第15章腹部損傷病人的護(hù)理

1、外科護(hù)理學(xué)（第外科護(hù)理學(xué)（第3 3版）配套課件版）配套課件外科護(hù)理學(xué)外科護(hù)理學(xué)外科護(hù)理學(xué)（第外科護(hù)理學(xué)（第3 3版）配套課件版）配套課件第十五章第十五章 腹部損傷病人的護(hù)理腹部損傷病人的護(hù)理第十五章 腹部損傷病人的護(hù)理42143 3本章小結(jié)3目 錄1 1 1 1本章重點(diǎn)難點(diǎn)第十五章 腹部損傷病人的護(hù)理42143 3本章小結(jié)3目 錄1 1 1 1本章重點(diǎn)難點(diǎn)腹部損傷病人的護(hù)理腹部損傷病人的護(hù)理范疇范疇: :腹部創(chuàng)傷是指因各種致傷因素作用于腹部腹部創(chuàng)傷是指因各種致傷因素作用于腹部，導(dǎo)致腹壁，腹腔內(nèi)臟器和組織的損傷。，導(dǎo)致腹壁，腹腔內(nèi)臟器和組織的損傷。特點(diǎn)特點(diǎn): :發(fā)生率高發(fā)生率高: :戰(zhàn)傷工傷、交

2、通事故、自然災(zāi)害戰(zhàn)傷工傷、交通事故、自然災(zāi)害；涉及面廣涉及面廣: :包含多系統(tǒng)的臟器和組織；包含多系統(tǒng)的臟器和組織；傷情復(fù)雜傷情復(fù)雜: :可同時(shí)出現(xiàn)多臟器和組織損傷；可同時(shí)出現(xiàn)多臟器和組織損傷；危險(xiǎn)性大危險(xiǎn)性大: :大出血和感染是死亡的主因。大出血和感染是死亡的主因。 4 4本章重點(diǎn)和難點(diǎn) 有入口和出口者為貫通傷；有入口無(wú)出口者為盲管傷。一、分類穿透性（有腹膜破損，多有內(nèi)臟傷）腹部損傷開(kāi)放性（有無(wú)傷口）閉合性（也可合并內(nèi)臟傷）非穿透性（無(wú)腹膜破損，偶有內(nèi)臟傷）實(shí)質(zhì)臟器肝、脾、腎、胰腺 空腔臟器臟器損傷分類內(nèi)出血腹膜炎損傷主要表現(xiàn)代表器官胃腸、膽道、膀胱肝臟損傷（有膽汁外溢時(shí)）、胰腺損傷（有胰液

3、外溢時(shí)）可有明顯腹膜刺激征腹部損傷病人的護(hù)理腹部損傷病人的護(hù)理病病 因因 外力因素外力因素 開(kāi)放性損傷開(kāi)放性損傷各種銳器或火器傷所致各種銳器或火器傷所致常見(jiàn)受損的腹腔臟器依次為肝、小腸、胃、常見(jiàn)受損的腹腔臟器依次為肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管等結(jié)腸、大血管等 閉合性損傷閉合性損傷鈍性暴力所致鈍性暴力所致常見(jiàn)受損腹腔臟器依次為脾、腎、小腸、肝、常見(jiàn)受損腹腔臟器依次為脾、腎、小腸、肝、腸系膜等腸系膜等內(nèi)在因素內(nèi)在因素 肝、脾及腎的組織結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富、位置較固定，肝、脾及腎的組織結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富、位置較固定，易破裂（有病理情況者更易破裂）易破裂（有病理情況者更易破裂） 上腹受傷時(shí)，胃竇、十二指腸

4、水平部或胰腺可被壓在上腹受傷時(shí)，胃竇、十二指腸水平部或胰腺可被壓在脊柱上而斷裂脊柱上而斷裂 腸道的固定部分（上段空腸、末段回腸、粘連的腸管腸道的固定部分（上段空腸、末段回腸、粘連的腸管等）比活動(dòng)部分更易受損。等）比活動(dòng)部分更易受損。 空腔臟器在充盈時(shí)（胃飽餐后、膀胱未排空等）比排空腔臟器在充盈時(shí)（胃飽餐后、膀胱未排空等）比排空時(shí)更易破裂空時(shí)更易破裂 胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位置較深，損傷胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位置較深，損傷發(fā)生率較低發(fā)生率較低病因和病理病因和病理一、脾破裂（一、脾破裂（閉合性損傷首位閉合性損傷首位） 脾破裂的發(fā)生率在腹部閉合性損傷中占脾破裂的發(fā)生率在腹部閉合性

