手指末節(jié)斷指再植臨床體會(huì)附23例病例報(bào)道

1、手指末節(jié)斷指再植臨床體會(huì)附23例病例報(bào)道作者：杜志軍姚俊娜郭紹勇趙祚李天宇【摘要】?jī)械哪疚耐ㄟ^(guò)探討手指末節(jié)再植臨床體會(huì)。結(jié)論手指末 節(jié)再植成活的關(guān)鍵是血管吻合的通暢，采取多種靜脈冋流方式，術(shù)后 應(yīng)密切觀察，岀現(xiàn)血管危象及時(shí)采取措施，對(duì)再植成功亦非常重要?！娟P(guān)鍵詞】指損傷再植術(shù)末節(jié)再植是手指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)附近離斷的再植，指尖離斷再植相 當(dāng)于手指末節(jié)遠(yuǎn)1/2以遠(yuǎn)部分的再植。手指末節(jié)離斷多為青壯年勞動(dòng) 者，其對(duì)手指的功能及外觀要求高，一個(gè)手指末節(jié)缺損將丟失該手指 功能的45%,隨著顯微外科技術(shù)的提高，使末節(jié)斷指再植的成活率越 來(lái)越高，只要斷指遠(yuǎn)端指體完整均應(yīng)了以再植，而且末節(jié)斷指再植成 活后的感覺(jué)、運(yùn)

2、動(dòng)功能恢復(fù)及外形均優(yōu)于該平面以近的斷指。自 2003. 32006. 6我科再植末節(jié)斷指23例28指，成活率為85. 7%,報(bào) 道如下。1臨床資料本組23例，男14例，女9例，年齡1747歲，平均29歲。其 中1例為3指末節(jié)同時(shí)離斷，3例為2指末節(jié)離斷。其中指尖離斷再 植19例。致傷原因：機(jī)器沖壓傷9例，電鋸傷3例，電創(chuàng)傷2例，擠 傷3例，狗咬傷2例，鋼絲勒傷2例，自殘刀剁傷2例。傷后至來(lái)診 時(shí)間0. 55小時(shí)，均行急診再植。手術(shù)方法：采用臂從神經(jīng)阻滯麻醉, 指尖再植可采用指根神經(jīng)阻滯麻醉。傷指遠(yuǎn)近段常規(guī)刷洗消毒，在10 倍顯微鏡下清創(chuàng)標(biāo)記，用10/0無(wú)損傷縫合線標(biāo)記指動(dòng)脈、指背靜脈或 掌側(cè)靜

3、脈、指神經(jīng)。甲弧影以遠(yuǎn)離斷無(wú)靜脈可標(biāo)記時(shí)，僅標(biāo)記指動(dòng)脈 及指神經(jīng)。以單枚直徑0. 8mm的指針或5號(hào)注射器針頭貫穿固定折端, 行指間關(guān)節(jié)融合者行交叉指針固定。屈指肌腱可行kessler或津下套 圈縫合法予以修復(fù)，伸指肌腱行“8”字縫合法予以修復(fù)；指間關(guān)節(jié)融 合或肌腱止點(diǎn)以遠(yuǎn)的離斷無(wú)需縫合肌腱。用11/0的無(wú)損傷縫合線在 10倍顯微鏡下吻合指動(dòng)脈及指靜脈，兩側(cè)指神經(jīng)用9/0無(wú)損傷縫合線 給予外膜縫合。術(shù)后常規(guī)三抗治療，成人罌粟堿30mg每6小時(shí)肌肉注 射1次，低分子右旋糖昔500ml每12小時(shí)靜脈滴注1次，阿司匹林 25mg每日3次口服，應(yīng)用57天；局部應(yīng)用烤燈照射，注意保暖； 應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵緩解疼

4、痛；禁止吸煙與被動(dòng)吸煙。術(shù)后2周給予活血化瘀 中約外洗，促進(jìn)干痂脫落，組織軟化，改善微循環(huán)。2結(jié)果本組再植23例28指，成活24指，失敗4指，因感染致失敗2 例，靜脈危象拔甲放血治療后無(wú)效失敗2例，成活率為85.7%。術(shù)后 隨訪514個(gè)月，成活指指腹飽滿，感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好。3討論3.1手指末節(jié)再植成活的關(guān)鍵是血管吻合的通暢，血管的處理， 精確的血管吻合技術(shù)和術(shù)后管理對(duì)于斷指再植成活有重要意義。（1） 動(dòng)脈吻合根據(jù)血管損傷情況，分別行端端吻合、交叉吻合、非優(yōu) 勢(shì)側(cè)動(dòng)脈移植后吻合、靜脈動(dòng)脈化等方法予以修復(fù)。我們采用指掌側(cè) 淺靜脈動(dòng)脈化的方法重建再植指的血液循環(huán)、取前臂淺靜脈移植橋接 修復(fù)指動(dòng)

