié)構(gòu)'填寫木結(jié)構(gòu)、磚木結(jié)構(gòu)、磚混結(jié)構(gòu)、鋼筋混凝土、鋼結(jié)構(gòu)等類型,"場(chǎng)所面積'填寫場(chǎng)所實(shí)際使用的建筑面積， "使用層數(shù)'填寫場(chǎng)所實(shí)際使用建筑樓層的序號(hào)， "其他需要說明的情況'填寫附送的材料目錄及其他情況。 5."與其他單位共用建筑情況'一欄中分別填寫共用建筑的名稱、建筑面積、建筑層數(shù)和建筑高度。如公眾聚集場(chǎng)所單獨(dú)使用一棟建筑的，則無需填寫該欄。 6. 辦理公眾聚集場(chǎng)所消防安全檢查手續(xù)的法定最長(zhǎng)時(shí)限為受理申請(qǐng)后 8 個(gè)工作日。按照消防法和消防監(jiān)督檢查規(guī)定，公眾聚集場(chǎng)所必須經(jīng)消防安全檢

35、查合格并取得公眾聚集場(chǎng)所投入使用、營業(yè)前消防安全檢查合格證后，方可使用或營業(yè)。 套餐服務(wù)申請(qǐng)表 一、基本信息 申請(qǐng)人姓名 聯(lián)系電話 身份證件類型 身份證件號(hào)碼 經(jīng)營者名稱 郵政編碼 住所 ?。ㄊ?自治區(qū)） 市（地區(qū)/盟/自治州） 縣（自治縣/旗/自治旗/市/區(qū)） 鄉(xiāng)（民族鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道） 村（路/社區(qū)） 號(hào) 生產(chǎn)經(jīng)營地 （經(jīng)營場(chǎng)所） ?。ㄊ?自治區(qū)） 市（地區(qū)/盟/自治州） 縣（自治縣/旗/自治旗/市/區(qū)） 鄉(xiāng)（民族鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道） 村（路/社區(qū)） 號(hào) 二、營業(yè)執(zhí)照 單位名稱 通過名稱預(yù)先核準(zhǔn)取得 名稱預(yù)先核準(zhǔn)文號(hào) 通過名稱預(yù)先核準(zhǔn)取得 設(shè)立方式 發(fā)起設(shè)立 募集設(shè)立 注冊(cè)資本 萬元 法定代表人姓名

36、 職務(wù) 董事長(zhǎng) 執(zhí)行董事 經(jīng)理 經(jīng)營范圍 應(yīng)根據(jù)公司章程、參照國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類國家標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定填寫 經(jīng)營期限 年 長(zhǎng)期 申請(qǐng)執(zhí)照副本數(shù)量 個(gè) 法定 代表人 信息 姓名 固定電話 移動(dòng)電話 電子郵箱 身份證件類型 身份證件號(hào)碼 民族 戶籍登記住址 董事、監(jiān)事、經(jīng)理信息 職務(wù) 姓名 身份證件類型 身份證件號(hào)碼 職務(wù) 姓名 身份證件類型 身份證件號(hào)碼 股東 名稱或姓名 （發(fā)起人） 出資 情況 證件類型 證件號(hào)碼 出資時(shí)間 出資方式 認(rèn)繳出資額 （萬元） 出資比例 財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人信息 姓名 固定電話 移動(dòng)電話 電子郵箱 身份證件類型 身份證件號(hào)碼 聯(lián)絡(luò)人 信息 姓名 固定電話 移動(dòng)電話 電子郵箱 身份證

37、件類型 身份證件號(hào)碼 湖南省公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可告知承諾書 年第 號(hào) 一、衛(wèi)生許可審批機(jī)關(guān)告知 根據(jù)公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可告知承諾制要求，一次性告知下列事項(xiàng)： （一）申請(qǐng)人在取得公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證后的 60 天內(nèi)， 應(yīng)當(dāng)完善下列材料，在審批機(jī)關(guān)現(xiàn)場(chǎng)核查時(shí)提供給衛(wèi)生監(jiān)督員。 1. 經(jīng)營單位總體平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖； 2. 衛(wèi)生管理制度和單位指定的衛(wèi)生管理員及其基本信息； 3. 從業(yè)人員.及其健康體檢合格證明； 4. 衛(wèi)生健康執(zhí)法機(jī)構(gòu)出具的新建、改建、擴(kuò)建公共場(chǎng)所選 址和設(shè)計(jì)預(yù)防性衛(wèi)生審查衛(wèi)生監(jiān)督意見書； 5. 有資質(zhì)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)出具的按國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)全項(xiàng)目檢測(cè)的 公共場(chǎng)所衛(wèi)生檢測(cè)報(bào)告或者衛(wèi)生評(píng)價(jià)報(bào)告；