5、損傷中占40，是是最常見(jiàn)的腹部損傷最常見(jiàn)的腹部損傷，開(kāi)放性損傷中約占，開(kāi)放性損傷中約占10%。有慢性病理改變有慢性病理改變(如血吸蟲(chóng)病、瘧疾、淋巴瘤等如血吸蟲(chóng)病、瘧疾、淋巴瘤等)的脾更易破裂的脾更易破裂根據(jù)病理解剖脾破裂可分為三種根據(jù)病理解剖脾破裂可分為三種 中央型破裂中央型破裂(破裂處位于脾實(shí)質(zhì)深部破裂處位于脾實(shí)質(zhì)深部) 被膜下破裂被膜下破裂(破裂處在脾實(shí)質(zhì)周邊部破裂處在脾實(shí)質(zhì)周邊部) 真性破裂真性破裂(破損累及被膜破損累及被膜) 中央型破裂和被膜下破裂中央型破裂和被膜下破裂 因因被膜完整被膜完整，臨床上并無(wú)明顯內(nèi)出血征象而不易被，臨床上并無(wú)明顯內(nèi)出血征象而不易被發(fā)現(xiàn)，故易漏診。發(fā)現(xiàn)，故易漏

6、診。 有些血腫（尤其是被膜下血腫）在某些微弱外力的有些血腫（尤其是被膜下血腫）在某些微弱外力的作用下，可突然轉(zhuǎn)變?yōu)檎嫘云屏炎饔孟拢赏蝗晦D(zhuǎn)變?yōu)檎嫘云屏颜嫘云屏颜嫘云屏?臨床上約占臨床上約占85 破裂部位多見(jiàn)于脾上極及膈面破裂部位多見(jiàn)于脾上極及膈面 真性破裂出血量較大，可迅速發(fā)展為出血性休真性破裂出血量較大，可迅速發(fā)展為出血性休克，甚至未及時(shí)搶救而死亡克，甚至未及時(shí)搶救而死亡二、肝破裂（二、肝破裂（開(kāi)放性損傷首位開(kāi)放性損傷首位）肝破裂在各種腹部損傷中約占肝破裂在各種腹部損傷中約占15%20，占第占第二位二位，右肝破裂較左肝多見(jiàn)右肝破裂較左肝多見(jiàn)肝的體積大，重量大，質(zhì)地脆，易受傷，血運(yùn)豐肝的體積大

7、，重量大，質(zhì)地脆，易受傷，血運(yùn)豐富，結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，死亡率和并發(fā)癥率高。富，結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，死亡率和并發(fā)癥率高。肝損傷可分為肝損傷可分為 肝破裂肝破裂 肝被膜下破裂肝被膜下破裂 有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能 中央型肝破裂中央型肝破裂 肝破裂的臨床表現(xiàn)類似于脾破裂者，可有肝破裂的臨床表現(xiàn)類似于脾破裂者，可有腹腔內(nèi)腹腔內(nèi)出血的癥狀和體征出血的癥狀和體征，出血量較大者可出現(xiàn)出血性，出血量較大者可出現(xiàn)出血性休克。休克。肝破裂可有膽汁溢入腹腔，故肝破裂可有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征腹痛和腹膜刺激征較脾破裂更明顯較脾破裂更明顯肝破裂后的血液有時(shí)可能通過(guò)膽管進(jìn)入十二指腸肝破裂后的血液有時(shí)可能通

