亞低溫治療彌漫性軸索損傷臨床探究

1、亞低溫治療彌漫性軸索損傷臨床探究【摘要】 目的 探討亞低溫治療彌漫性軸索損傷(diffuse axonal injury, dai)的效果及相關(guān)機(jī)制。方法 選取本院收治dai患者78例，并隨機(jī)分為亞低溫治療組及 常溫治療組，亞低溫治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予亞低溫 治療410天，并輔以相應(yīng)物理及藥物治療。對(duì)78例患者 行顱多普勒超聲(tcd)、血內(nèi)皮素(et)、顱內(nèi)壓(icp)的 觀察，并經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果亞低溫治療組與常溫治療組 比較，血et、icp、及預(yù)后評(píng)價(jià)結(jié)果，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論彌漫性軸索損傷早期應(yīng)用亞低溫治療，可有效緩解病 情，具有顯著的腦保護(hù)作用，可以臨床應(yīng)用?！娟P(guān)鍵詞】彌

2、漫性軸索損傷亞低溫治療腦彌漫性軸索損傷(diffuse axonal injury, dai)屬 原發(fā)性腦損傷的一種病理類(lèi)型，占重型顱腦損傷的20%,在 死亡病人中占29%43%。僅次于硬腦膜下血腫，占致死性顱 腦損傷的第二位，是不伴明顯的顱內(nèi)壓增高而出現(xiàn)創(chuàng)傷性昏 迷的常見(jiàn)原因。亞低溫技術(shù)具有顯著的腦保護(hù)作用，并能抑 制損傷后某些損傷因子的生成及釋放，有利于防治繼發(fā)損 害，阻斷腦損傷后的惡性循環(huán)。自2003年1月2007年1月，筆者對(duì)所收治的78例dai患者行經(jīng)顱多普勒超聲（tcd）、 血內(nèi)皮素（et）、顱內(nèi)壓（icp）的觀察，總結(jié)分析如下。1資料與方法1. 1病例選擇標(biāo)準(zhǔn)dai診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1

3、）有確切外傷史;（2）傷后立即出現(xiàn)昏迷；（3）有瞳孔、眼球位置的改變；（4） ct、mri發(fā)現(xiàn)臍骯體、腦干、基底節(jié)、大腦半球皮質(zhì)髓質(zhì)交 界區(qū)、小腦、腦室等部位出血灶（通常直徑&lt；20 mm）或 非出血性損傷，或有彌漫性腦腫脹改變；（5）顱內(nèi)壓增高的 程度與臨床病情嚴(yán)重程度不一致；（6） ct無(wú)明顯改變而臨床 表現(xiàn)重；（7）尸檢或手術(shù)活檢病理發(fā)現(xiàn)軸索損傷證據(jù)；（8） 創(chuàng)傷恢復(fù)后期出現(xiàn)彌漫性腦萎縮的ct/mri表現(xiàn)，伴有較多 神經(jīng)廢損后遺癥；（9）不排除同時(shí)伴有其他類(lèi)型顱腦損傷。dai的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：ct診斷標(biāo)準(zhǔn)為大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、基底節(jié)內(nèi)囊區(qū)域、臍砥體、腦干、腦室或小腦的一個(gè)或

4、多個(gè)點(diǎn)狀及灶性高密度影，或ct僅提示為急性彌漫性 腦腫脹和（或）蛛網(wǎng)膜下腔出血而患者呈重型腦損傷表現(xiàn)。mri診斷標(biāo)準(zhǔn)為上述部位梯度回波條件下t1加權(quán)像為點(diǎn)狀或小灶性低或高信號(hào)，t2加權(quán)像表現(xiàn)為高信號(hào)。1.2 一般資料本組78例患者中，男43例，女35例， 年齡2058歲，平均34歲。入院時(shí)均經(jīng)臨床表現(xiàn)及ct、mri 檢查確診，gcs評(píng)分38分，合并傷除外，均經(jīng)脫水、抗炎、 止血等常規(guī)治療。其中50例為閉合性損傷，28例為開(kāi)放傷; 交通傷32例，打擊傷26例，跌傷20例。隨機(jī)分為亞低溫 治療組（n=45）及常溫治療組（n=33）,兩組在年齡、病情、 ct表現(xiàn)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1. 3方法1