5、脈，均獲得較好的效果。從解剖學(xué)觀察指掌側(cè)淺靜脈位于皮 膚真皮下層與淺筋膜之間，在同等擠壓或撕脫暴力的作用下相對(duì)指背 靜脈損傷輕微，甚至能保持完整。吻接成功后不易受指體腫脹等因素 的影響發(fā)生危象，吻合成功率高，但指掌側(cè)靜脈壁薄、管腔細(xì)，吻接 通暢需扎實(shí)的顯微外科基木功。（2）靜脈吻合遠(yuǎn)端有可供吻合的 靜脈行直接靜脈端端吻合，張力較大缺損較多者行血管移植法修復(fù)。取前臂掌側(cè)腕橫紋近端的淺靜脈移植修復(fù)重建血液循環(huán)，此處的靜脈 口徑與末節(jié)指靜脈的口徑相似，順行吻合即可；指尖離斷無(wú)遠(yuǎn)端靜脈 可供吻接時(shí)可通過(guò)骨髓腔靜脈回流法、術(shù)后拔除指甲法并在非吻合側(cè) 加小切口放血來(lái)維持動(dòng)靜脈循環(huán)的平衡，待56天側(cè)支循環(huán)建

6、立后停 止放血。拔甲及側(cè)方切開(kāi)放血后給予肝素生理鹽水棉球濕敷，如創(chuàng)面 岀血不活躍、再植指張力仍高者，根據(jù)情況行全身肝素化處理。成人 全身肝素化的用法為：6250u的肝素加入5%的葡萄糖20ml慢速靜脈 推注，不主張靜脈滴注給藥，一般用藥35天，小兒用藥按公斤體重 計(jì)算。用藥過(guò)程嚴(yán)密觀察全身情況，用藥3天后復(fù)查患者凝血四項(xiàng)， 出現(xiàn)大出血等情況及時(shí)停藥并給予魚(yú)精蛋白對(duì)抗。3. 2神經(jīng)的處理末 節(jié)指腹感覺(jué)很重要，根據(jù)潘達(dá)德的手功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，手部感覺(jué)的缺失 相當(dāng)于手功能缺失21%。兩側(cè)指神經(jīng)均需吻合，如有神經(jīng)缺損，可采 用神經(jīng)移植或神經(jīng)端側(cè)吻合，兩側(cè)指神經(jīng)用9/0無(wú)損傷縫合線給予細(xì) 致的外膜縫合，對(duì)患

7、指功能的恢復(fù)大有裨益。指體成活后指腹飽滿， 指甲正常，感覺(jué)恢復(fù)比高位離斷快，兩點(diǎn)分辨覺(jué)可達(dá)47晌 出汗。33手指末節(jié)再植有2個(gè)特點(diǎn)（1）手指末節(jié)組織少，缺氧耐受能 力強(qiáng)，有少量的血液供應(yīng)即能成活。（2）術(shù)后感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及外觀恢復(fù) 好。理想的斷指再植是動(dòng)脈及靜脈、神經(jīng)均予以吻合，但損傷嚴(yán)重或 離斷指尤可供吻接的靜脈時(shí)，如予以殘端清創(chuàng)縫合，則對(duì)患手功能及 外觀影響較人；如予以原位縫合則成活率低。血運(yùn)重建方式是影響血 管危象發(fā)生的重要因素。研究表明，動(dòng)脈重建方式對(duì)于血管危象發(fā)生 無(wú)影響；而靜脈回流重建方式則影響較大。而末節(jié)斷指的斷面與離斷 指體段體積比例大，斷面滲血多，可彌補(bǔ)靜脈回流不足；指端小切口

8、或甲床定時(shí)放血利于早期構(gòu)成一個(gè)較低水平的血循環(huán)，促進(jìn)靜脈側(cè)支 循環(huán)的建立，重新建立靜脈回流。釆用不吻合靜脈，只吻合動(dòng)脈、神 經(jīng)，術(shù)后采用拔甲滲血或側(cè)方切開(kāi)放血，全身及局部少量應(yīng)用肝素的 方法對(duì)指背皮膚挫傷嚴(yán)重，無(wú)可供吻合靜脈的末節(jié)斷指再植具有較大 的實(shí)用價(jià)值。3.4術(shù)后應(yīng)密切觀察，出現(xiàn)血管危象及時(shí)采取措施。術(shù)中未吻接 靜脈行拔甲、甲床切開(kāi)或側(cè)方切開(kāi)放血，行全身肝素化的患者應(yīng)嚴(yán)密 注意生命體征及全身情況。術(shù)后系統(tǒng)化的全程康復(fù)治療是再植術(shù)后手 功能恢復(fù)的關(guān)鍵，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)根據(jù)患者的傷情及手術(shù)情況，制定個(gè)體 化的、系統(tǒng)的、全程的康復(fù)治療計(jì)劃，定期進(jìn)行階段功能測(cè)定，并根 據(jù)進(jìn)展情況及時(shí)調(diào)整。參考文獻(xiàn)1 程國(guó)良主編手指再植與再造，第二版北京：人民衛(wèi)生出版社,2005： 147148.2 范啟申，王成琪主編現(xiàn)代骨科顯微外科學(xué)，第一版北京：人 民軍醫(yī)出版社，1995： 70.3 孫占勝幼兒手指末節(jié)離斷再植.中華顯微外科雜志