8、過(guò)膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)而出現(xiàn)黑便或嘔血黑便或嘔血中央型肝破裂更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫中央型肝破裂更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫三、胰腺損傷（三、胰腺損傷（方向盤(pán)傷方向盤(pán)傷）胰腺損傷約占腹腔臟器損傷的胰腺損傷約占腹腔臟器損傷的l%2損傷的原因主要是在上腹部強(qiáng)力擠壓胰腺直接作損傷的原因主要是在上腹部強(qiáng)力擠壓胰腺直接作用于脊柱所致用于脊柱所致胰腺位于腹膜后，損傷早期不易發(fā)現(xiàn)胰腺位于腹膜后，損傷早期不易發(fā)現(xiàn)損傷后常并發(fā)胰液漏或胰瘺，因胰液侵蝕性強(qiáng)，損傷后常并發(fā)胰液漏或胰瘺，因胰液侵蝕性強(qiáng)，又影響消化功能又影響消化功能胰腺損傷者的病死率高達(dá)胰腺損傷者的病死率高達(dá)20左右左右胰腺損傷后，胰液經(jīng)網(wǎng)膜孔進(jìn)入腹腔，致胰

9、腺損傷后，胰液經(jīng)網(wǎng)膜孔進(jìn)入腹腔，致彌漫性彌漫性腹膜炎腹膜炎，出現(xiàn)上腹部壓痛和腹肌緊張，出現(xiàn)上腹部壓痛和腹肌緊張部分病人伴有肩部放射痛部分病人伴有肩部放射痛若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，漏出的胰液被局限在網(wǎng)膜若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，漏出的胰液被局限在網(wǎng)膜囊內(nèi)，日久可形成囊內(nèi)，日久可形成胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫二、病因和病理實(shí)質(zhì)臟器損傷脾破裂脾是腹部?jī)?nèi)臟最易受損器官。按病理解剖的部位和程度不同，脾破裂可分為中央型破裂（脾實(shí)質(zhì)深部破裂）、被膜下破裂（脾實(shí)質(zhì)被膜下破裂）和真性破裂（脾實(shí)質(zhì)和被膜均破裂）。 肝破裂占各種腹部損傷的15%20%左右，肝右葉多于肝左葉。肝破裂在致傷因素、病理類型和臨床表現(xiàn)等方面都和脾破裂相

10、似，但肝破裂后可有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂明顯。中央型肝破裂易發(fā)展成繼發(fā)性肝膿腫。胰腺損傷占腹腔臟器損傷的1%2%。位置深，早期不易發(fā)現(xiàn)。損傷后常并發(fā)胰液漏或胰瘺，可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，死亡率較高?？尚纬梢认偌傩阅夷[。腹部損傷病人的護(hù)理腹部損傷病人的護(hù)理四、胃、十二指腸和小腸四、胃、十二指腸和小腸損傷損傷胃損傷胃損傷 很少累及胃，偶而發(fā)生在胃膨脹時(shí)很少累及胃，偶而發(fā)生在胃膨脹時(shí) 上腹部或下胸部的穿透?jìng)麆t可能導(dǎo)致胃損傷上腹部或下胸部的穿透?jìng)麆t可能導(dǎo)致胃損傷,常伴有肝、常伴有肝、脾、橫膈及胰等損傷脾、橫膈及胰等損傷 胃鏡檢查或吞入銳利異物也可引起穿孔，很少見(jiàn)胃鏡檢查或吞入銳利異物也

11、可引起穿孔，很少見(jiàn)十二指腸損傷十二指腸損傷 發(fā)生率較低，占腹發(fā)生率較低，占腹外傷的外傷的3.7%5 一旦損傷，處理常較其他臟器的損傷更為困難一旦損傷，處理常較其他臟器的損傷更為困難小腸占據(jù)中下腹的大部分空間，受傷的機(jī)會(huì)比較多小腸占據(jù)中下腹的大部分空間，受傷的機(jī)會(huì)比較多1. 胃損傷胃損傷 損傷未波及胃壁全層或?yàn)閱渭冃院蟊趽p傷時(shí)，損傷未波及胃壁全層或?yàn)閱渭冃院蟊趽p傷時(shí)，其癥狀和體征不典型其癥狀和體征不典型 全層破裂，立即出現(xiàn)全層破裂，立即出現(xiàn)劇烈腹痛及腹膜刺激征劇烈腹痛及腹膜刺激征，肝濁音界消失，膈下有游離氣體肝濁音界消失，膈下有游離氣體，胃管引流，胃管引流出血性物出血性物2. 十二指腸損傷十二指