5、.3.1亞低溫治療組亞低溫治療均在24 h內(nèi)進(jìn)行，除 常規(guī)治療外，給予亞低溫治療410天，并輔以頭部及全身 的物理降溫，使用適量肌松劑和鎮(zhèn)靜劑，嚴(yán)密觀察生命體征 變化，加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥，當(dāng)icp降至正常后24 h停 止亞低溫治療。1. 3. 2常溫治療組常溫條件下，給予常規(guī)治療。輔助治 療與亞低溫治療組同。1.4 et、tcd、icp檢查 血et測(cè)定采用放免法測(cè)定（藥 盒由解放軍總醫(yī)院東亞免疫技術(shù)研究所提供），tcd采用以色 列 trans-link tm 9000+檢查，icp 采用 sjn2081 型監(jiān)護(hù)儀 持續(xù)icp監(jiān)測(cè)5-10天。1.5預(yù)后評(píng)估本組患者于傷后8個(gè)月行g(shù)0s評(píng)分判斷預(yù)

6、 后，恢復(fù)良好者為預(yù)后良好。1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示, 以p<0. 05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)學(xué) 數(shù)據(jù)均以spss 11.0統(tǒng)計(jì)。2結(jié)果血et變化見(jiàn)表1, icp變化見(jiàn)表2,預(yù)后評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表3o 表1兩組患者血et變化比較注：與治療前比較， pv0.05, ap<0. 01表2兩組患者icp變化比較表3兩組患者預(yù)后評(píng) 價(jià)結(jié)果比較注：與常溫治療組比較，pv0.01, *p&lt；0. 01, ap&lt；0. 01由表13可知，亞低溫治療組治療早期彌漫性 軸索損傷療效優(yōu)于常溫治療組，各觀測(cè)治療比較，差異有統(tǒng) 計(jì)

7、學(xué)意義。3討論彌漫性軸索損傷是在特定的外力機(jī)制作用下，腦內(nèi)發(fā)生 的以神經(jīng)軸索斷裂為特征的一系列病理生理變化，以意識(shí)障 礙為主要臨床表現(xiàn)。1956年，strich首次報(bào)告了 15例因頭部外傷持續(xù)昏迷515個(gè)月后死亡的病例，鏡下檢查發(fā)現(xiàn)全 腦白質(zhì)神經(jīng)纖維缺失和明顯變性，殘留數(shù)量不等的正常神經(jīng) 纖維和髓鞘。當(dāng)時(shí)，strich將這種損傷命名為彌漫性白質(zhì)變 性 (diffuse degeneration of matter)。 1961 年，strich 又發(fā)現(xiàn)頭部外傷后存活48 h者，腦組織中有神經(jīng)軸索收縮 球形成1。1977年以后，adams等做了大量工作，并于1982 年正式提出彌漫性軸索損傷(d

8、iffuse axonal injury, dai), 它是指由顱腦損傷導(dǎo)致的大腦半球、臍骯體、腦干(有時(shí)為 小腦)軸突的彌漫性損傷2。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，只要頭 部遭受具有一定加速度的暴力打擊，均可引起腦組織的神經(jīng) 纖維損傷而發(fā)生dai,這是閉合性腦外傷中的一種原發(fā)性腦 損傷，幾乎是腦損傷的基本病理改變3。dai患者預(yù)后差，是目前腦外傷患者死亡率高的重要原因 之一。cordobes等報(bào)告，dai的死亡率為49%,植物生存15%, 重殘14%,中殘17%,恢復(fù)良好只占5%。近年文獻(xiàn)報(bào)道，影 響預(yù)后的因素主要有年齡、損傷時(shí)的受力方向、入院時(shí)的gcs 評(píng)分、入院時(shí)的瞳孔變化、出血部位、是否伴急性彌漫

9、性腦 腫脹，以及是否伴有其他腦損傷等。然而有人指出，能較準(zhǔn) 確地預(yù)測(cè)嚴(yán)重顱腦損傷患者預(yù)后的有關(guān)指標(biāo)，并不一定全部 適用于daio cordobes等應(yīng)用logistic回歸分析方法認(rèn)為, 入院時(shí)的gcs評(píng)分和瞳孔變化是判斷dai預(yù)后的可靠指標(biāo)。目前對(duì)dai治療，釆取減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，防止 繼發(fā)性損害等綜合處理措施。急性期（1周內(nèi)）提倡加強(qiáng)現(xiàn) 場(chǎng)和早期救治，積極糾正呼吸循環(huán)衰竭。有學(xué)者認(rèn)為亞低溫 技術(shù)具有顯著的腦保護(hù)作用，并能抑制損傷后某些損傷因子 的生成及釋放，有利于防治繼發(fā)損害，阻斷腦損傷后的惡性 循環(huán)。而某些學(xué)者通過(guò)臨床觀察認(rèn)為亞低溫治療無(wú)效。筆者 通過(guò)亞低溫等綜合保守治療方法治療d

