中上胸椎骨折合并脊髓損傷的臨床特點和治療策略【大專臨床醫(yī)學論文設計】

1、臨床醫(yī)學論文中上胸椎骨折合并脊髓損傷的臨床特點和治療策略作者：白金柱，洪毅張軍衛(wèi)，唐和虎，姜樹東，李想【摘要】目的探討中上胸椎骨折合并脊髓損傷的臨床特點及治療策略。方 法對2002年1月2008年6月的40例中上胸椎脊柱脊髓損傷患者的臨床資料 進行回顧性分析。hanley eskay分類:壓縮骨折4例，爆裂骨折11例,骨折脫 位23例，爆裂脫位2例。按美國脊髓損傷學會脊髓神經(jīng)功能分級(asia標準)：a 級29例,b級3例,c級4例，d級0例，e級4例。非手術治療4例，手術治療 36例，均為后路減壓復位植骨融合椎弓根釘內(nèi)固定，術后早期康復治療。結 果40例均獲隨訪，平均32個月。非手術治療組，

2、3例骨折愈合，無神經(jīng)功能障 礙，1例16個月后出現(xiàn)后遲發(fā)性后凸畸形合并神經(jīng)功能損害，行前后路聯(lián)合手 術。手術治療組，術后影像學復查，胸椎序列恢復良好，脊髓無壓迫，內(nèi)固定均 無松動斷裂，后路植骨已融合，椎弓根釘位置不良5枚,但畸形無加重。脊髓損傷 a級29例中僅1例恢復至b級,b級3例中1例恢復至c級,c級4例中2例恢復 至d級。傷后1周內(nèi)mri髓內(nèi)出血信號長度4 mm者4例隨訪時均獲1個級別的 提高。脊髓損傷患者早期康復治療后日常生活動作能力(adl)評分平均提高 (22.53±6.25)分。結論中上胸椎骨折脊髓損傷發(fā)生率高且嚴重，多為完全性， 預后差。傷后1周內(nèi)mri髓內(nèi)出血信號長

3、度4 mm者預后相對較好。后路減丿玉復 位植骨融合椎弓根釘內(nèi)固定治療新鮮骨折可以取得較好的效果。脊髓損傷早期康 復可提高患者生活自理能力?！娟P鍵詞】 胸椎；骨折；脊髓損傷abstract : objectivcjto analyze the clinical characteristics and t reatment methods of upper middle thoracic fractures wi th spinal cord injury. methodjforty patients with upper middle thoracic fracture were retrosp

4、ectively reviewed.hanley eskay elassification was used:compression fractures in 4,burst fractures in 11,fracture dislocations in 23,and burst dislocation in 2 casesneurological1 function(according to the asia classification):a in 29，b in 3,c in 4,d in 0,and e for 4 cases.four cases without spinal co

5、rd injury received conservative treatment.thity six eases with spinal cord injury underwent laminectomy and reduct ion fol lowed by posterior fusion wi th bone graft and pedicular screw instrumentation.al 1 36 cases received early rehabi1i tat ion.resulta11 40 cases were evaluated cl ini cally,radio

6、graphically,and functionally during the fol low up(mcan,32 months).conservative group:one case developed delayed kyphosis deformi ty wi th neurological defici t and underwent anterior posterior surgical treatment 16 months tater.surgical group:the correction in 3 patients was not complete on radiogr

7、aphs after operation.no loose screw or breakage was found,and the grafted bone was completely fused.among the patients with spinal cord injury,one case in asia a improved to asia b,one case in asia b improved to asia c, two cases in asia c improved to asia d.all of the 4 cases with hemorrhage less t

8、han4) increased 1 grade of asia.activities of daily 1iving(adl)scorcs were increased (average,22.53±625)at early rehabi1i tat ion in al 1 cases conclusionthe upper middle thoracic fractures are involved in multipla spine vertebral levels,high dislocation incidence,serious spinal cord injury(mos

9、t eases were complete injury),poor prognosis.presence of hemorrhage less than 4 mm (mri) was associated with good prognosis.posterior approach decompression and reduction fol lowed by fusion wi th bone grafting and pedicle screws instrumental ion are ideal surgical methods for patients wi th fresh f

10、ractures .early rehabi 1 i tat ion may improve daily life abi 1 i ty and prevent complicationskey words : thoracic spine; fracture; spinal cord injury由于胸廓的保護支持，中上胸椎(t110)為脊柱中最穩(wěn)定的節(jié)段，其損傷發(fā) 生率明顯低于頸椎和胸腰段，多為高能量暴力損傷所致。因椎管相對狹窄，脊髓 損傷發(fā)生率高且嚴重，預后差。因其解剖的特殊性,在治療上和其它段有不同之 處。治療策略上需綜合考慮脊柱和脊髓二者兼顧?；仡櫺苑治霰究?年來收治的 40例中上胸