12、腸損傷 v位于腹腔內(nèi)的十二指腸損傷后可早期引起腹膜炎，位于腹腔內(nèi)的十二指腸損傷后可早期引起腹膜炎，有明顯的有明顯的腹膜刺激征腹膜刺激征v損傷發(fā)生在腹膜后損傷發(fā)生在腹膜后早期常無(wú)明顯癥狀和體征早期常無(wú)明顯癥狀和體征以后可因氣體、胰液和膽汁在腹膜后疏松結(jié)締組織內(nèi)擴(kuò)以后可因氣體、胰液和膽汁在腹膜后疏松結(jié)締組織內(nèi)擴(kuò)散引起嚴(yán)重的腹膜后感染，出現(xiàn)右上腹或腰部持續(xù)性疼散引起嚴(yán)重的腹膜后感染，出現(xiàn)右上腹或腰部持續(xù)性疼痛且進(jìn)行性加重痛且進(jìn)行性加重 、右上腹及右腰部有明顯固定壓痛等、右上腹及右腰部有明顯固定壓痛等3. 小腸破裂小腸破裂v可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，診斷多不困難；可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，診斷多不

13、困難；部分小腸裂口不大或穿破后被食物殘?jiān)⒗w維蛋部分小腸裂口不大或穿破后被食物殘?jiān)⒗w維蛋白甚至突出的黏膜堵塞的部分病人，可能無(wú)彌漫白甚至突出的黏膜堵塞的部分病人，可能無(wú)彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)性腹膜炎的表現(xiàn)v只有少數(shù)病人有氣腹只有少數(shù)病人有氣腹二、病因和病理空腔臟器損傷胃十二指腸損傷上腹或下胸部的穿透?jìng)麆t常導(dǎo)致胃損傷，多伴其他臟器損傷。十二指腸損傷破裂時(shí)，胰液、膽汁流入腹腔則引起嚴(yán)重的腹膜炎。小腸損傷鈍性致傷因素常導(dǎo)致小腸破裂、小腸系膜血腫，且小腸多部位穿孔在臨床上較為多見(jiàn)。小腸破裂后，大量腸內(nèi)容進(jìn)入腹腔，引起急性彌漫性化膿性腹膜炎。部分病人的小腸裂口小或穿破后被食物渣等堵塞，可能無(wú)彌漫性腹膜炎的

14、表現(xiàn)。結(jié)腸及直腸損傷發(fā)生率較低。受傷后早期腹膜炎較輕，后期會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的細(xì)菌性腹膜炎，處理不及時(shí)常可危及生命。腹部損傷病人的護(hù)理腹部損傷病人的護(hù)理三、護(hù)理評(píng)估健康史了解受傷史：受傷的時(shí)間、部位、原因、姿勢(shì)和體位。暴力的性質(zhì)、強(qiáng)度、方向了解傷前傷后情況：傷前有無(wú)飲酒、進(jìn)食；傷后有無(wú)神志變化，有無(wú)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等情況了解受傷到就診時(shí)的病情變化、采取的救治措施和效果等身體狀況實(shí)質(zhì)臟器損傷癥狀休克：以腹膜內(nèi)出血為主，還可有面色蒼白，脈搏細(xì)速、脈壓變小，尿量減少等腹痛：一般較輕，呈持續(xù)性。肝、胰損傷，膽汁、胰液溢入腹腔，腹痛劇烈；脾或腹腔血管破裂，腹痛稍輕，早期多表現(xiàn)隱痛、鈍痛或脹痛。其他表現(xiàn)：惡

15、心、嘔吐等體征實(shí)質(zhì)器官如脾損傷，腹膜刺激癥狀較輕。病情發(fā)展，逐漸出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱或消失。腹部損傷病人的護(hù)理腹部損傷病人的護(hù)理三、護(hù)理評(píng)估身體狀況空腔臟器損傷癥狀急性腹膜炎表現(xiàn)腹痛：主要癥狀，持續(xù)性劇痛，傷后立即發(fā)生，以受傷處最明顯胃腸道癥狀：早期表現(xiàn)為惡心、嘔吐。麻痹性腸梗阻時(shí)可吐出棕褐色液體，甚至糞水樣內(nèi)容物，消化道損傷可有嘔血或便血。感染中毒癥狀：高熱、脈速、呼吸淺快、大汗等。病情進(jìn)展，出現(xiàn)感染性休克征象體征以腹膜炎為主要表現(xiàn)，最突出的是腹膜刺激征腹部損傷病人的護(hù)理腹部損傷病人的護(hù)理有無(wú)內(nèi)臟損傷有無(wú)內(nèi)臟損傷v 早期失血性休克；早期失血性休克；v 持續(xù)腹痛伴惡心