10、a i ,取得較好療 效。重度da i患者由于腦水腫而伴有明顯的i c p增高， 導(dǎo)致腦缺血缺氧。亞低溫治療可降低腦組織的耗氧量，保護(hù) 血腦屏障，減輕腦水腫，有效阻斷腦缺氧一腦水腫一顱內(nèi)高 壓的惡性循環(huán)，顯著降低icp。本組資料表明，亞低溫治 療能有效降低i c p并且在復(fù)溫過(guò)程中i c p保持在正常 范圍，無(wú)明顯反跳現(xiàn)象，這與國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)告相同。et是1988年日本學(xué)者從豬主動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞中分離到的一 種血管活性多肽，是迄今所知體內(nèi)最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)4。 et不僅存在于內(nèi)皮細(xì)胞，也廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。由于 et不能透過(guò)血腦屏障，因而腦內(nèi)出現(xiàn)的et只能是腦組織自 身合成的。重度顱腦損傷致使et

11、合成釋放增加，導(dǎo)致腦血 管痙攣，造成腦缺血缺氧，引起或加重繼發(fā)性腦水腫及icp 增高。dai無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，歸結(jié)起來(lái)主要有：有確切顱腦外傷 史;傷后即處于昏迷狀態(tài)，多無(wú)中間清醒期;顱內(nèi)壓增高較少 有cushing反應(yīng)或增高程度與臨床不一致；ct /mri示臍骯 體、腦干、皮質(zhì)白質(zhì)交界區(qū)等部位有dbs改變；后晚期出現(xiàn) 彌漫性腦萎縮并伴較多神經(jīng)受損后遺癥；尸檢或手術(shù)活檢病 理發(fā)現(xiàn)軸索損傷；低分子量神經(jīng)絲蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇 化酶等應(yīng)用于臨床提高了診斷陽(yáng)性率。dai分型多采用adams等分型：i級(jí)，大腦半球、臍骯體、 腦干以及小腦出現(xiàn)dai,但無(wú)其他病理形態(tài)變化；ii級(jí)，n 體出現(xiàn)局灶性出血壞死；

12、iii級(jí)，腦干出現(xiàn)局灶性出血壞死（一 般在小腦腳之上）。腦挫裂傷與dai可由同一種損傷機(jī)制角 加速度造成，盡管概念有嚴(yán)格界定，但二者伴存的研究具有 重要臨床意義，meaney等在大鼠腦皮層損傷模型的制作時(shí)造 成了 dai的同時(shí)發(fā)生是有力佐證。腦震蕩屬輕型彌漫性損傷, 目前認(rèn)為是旋轉(zhuǎn)加速度或角加速度所致腦深部結(jié)構(gòu)的非出 血性損傷，以軸索腫脹為主。使皮層與皮層下聯(lián)系暫時(shí)中斷, 病變損傷程度輕，為可逆性損害57。重度dai患者常由于腦腫脹而伴有明顯的顱內(nèi)壓增高， 亞低溫治療后可以穩(wěn)定植物神經(jīng)系統(tǒng)，使腦代謝得到保護(hù)， 降低腦部的血流量，從而有效地降低顱內(nèi)壓14。筆者 認(rèn)為在彌漫性軸索損傷早期應(yīng)用亞低溫

13、治療，可有效緩解病 情，且具有顯著的腦保護(hù)作用，可以臨床應(yīng)用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 gennarelli ta. mechanisms of cerebral concusion, contusion and other effects of head injury. youngmans, 1991, 1955.2 adams ji i, doyle d, ford i, e t al. diffuse axonal in j uryin head injury：definitiondiagnosis andgrading. histopathology, 1989, 15:49-52.3 maed

14、a t, katayama y, kawanata t, et al.mechanisms of excitatoa3 amino acid release in contused brain tissue： efects of hypothennia and insitu administration of ce oil extracellular levels of glutam. te. j neuro trauma, 1998, 15： 655-664.4 aibiki m, maekawa s, ogurs s, et a l efec to fmodera te hypothennia oil systemic and internal jugular plasma il 一 6 levels after traumatic brain iniury in humans j neuro trauma, 1996, 16： 225-232.5 cliftongl, barrodale p, penger p, et al. a phase 2 study ofmoderatehypothennia in severe brain i. jury.j neurotrauma, 1993, 10： 263-2