38、6. 公共場(chǎng)所衛(wèi)生監(jiān)督量化分級(jí)管理評(píng)分自查結(jié)果。 安裝集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的場(chǎng)所，還應(yīng)提供集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng) 衛(wèi)生檢測(cè)或評(píng)價(jià)報(bào)告。 未安裝集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的小理發(fā)店不需提供選址和設(shè)計(jì) 預(yù)防性衛(wèi)生審查衛(wèi)生監(jiān)督意見書。 （二）未達(dá)到下列衛(wèi)生許可基本條件時(shí)，不得營業(yè)。 1.取得選址和設(shè)計(jì)預(yù)防性衛(wèi)生審查衛(wèi)生監(jiān)督意見書（未 安裝集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的小理發(fā)店除外）； 2. 公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理檔案符合公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例實(shí) 施細(xì)則第八條的規(guī)定； 3. 設(shè)置顧客用品用具清洗、消毒、保潔設(shè)施，病媒生物防 控設(shè)施和廢棄物存放專用設(shè)施，并能正常運(yùn)轉(zhuǎn)； 4. 按公共場(chǎng)所衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)開展衛(wèi)生檢測(cè)或評(píng)價(jià)，且檢測(cè)或評(píng) 價(jià)結(jié)果為合格； 5

39、. 安裝集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的場(chǎng)所，取得集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng) 衛(wèi)生檢測(cè)或評(píng)價(jià)報(bào)告，且檢測(cè)或評(píng)價(jià)結(jié)果為合格； 6. 公共場(chǎng)所衛(wèi)生監(jiān)督量化分級(jí)評(píng)估關(guān)鍵項(xiàng)目為合格。 （三）申請(qǐng)人應(yīng)根據(jù)本人申請(qǐng)的公共場(chǎng)所項(xiàng)目，認(rèn)真類公共場(chǎng)所國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生規(guī)范（附清單），公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例和公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則，按照規(guī)定建立和完善各項(xiàng)衛(wèi)生管理制度，落實(shí)選址、設(shè)計(jì)、施工、經(jīng)營過程中的衛(wèi)生要求，不得違法經(jīng)營。 （四）申請(qǐng)人未履行承諾，有下列情況之一的，撤銷衛(wèi)生許可，收回已發(fā)放的衛(wèi)生許可證，并記入公共信用信息系統(tǒng)申請(qǐng)人 誠信檔案的失信記錄,通報(bào)其他部門。申請(qǐng)人以后申請(qǐng)衛(wèi)生行政 審批事項(xiàng)的，不再適用告知承諾制。有違法行為

40、的，依法嚴(yán)肅查處。 1. 實(shí)際經(jīng)營項(xiàng)目與承諾內(nèi)容不相符的； 2. 在未達(dá)到衛(wèi)生許可基本條件情況下營業(yè)的； 3. 在本告知承諾書約定的期限內(nèi)不提供承諾的審批材料 的； 4. 提交的審批材料不符合要求，責(zé)令限期（原則上 7 天內(nèi)） 提交，逾期仍未交齊或者提交的材料不符合要求的； 5.其他承諾未履行，責(zé)令限期（原則上 7 天內(nèi)）改正，拒絕 改正或逾期仍未改正的。 （五）申請(qǐng)人在辦理許可證過程中隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料，申請(qǐng)人在一年內(nèi)不得再次申請(qǐng)?jiān)撔姓S可；以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得衛(wèi)生許可的，申請(qǐng)人在三年內(nèi)不得再次申請(qǐng)?jiān)撔姓S可。 二、申請(qǐng)人承諾 本人（單位）認(rèn)真和知曉了公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可審批機(jī)

41、關(guān)的告知，現(xiàn)作出下列承諾： 一、對(duì)告知內(nèi)容已經(jīng)全面知曉和完全理解，承諾在規(guī)定期限內(nèi)達(dá)到告知的許可條件，如違反承諾，同意撤銷衛(wèi)生許可決定； 二、承諾在未達(dá)到告知的許可條件前，不開展公共場(chǎng)所經(jīng)營活動(dòng)； 三、承諾在經(jīng)營中遵守相關(guān)的衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范性文件的規(guī)定； 四、承諾接受執(zhí)法檢查，如有違法行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 五、承諾所填寫的內(nèi)容和提交的材料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，所作承諾是本人真實(shí)意思的表示。 衛(wèi)生許可審批機(jī)關(guān)（蓋章）： 申請(qǐng)人（簽字或蓋章）： 經(jīng)辦人： 委托代理人（簽字）： 年 月 日 年 月 日 （一式兩份） 一、基本信息 經(jīng)營者名稱 法定負(fù)責(zé)人（負(fù)責(zé)人） .信用代碼 住

42、所地址 經(jīng)營場(chǎng)所地址 經(jīng)營場(chǎng)所面積（） 經(jīng)營場(chǎng)所使用方式 自有 租賃 無償使用 倉庫地址（如有） 省（市/自治區(qū)） 市（地區(qū)/盟/自治州） 縣（自治縣/旗/自治旗/市/區(qū)） 鄉(xiāng)（民族鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道） 村（路/社區(qū)） 號(hào)（沒有倉庫可不填） 倉庫面積（） （沒有倉庫可不填） 倉庫使用方式 自有 租賃 無償使用 經(jīng)營方式（限食品銷售者填寫） 批發(fā) 零售 批零兼營 主體業(yè)食品銷售經(jīng)營者 餐飲服務(wù)經(jīng)營者 單位食堂 備注： 1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是否；如開展，是否有實(shí)體門店：是否；如開展，填寫網(wǎng)站地址，并上傳網(wǎng)店或網(wǎng)站申請(qǐng)截圖。 2.廚房：是否； 態(tài) 3.集體用餐配送單位：是否； 4.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品