16、、嘔吐；持續(xù)腹痛伴惡心、嘔吐；v 有明顯的腹膜刺激征；有明顯的腹膜刺激征；v 氣腹或有移動(dòng)性濁音；氣腹或有移動(dòng)性濁音；v 便血、嘔血或尿血；便血、嘔血或尿血；v 直腸指檢有波動(dòng)感或指套血染。直腸指檢有波動(dòng)感或指套血染。哪類臟器損傷哪類臟器損傷v 惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，結(jié)合惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，結(jié)合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度確暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷臟器定損傷臟器v 有排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提示有排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提示系泌尿系統(tǒng)臟器損傷系泌尿系統(tǒng)臟器損傷v 有膈面腹膜刺激表現(xiàn)有膈面腹

17、膜刺激表現(xiàn)( (同側(cè)肩部牽涉痛同側(cè)肩部牽涉痛) )者，提示上腹者，提示上腹臟器臟器( (肝或脾肝或脾) )損傷損傷v 有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能 輔助檢查輔助檢查】v（一）實(shí)驗(yàn)室檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查v1 1、血尿常規(guī)：血常規(guī)、血尿常規(guī)：血常規(guī)HbHb下降，下降，RBCRBC下降或下降或WBCWBC升高等。尿中有無(wú)紅升高等。尿中有無(wú)紅C C。v2 2、血、尿淀粉酶檢查血、尿淀粉酶檢查，如，如表示胰或十二指表示胰或十二指腸損傷。腸損傷。v（二）影像學(xué)檢查（二）影像學(xué)檢查v1 1、X X線膈下游離氣體、腹內(nèi)積氣、積液、氣液平線膈下游離氣體、腹內(nèi)積氣、積液

18、、氣液平面或臟器大小、形態(tài)改變等。面或臟器大小、形態(tài)改變等。v2 2、B B超：對(duì)實(shí)質(zhì)臟器損傷確診率達(dá)超：對(duì)實(shí)質(zhì)臟器損傷確診率達(dá)90%90%，可發(fā)現(xiàn)，可發(fā)現(xiàn)血腫、臟器破裂等。血腫、臟器破裂等。v3 3、CTCT檢查：常用于檢查：常用于B B超不能明確診斷時(shí)采用。超不能明確診斷時(shí)采用。v（三）診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗術(shù)（三）診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗術(shù) （是診斷準(zhǔn)確率較高的手段是診斷準(zhǔn)確率較高的手段，陽(yáng)性率可達(dá)，陽(yáng)性率可達(dá)90%90%） 1 1、診斷性腹腔穿刺、診斷性腹腔穿刺 2 2、診斷性腹腔灌洗術(shù)、診斷性腹腔灌洗術(shù)v（四）腹腔鏡檢查。（四）腹腔鏡檢查。v（五）剖腹探查術(shù)（上述檢查還不能確診，在

19、（五）剖腹探查術(shù)（上述檢查還不能確診，在充分準(zhǔn)備的條件下行剖腹探查）。充分準(zhǔn)備的條件下行剖腹探查）。 腹腔穿刺及腹腔灌洗術(shù)腹腔穿刺及腹腔灌洗術(shù)001000ml無(wú)菌生理鹽水 【輔助檢查輔助檢查】v根據(jù)抽出液來(lái)確定是何種臟器損傷：根據(jù)抽出液來(lái)確定是何種臟器損傷：v 抽出不凝固血液抽出不凝固血液- -實(shí)質(zhì)臟器損傷（實(shí)質(zhì)臟器損傷（肝、脾、腎肝、脾、腎）v 抽出為膽汁抽出為膽汁- -膽囊、膽管破裂（膽囊、膽管破裂（包括肝內(nèi)膽管包括肝內(nèi)膽管）v 食物殘?jiān)澄餁堅(jiān)? -胃、十二指腸破裂（胃、十二指腸破裂（化驗(yàn)為酸性化驗(yàn)為酸性）v 腸內(nèi)容物腸內(nèi)容物 多為小腸破裂（多為小腸破裂（化驗(yàn)為堿性化驗(yàn)為堿性）v 尿液尿