11、椎脊柱脊髓損傷病例,探討此類損傷的特點、治療方法和療效。1材料和方法1.1臨床資料納入2002年1月2008年6月共40例中上胸椎脊柱脊髓損傷患者，其中男26例，女14例。年齡1366歲，平均35.5歲。高處墜落傷14例、重物砸傷4例、交通傷22例。26例合并多發(fā)創(chuàng)傷，其中并發(fā)肋骨骨折10例,血氣胸6例， 肺挫傷5例。中胸椎（t510）31例，上胸椎（t14）9例。骨折累及2個以上脊 椎29例。骨折類型（hanley eskay胸椎骨折分類1 ）:壓縮骨折4例,爆裂骨 折11例，骨折脫位23例，爆裂脫位2例。按美國脊髓損傷學會脊髓神經(jīng)功能分級 （asia標準）2 : a級29例,b級3例,c級

12、4例，d級0例，e級4例。非手術治 療4例，均為壓縮骨折無脊髓損傷。手術治療36例，均合并脊髓損傷，全部行后 路減壓復位植骨融合椎弓根釘內(nèi)固定，術后均接受了脊髓損傷早期康復治療。1.2治療方法非手術治療:包括臥床、支具。入院后即行后凸部位加墊，行體位復位。8 周后配戴支具下床活動。手術方法:全麻成功后取俯臥位,以傷椎為中心取后正中切口，根據(jù)術前確定 的胸椎椎弓根的角度及方向，于上位椎體下關節(jié)突基部中外1/3交界點下方連線, 與橫突屮上1/3連線的交界處進針（根據(jù)胸椎節(jié)段不同略有調(diào)整），置入椎弓根 釘。咬除傷椎的棘突及椎板徹底減壓后,上棒撐開矯形、固定，將咬除的棘突及椎板做成顆粒狀骨植于關節(jié)突、

13、橫突問及釘棒周徹底止血后，置引流管。術后常規(guī)給予激素、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等。早期康復：術后第2 d即開始床上行肢休功能訓練、呼吸訓練，術后2周開 始佩戴支具坐起、站斜床，逐步離床康復訓練。具體方法包括物理治療（pt）、作 業(yè)治療（ot）、理療、高壓氧及針灸等。1 3評價指標影像學方法：x線片評價骨折類型、復位、脊柱序列;ct評價骨折嚴重程度、 椎管狀況、椎弓根釘位置;mri評價椎管內(nèi)占位、脊髓壓迫、脊髓損傷信號。美國脊髓損傷學會脊髓神經(jīng)功能分級(asia標準)2:評價神經(jīng)功能障礙。h常生活動作能力(adl)評分：評價日常生活自理能力。2結果21骨折類型壓縮骨折(4/40)10%，爆裂骨折(11

14、/40)27.5%，骨折脫位(23/40)57.5%，爆 裂脫位40)5%。2.2脊髓損傷asia分級a級(29/40)72.5% 譏級(3/40)7.5%，(2級(4/40)10%，。級(0/40)0%，已級 (4/40)10%。脊髓損傷發(fā)生率(36/40)90%。2.3 40例均獲隨訪，時間856個月，平均32個月。2.3.1非手術治療組3例骨折愈合，無神經(jīng)功能障礙，1例16個月后出現(xiàn) 后遲發(fā)性后凸畸形合并神經(jīng)功能損害，行前后路聯(lián)合手術。2.3.2手術治療組術后x線、ct、mri復查，胸椎序列恢復良好，椎管內(nèi)脊髓無壓迫，內(nèi)固定均無松動斷裂，后路植骨已融合(圖1)。有3例脫位由術前的ih度糾

15、正至i度，椎弓根釘位置不良5枚,但畸形無加重。圖1典型病例：患者，女，32歲，t45骨折脫位圖la、lb術前、術后x線片圖lc、id術前、術后mri（t2加權相）2.3.3脊髓mri合并脊髓損傷患 者36例，傷后1周內(nèi)mri檢查，顯示胸椎損傷平面相對應段脊髓信號增粗，脊髓 內(nèi)呈等t1、長t2信號，提示脊髓內(nèi)有水腫、出血。傷后6個月mri顯示,損傷段 胸髓普遍變細，蛛網(wǎng)膜下腔增寬，脊髓內(nèi)呈短t1、長t2信號或混雜信號,提示脊 髓變性。2.3.4神經(jīng)功能恢復脊髓損傷a級29例中僅1例恢復至b級（恢復率3.4%），為感覺平面下降3個節(jié)段;b級3例中1例恢復至c級（恢復率33.3%） ,c 級4例中2