43、銷售：是否； 5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：是否； 經(jīng)營業(yè)態(tài) 食品銷售經(jīng)營者 商城超市 便利店 食雜店 食品貿(mào)易商 其他 餐飲服務(wù)經(jīng)營者 特大型餐飲（經(jīng)營面積3000 ) 大型餐飲（500 經(jīng)營面積3000 ） 中型餐飲（150 經(jīng)營面積500 ） 小型餐飲（經(jīng)營面積150 ） 單位食堂 學(xué)生食堂托幼機(jī)構(gòu)食堂養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂職工食堂工地食堂其他食堂 經(jīng)營項(xiàng)目 1. 預(yù)包裝食品銷售 預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 2. 散裝食品銷售 散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售 3. 特

44、殊食品銷售 保健食品銷售 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售 嬰幼兒配方乳粉銷售 其他嬰幼兒配方食品銷售 4. 熱食類食品制售 5. 冷食類食品制售 冷食類食品制售（含涼菜） 冷食類食品制售（不含涼菜） 6. 生食類食品制售 7. 糕點(diǎn)類食品制售 糕點(diǎn)類食品（含裱花蛋糕）制售 糕點(diǎn)類食品（不含裱花蛋糕）制售 8. 自制飲品制售 自制飲品（含飲料現(xiàn)榨）制售 自制飲品（不含飲料現(xiàn)榨）制售 備注： 酒類食品經(jīng)營情況，是否包含酒類銷售： 是 否； 如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售 是 否； 如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售： 是 否。 職工人數(shù)（人） 應(yīng)體檢人數(shù)（人） 接觸食品的職工必須體檢 經(jīng)濟(jì)性質(zhì)

45、 農(nóng)民專業(yè)合作社 個(gè)體工商戶 內(nèi)資企業(yè) 外資企業(yè) 機(jī)關(guān)企事業(yè)單位 港澳臺(tái)資企業(yè) 其他 二、食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況 人員分類 姓名 性別 民族 戶籍登記住址 證件類型 證件號(hào) 職務(wù) 聯(lián)系電話 任免單位 食品安全專業(yè)技術(shù)人員 相關(guān)證件落款單位 食品安全管理人員 三、從業(yè)人員情況 序號(hào) 姓名 性別 民族 戶籍登記住址 證件類型 證件號(hào) 職務(wù) 聯(lián)系電話 任免 單位 健康證編號(hào) 工種 發(fā)證 單位 1 工種評(píng)定單位 2 3 4 5 6 食品安全設(shè)施設(shè)備登記情況 序號(hào) 設(shè)備名稱 數(shù)量 位置 備注 1 房間、方位 2 3 4 5 38 * 納稅人聲明： 表中所列明的內(nèi)容，已知曉。本表所報(bào)送

46、的內(nèi)容準(zhǔn)確無誤，所提交的證明文件和資料真實(shí)有效。如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 （納稅人蓋章） 納稅人辦稅授權(quán)委托書 填表日期 年 月 日 .信用代碼 （納稅人識(shí)別號(hào)） 納稅人名稱 ： 授權(quán)人授權(quán)：_（身份證號(hào)碼：_、聯(lián)系電話：_）、 授權(quán)人授權(quán)：_（身份證號(hào)碼：_、聯(lián)系電話：_）、 授權(quán)人授權(quán)：_（身份證號(hào)碼：_、聯(lián)系電話：_）、 到主管稅務(wù)機(jī)關(guān)辦理涉稅事項(xiàng)，辦理結(jié)果及相關(guān)法律責(zé)任由授權(quán)人負(fù)責(zé)。 原被授權(quán)人：（身份證號(hào)碼：）不再為我（單位）指派辦理涉稅事項(xiàng)（僅在變更辦稅人員時(shí)填寫）。 授權(quán)人（法定代表人/負(fù)責(zé)人、業(yè)主）簽名 被授權(quán)人簽名： 年 月 日 填表說明： 1.納稅人與稅務(wù)代理中介機(jī)構(gòu)有稅務(wù)代理合同（協(xié)議）提供合同（協(xié)議）原件即可，無需填寫此委托書。 2.本委托事項(xiàng)發(fā)生變更的，授權(quán)人應(yīng)及時(shí)到稅務(wù)機(jī)關(guān)辦理變更手續(xù)。授權(quán)人未及時(shí)變更登記信息的，被授權(quán)人從事委托稅務(wù)事項(xiàng)所產(chǎn)生的一切法律后果由授權(quán)人承擔(dān)。 39 * 納稅