20、液- - 膀胱破裂膀胱破裂v 混濁液，胰淀粉酶增高混濁液，胰淀粉酶增高-(-(胰腺或十二指腸損傷胰腺或十二指腸損傷) )v 結(jié)腸損傷時(shí)結(jié)腸損傷時(shí) 腹穿可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，往往需經(jīng)腹穿可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，往往需經(jīng)灌洗才被發(fā)現(xiàn)。灌洗才被發(fā)現(xiàn)。輔助檢查輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)質(zhì)性臟器破裂時(shí)，紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容進(jìn)行性下降；空腔臟器破裂時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯上升影像學(xué)檢查B超檢查（腹腔積液：實(shí)質(zhì)器官損傷）；X線檢查（胃腸穿孔：膈下見(jiàn)游離氣體）；CT檢查診斷性的腹腔穿刺與腹腔灌洗術(shù)腹腔鏡檢查v不能確定有無(wú)腹腔內(nèi)臟器損傷或已明確腹內(nèi)臟器損傷輕微，且患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)腹膜刺激征者，可暫予非手術(shù)治療v對(duì)已確診或高度懷疑

21、腹腔內(nèi)臟器損傷者或在非手術(shù)治療期間病情加重者，應(yīng)積極準(zhǔn)備，盡早手術(shù) 。v手術(shù)方法主要為剖腹探查術(shù)，明確損傷部位及損傷情況后作相應(yīng)處理，如破裂器官或血管的止血；損傷器官的修補(bǔ)、切除或部分切除；腹腔清理與引流等。v腹腔內(nèi)出血合并休克，邊抗休克，邊進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)治療。三、護(hù)理評(píng)估治療原則心理社會(huì)狀況了解病人患病后的心理反應(yīng)了解病人對(duì)本病的認(rèn)知程度和心理承受能力家屬及親友的態(tài)度、經(jīng)濟(jì)承受能力等腹部損傷病人的護(hù)理腹部損傷病人的護(hù)理脾破裂（脾破裂（保命第一，保脾第二保命第一，保脾第二）1.非手術(shù)治療非手術(shù)治療 （中央、被膜下）（中央、被膜下） 無(wú)休克或容易糾正的一過(guò)性休克，脾裂傷比較局限、表淺，無(wú)休克

22、或容易糾正的一過(guò)性休克，脾裂傷比較局限、表淺，無(wú)合并傷者，可行非手術(shù)治療（臥床、止血、陣痛、預(yù)防無(wú)合并傷者，可行非手術(shù)治療（臥床、止血、陣痛、預(yù)防感染）感染）2.手術(shù)治療手術(shù)治療 （真性脾破裂）（真性脾破裂） 非手術(shù)治療觀察中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血或發(fā)現(xiàn)有其他臟器損傷，非手術(shù)治療觀察中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血或發(fā)現(xiàn)有其他臟器損傷，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)保留脾臟手術(shù)：生物膠粘合止血、物理凝固止保留脾臟手術(shù)：生物膠粘合止血、物理凝固止血、單純縫合修補(bǔ)、脾破裂捆扎、脾動(dòng)脈結(jié)扎及血、單純縫合修補(bǔ)、脾破裂捆扎、脾動(dòng)脈結(jié)扎及部分脾切除術(shù)等部分脾切除術(shù)等脾切除術(shù)：在小兒，有脾切除后兇險(xiǎn)性感染的脾切除術(shù)：在小兒，有脾切除后兇