16、例恢復至d級（恢復率50%）（表1）。傷后1周內(nèi)mri表現(xiàn)，髓內(nèi)出血信號長度<4 mm者4例，均獲得提高1個級 別的恢復;髓內(nèi)出血信號長度4 mm者28例和脊髓橫斷者4例，均無明顯恢復（表 2）。表1脊髓損傷患者手術前后asia分級（n二36）術前分級n術后分級abcdea29281b3 £43 21c4 £53 22d0e合計 3628332表2傷后1周內(nèi)脊髓mri表現(xiàn)勻脊髓損傷預后（n二36）脊髓mri表現(xiàn)n神經(jīng) 功能提高分級無變化1>1出血信號長度<4伽404出血信號長度4 nmi28280橫斷 44 合計 363242.3.5日常生活自理能力改善3

17、6例脊髓損傷患者早期康復治療后日常生 活動作能力（adl）評分術前（50.23±845）分，術后（72.36±7.64）分，平均提高（22.53±625）分，統(tǒng)計學t檢驗（p<0.05）差異有顯著性意義）。3討論3.1中上胸椎骨折特點中上胸椎由整個胸廓參與其穩(wěn)定作用，前方有胸肋關節(jié)，側方有肋椎關節(jié)， 后方有呈疊瓦狀排列的椎板，以限制胸椎過度后仲，后方關節(jié)突的關節(jié)面呈冠狀 位，可限制椎體過度前屈，加之椎間盤及韌帶組織的穩(wěn)定作用，使其穩(wěn)定性明顯 強于脊柱其它節(jié)段，骨折發(fā)生率也相對較低。致傷暴力往往較大，本組病例致傷 原因均為高能量損傷，其中交通傷占55%。骨折常

18、較嚴重，本組病例爆裂骨折占 27.5% 骨折脫位占57.5% 合并其他損傷者占65%。損傷機制多為前屈及軸向壓 縮所致，常累及多個椎體，本組病例骨折累及2個以上脊椎29例占72.5%。3.2中上段胸髓損傷特點和預后由于胸椎管相對狹窄，骨折多較嚴重，易造成椎管內(nèi)侵占，挫傷甚至橫斷脊 髓。中上胸椎脊髓血供相對薄弱，傷后易導致脊髓缺血，進一步加重脊髓損傷。 因此中上胸椎骨折具有脊髓損傷嚴重、功能恢復預后差的特點。本組病例中，脊 髓損傷發(fā)生率90%,其中完全性脊髓損傷（asia a級）占80.5%。脊髓損傷預后與 損傷嚴重程度相關，本組a級29例中僅1例恢復至b級（恢復率3.4%），為感覺 平面下降3

19、個節(jié)段;b級恢復率33.3%,c級恢復至d級（恢復率50%，損傷輕者恢 復機率相對較大，但僅為提高1個級別，仍顯示預后不佳。christian3對頸脊髓損傷的mr i硏究結果顯示傷后2周內(nèi)髓內(nèi)出血信號長度4 mm者預后相對較好。本組胸髓損傷mri硏究結果也與此相符，對脊髓損傷 預后的評估具有參考意義。但將mri作為胸脊髓損傷預后評估的指標，尙需進一 步增加樣本硏究。3.3外科治療策略3.3.1手術適應證中上胸椎骨折的治療選擇,應充分顧及骨折類型及穩(wěn)定 性、脊髓損傷的程度以及合并其他損傷的程度。穩(wěn)定性壓縮骨折應行保守治療。 本組資料3例，單純行保守治療，效果滿意。不穩(wěn)定性壓縮骨折（椎體高度丟 失

20、50%、成角30°,保守治療可能發(fā)生進行性胸椎后-凸畸形及不穩(wěn)定、遲發(fā)性神 經(jīng)功能障礙4。本組1例16個月后出現(xiàn)此類狀況，積極行前后路聯(lián)合手術，矯 正后凸畸形，重建脊柱穩(wěn)定性。合并不完全性脊髓損傷的中上胸椎骨折應積極手術，早期徹底脊髓減壓并重 建脊柱穩(wěn)定性，這一觀點已獲得共識。對完全性損傷患者是否需要手術治療，冃 前還存在很多爭議。有些學者認為，脊髓原發(fā)損傷的程度決定了脊髓損傷的預后, 已經(jīng)發(fā)生完全損傷的患者即使給予徹底減壓固定，對于脊髓損傷節(jié)段以下功能的 恢復意義非常小。本組完全性脊髓損傷29例中僅1例恢復至b級（恢復率3.4%）， 為感覺平面下降3個節(jié)段，也證實了這一點。但隨著康