23、險(xiǎn)性感染的危險(xiǎn)危險(xiǎn)【處理原則處理原則】 肝破裂肝破裂1. 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 ：生命體征穩(wěn)定或經(jīng)補(bǔ)充血容量后保持穩(wěn)定的傷員，生命體征穩(wěn)定或經(jīng)補(bǔ)充血容量后保持穩(wěn)定的傷員，可在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行非手術(shù)治療（可在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行非手術(shù)治療（臥床、止血、陣痛、預(yù)防臥床、止血、陣痛、預(yù)防感染）感染）2. 手術(shù)治療手術(shù)治療 下例情況要立即手術(shù)治療：下例情況要立即手術(shù)治療：失血量超過(guò)全身血容量的失血量超過(guò)全身血容量的40非手術(shù)治療后又繼續(xù)出血，非手術(shù)治療后又繼續(xù)出血，補(bǔ)充血容量后生命體征仍補(bǔ)充血容量后生命體征仍不穩(wěn)定不穩(wěn)定肝臟火器傷和累及其他臟器的非火器傷需手術(shù)治療肝臟火器傷和累及其他臟器的非火器傷需手術(shù)治療

24、手術(shù)方法：肝單純縫合、肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝部分切除術(shù)、紗手術(shù)方法：肝單純縫合、肝動(dòng)脈結(jié)扎、肝部分切除術(shù)、紗布填塞法等布填塞法等胰腺損傷胰腺損傷高度懷疑或診斷為胰腺損傷者，應(yīng)立即手術(shù)治療高度懷疑或診斷為胰腺損傷者，應(yīng)立即手術(shù)治療 原則是全面探查，徹底清創(chuàng)、止血，制止胰液外漏及處原則是全面探查，徹底清創(chuàng)、止血，制止胰液外漏及處理合并傷理合并傷 根據(jù)胰腺受損的部位和程度選擇不同的手術(shù)方式，包括根據(jù)胰腺受損的部位和程度選擇不同的手術(shù)方式，包括胰腺縫合修補(bǔ)術(shù)、部分切除術(shù)、遠(yuǎn)端與胰腺縫合修補(bǔ)術(shù)、部分切除術(shù)、遠(yuǎn)端與空腸吻合術(shù)空腸吻合術(shù)等等 胃損傷胃損傷 v 手術(shù)探查包括胃前、后壁，注意前、后壁是否同手術(shù)探查包括胃

25、前、后壁，注意前、后壁是否同時(shí)穿透，還要防止遺漏小的破損時(shí)穿透，還要防止遺漏小的破損v 一般裂口可直接縫合，若廣泛損傷宜行部分切除一般裂口可直接縫合，若廣泛損傷宜行部分切除術(shù)術(shù) 十二指腸損傷十二指腸損傷 v手術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)探查十二指腸附近的組織，尤其不手術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)探查十二指腸附近的組織，尤其不能遺漏十二指腸腹膜后的破裂能遺漏十二指腸腹膜后的破裂v手術(shù)方式包括十二指腸破裂口修補(bǔ)或破裂口與空手術(shù)方式包括十二指腸破裂口修補(bǔ)或破裂口與空腸吻合；完全斷裂時(shí)，可閉合斷端，另作胃空腸腸吻合；完全斷裂時(shí)，可閉合斷端，另作胃空腸吻合術(shù)吻合術(shù)v術(shù)后應(yīng)將術(shù)后應(yīng)將胃腸減壓胃腸減壓管置于十二指腸上段。腹膜后管置于十二指腸上

26、段。腹膜后破裂者，需在修補(bǔ)處附近放置引流物破裂者，需在修補(bǔ)處附近放置引流物 小腸破裂小腸破裂 v明確診斷，立即手術(shù)。明確診斷，立即手術(shù)。v以簡(jiǎn)單修補(bǔ)為主以簡(jiǎn)單修補(bǔ)為主v腸段損傷嚴(yán)重、有多處破裂、大部分或完全斷裂腸段損傷嚴(yán)重、有多處破裂、大部分或完全斷裂以及腸系膜損傷使腸管血供障礙時(shí)，應(yīng)做部分小以及腸系膜損傷使腸管血供障礙時(shí)，應(yīng)做部分小腸切除吻合術(shù)腸切除吻合術(shù) 結(jié)腸損傷結(jié)腸損傷 手術(shù)是結(jié)直腸損傷的唯一治療手段。手術(shù)是結(jié)直腸損傷的唯一治療手段。v少數(shù)裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好的病人少數(shù)裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好的病人可以考慮一期修補(bǔ)或一期結(jié)腸切除吻合可以考慮一期修補(bǔ)或一期結(jié)腸切除吻合(