21、復醫(yī)學的迅速發(fā)展，從康 復角度出發(fā)，重建脊柱穩(wěn)定性可維持患者正常解剖和生物力學結構，對于術后護 理，減少并發(fā)癥，盡快進行康復訓練并獲得更好的康復效果，改善生活自理能力具 有積極的意義。脊柱穩(wěn)定性重建也可減少胸椎不穩(wěn)或畸形導致的背痛發(fā)生率。同 時,脊髓功能雖然預后差,但進行減壓為脊髓損傷的自身修復或應用新技術（如電 刺激、細胞移植等）治療脊髓損傷創(chuàng)造了必要的前提條件'為患者保留了可能的3.3.2手術方法的選擇對不完全性脊髓損傷者，早期徹底脊髓減壓與重建脊柱穩(wěn)定性并重。對完全性脊髓損傷者，以脊柱穩(wěn)定性重建為主，減壓為輔，首 選后路椎弓根固定,以簡單有效為原則，盡量縮小手術范圍,減少手術創(chuàng)傷

22、,勿強 求徹底減壓而加大手術創(chuàng)傷。對于手術入路的選擇，需結合骨折類型、椎管侵占 情況、骨折新鮮或陳舊等具體條件決定。由于后路手術損傷小，椎弓根釘技術已 經(jīng)成熟，且能捉供良好的三維固定，新鮮骨折一般以后方減壓復位植骨加椎弓根 螺釘固定為主。但因中上胸椎骨折受傷外力較大，累計階段較多，內(nèi)固定范圍也 比胸腰段骨折廣泛5。本組均為新鮮骨折，全部選用了后路椎弓根固定，多為 多節(jié)段固定，術后隨訪減壓徹底，脊柱穩(wěn)定性良好。周方6提山如脊髓壓迫明 顯來自前方而后路手術乂無法使骨折復位可考慮行前路手術，對于陳舊性骨折由 于復位困難，大多需要行前路減壓或前后聯(lián)合入路手術來達到減壓及固定的目 的。脊柱骨折合并神經(jīng)損

23、傷在穩(wěn)定全身狀況的同時應及早行減壓穩(wěn)定手術（72 h 內(nèi)）。由于中上胸椎骨折常合并多發(fā)損傷，如過早期手術治療有較大的危險，應 避開脊髓水腫高峰期，2周后進行，防止加重脊髓損傷侗時減少術中出血量，有 利于患者全身情況的恢復。而一旦超過3周將很難復位骨折，造成手術方式更加 復雜。3.3.3中上胸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定技術特點 上胸段椎弓根較細，因此置釘 時必須定位準確,國人胸椎椎弓根的形態(tài)測量數(shù)據(jù)已有報道，胸椎椎弓根的進針 點應位于橫突根部中上1/3點與椎板交界處,進針時冠狀面所成角度可通過相應 椎板的垂線來確定，與矢狀面所成角度較大，可通過術前ct掃描來確定。徒手置 釘應在術前ct掃描椎弓根，測量椎

24、弓根的徑線及進釘角度，本組病例均為徒手置 釘，椎弓根釘位置不良5枚,但畸形無加重。應用計算機輔助導航系統(tǒng)可提高置 釘準確率。34早期康復脊髓損傷早期康復的重要性和必要性已逐漸被人們所認識和接受。國際多屮 心的臨床硏究證實，在正確的急救處理、合理藥物及外科干預的基礎上，及時的 早期康復治療能明顯減少脊髓損傷并發(fā)癥，降低死亡率，促進神經(jīng)功能恢復及功 能代償，可提高患者的生活自理能力并早日重返社會7。本組病例早期康復后， 日常生活動作能力(adl)評分平均提高22分，日常?；钭岳砟芰Λ@明顯改善。臨 床早期康復是脊柱脊髓損傷外科手術治療的重要目的，也是評估外科手術治療的 重要指標，脊柱外科手術的成敗除矯形外關鍵要看術后的功能恢復，而康復治 療是促進功能恢復的主要手段。臨床早期康復需骨科、康復科、泌尿科等多學科 的合作完成，進行早期康復評定，制定康復目標和康復計劃?？祻桶ㄎ锢碇?/p>