27、限于右半限于右半結(jié)腸結(jié)腸) ，比較嚴(yán)重者宜在修補(bǔ)或吻合近端行造口，比較嚴(yán)重者宜在修補(bǔ)或吻合近端行造口術(shù)，確保腸內(nèi)容物不再進(jìn)入遠(yuǎn)端術(shù)，確保腸內(nèi)容物不再進(jìn)入遠(yuǎn)端v大部分病人需先采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù)處理大部分病人需先采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù)處理，34周后周后待病人情況好轉(zhuǎn)，再關(guān)閉瘺口待病人情況好轉(zhuǎn)，再關(guān)閉瘺口 直腸損傷直腸損傷 v直腸上端破裂，應(yīng)剖腹進(jìn)行修補(bǔ)，若直腸毀損嚴(yán)直腸上端破裂，應(yīng)剖腹進(jìn)行修補(bǔ)，若直腸毀損嚴(yán)重，可切除后行端端吻合，同時(shí)行乙狀結(jié)腸造口重，可切除后行端端吻合，同時(shí)行乙狀結(jié)腸造口術(shù)術(shù)，23個(gè)月后閉個(gè)月后閉合造口合造口v直腸下端破裂，應(yīng)充分引流直腸周?chē)g隙以防感直腸下端破裂，應(yīng)充分引流

28、直腸周?chē)g隙以防感染擴(kuò)散，并行染擴(kuò)散，并行乙狀結(jié)腸造口術(shù)乙狀結(jié)腸造口術(shù)，使糞便改道直至，使糞便改道直至傷口愈合傷口愈合五、護(hù)理措施 急救護(hù)理首先處理危及生命的情況，保持呼吸道通暢；開(kāi)放性腹部損傷：妥善處理傷口、及時(shí)止血和包扎固定；突出于腹外的臟器，用無(wú)菌紗布或無(wú)菌碗加以保護(hù)，切忌現(xiàn)場(chǎng)還納。腹部損傷病人的護(hù)理腹部損傷病人的護(hù)理 【護(hù)理措施護(hù)理措施】v（一）急救：（一）急救：（先重后輕，先搶救生命先重后輕，先搶救生命）1、順序：、順序：呼吸心跳驟停呼吸心跳驟停 通暢呼吸道通暢呼吸道 止血止血 抗休克抗休克 骨折固定骨折固定 軟組織軟組織 轉(zhuǎn)送。轉(zhuǎn)送。v2、禁用止痛藥禁用止痛藥v3、開(kāi)放傷內(nèi)臟脫出切

29、忌還納、應(yīng)加以保護(hù)、開(kāi)放傷內(nèi)臟脫出切忌還納、應(yīng)加以保護(hù)。四、護(hù)理問(wèn)題與護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)體液不足病人體液平衡能得到維持疼痛病人疼痛緩解有感染的危險(xiǎn)病人體溫得以控制，未出現(xiàn)繼發(fā)感染的癥狀焦慮病人焦慮程度緩解或減輕潛在并發(fā)癥：損傷器官再出血、腹腔膿腫、休克病人未發(fā)生損傷器官再出血、腹腔膿腫、休克等并發(fā)癥，或發(fā)生時(shí)得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理腹部損傷病人的護(hù)理腹部損傷病人的護(hù)理v嚴(yán)密觀察病情嚴(yán)密觀察病情v觀察全身情況觀察全身情況( (隔隔15153030分鐘四測(cè)分鐘四測(cè)1 1次、神志、瞳孔、面色次、神志、瞳孔、面色) )v局部體征（局部體征（腹痛、腹脹、腹膜刺激征、移動(dòng)性濁音腹痛、腹脹、腹膜刺激征、移動(dòng)性濁音）v注意有無(wú)合并傷（胸腹聯(lián)合傷等）注意有無(wú)合并傷（胸腹聯(lián)合傷等）v觀察期禁用止痛劑觀察期禁用止痛劑非手術(shù)治療的護(hù)理下列情況，考慮內(nèi)臟損傷及時(shí)手術(shù)： 傷后早期出現(xiàn)休克，RBC進(jìn)行性下降； 全身情況有惡化趨勢(shì)，T、P