脾破裂護理查房ppt課件

1、脾破裂脾破裂童君麗童君麗1;Diagram疾病名稱1病因及發(fā)病機制2臨床表現(xiàn)3輔助檢查4護理問題及護理措施、健康宣教52;概念：概念：脾是腹部內(nèi)臟最容易受損的器脾是腹部內(nèi)臟最容易受損的器官，在腹部閉合性損傷中，脾官，在腹部閉合性損傷中，脾破裂破裂(splenic rupture)占占20-40%，在腹部開放性損傷中，在腹部開放性損傷中，脾破裂約占脾破裂約占10%左右。有慢性左右。有慢性病理改變病理改變(如血吸蟲病、瘧疾、如血吸蟲病、瘧疾、淋巴瘤等淋巴瘤等)的脾更易破裂。的脾更易破裂。3;脾破裂的因素：脾破裂的因素：左下胸、左上腹嚴重的外力打擊可造成脾損傷，脾破裂是發(fā)生于左下胸、左上腹嚴重的外力

2、打擊可造成脾損傷，脾破裂是發(fā)生于車禍、運動意外、打架引起的腹外傷中最常見的嚴重并發(fā)癥。車禍、運動意外、打架引起的腹外傷中最常見的嚴重并發(fā)癥。脾位置：左肋區(qū)，與第九到十一肋想對應，長軸與第十肋一致，正常情況脾位置：左肋區(qū)，與第九到十一肋想對應，長軸與第十肋一致，正常情況在肋弓下緣不能觸及。在肋弓下緣不能觸及。4;病因分類：病因分類：開放性損傷開放性損傷 多由銳器傷及左上腹造成，如刺傷、子彈傷多由銳器傷及左上腹造成，如刺傷、子彈傷 等，戰(zhàn)時多見，往往伴有等，戰(zhàn)時多見，往往伴有其他內(nèi)臟的損傷。其他內(nèi)臟的損傷。 閉合性損傷閉合性損傷 多由于摔跌、車禍、拳等直接暴力及間接暴力作用于左上腹而造多由于摔跌、

3、車禍、拳等直接暴力及間接暴力作用于左上腹而造成。為日常生活中常見的一種腹部損傷。成。為日常生活中常見的一種腹部損傷。5;病理分類病理分類脾破裂分類脾破裂分類中央型破裂中央型破裂被膜下破裂被膜下破裂真性破裂真性破裂6;分類分類中央型破裂：脾實質(zhì)深部破裂中央型破裂：脾實質(zhì)深部破裂被膜下破裂：脾實質(zhì)周邊部分破裂，被膜仍保存被膜下破裂：脾實質(zhì)周邊部分破裂，被膜仍保存完整完整真性脾破裂：脾實質(zhì)與被膜均破裂真性脾破裂：脾實質(zhì)與被膜均破裂脾臟損傷程度分級脾臟損傷程度分級1級：脾被膜下破裂或被膜及實質(zhì)輕度損傷，手術 所見脾損傷長度5cm，深度1cm。2級：脾裂傷總長度5cm，深度1cm，但脾門未累及，或脾段血

4、管受損。3級：脾破裂傷及脾門或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損。4級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。7;臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.閉合性脾破裂 a.腹部疼痛：疼痛開始局限于左上腹，隨著出血，血液逐漸擴散入整個腹腔，引起全腹彌散性疼痛，但仍以左上腹為甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牽涉性疼痛。 b.內(nèi)出血癥狀：病人短期內(nèi)出現(xiàn)如眩暈、心悸、口渴、面色蒼白、出冷汗等，少數(shù)病人還伴有惡心、嘔吐。體檢可發(fā)現(xiàn)病人脈搏細弱而快，血壓下降，呼吸急促。出血迅速者，短時間內(nèi)血壓明顯下降，很快發(fā)生失血性休克，甚至死亡。 c.腹膜刺激征：以左上腹最明顯。 2. 開放性脾破裂 左胸部或左上腹部有傷口，如為貫通傷，則

5、傷口也可在背部或腹部的其他部位。開放性脾破裂常合并其他臟器的損傷，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌損傷，常伴有胃腸道和腎臟損傷等，因此病情多較嚴重，往往在短期內(nèi)迅速發(fā)生休克，死亡率極高。 8;臨床癥狀和體征臨床癥狀和體征癥狀癥狀腹部疼痛，失血性腹部疼痛，失血性休克癥狀休克癥狀體征體征腹膜刺激征，腹膜刺激征，移動性濁音，移動性濁音，腹脹，腹部腫塊腹脹，腹部腫塊9;輔助檢查輔助檢查1.超聲波檢查：是首選檢查方法超聲波檢查：是首選檢查方法 脾挫裂傷脾挫裂傷 腹腔大量積液腹腔大量積液2.腹部腹部X線檢查：線檢查： 脾破裂后，由于血液積聚在左上腹腔，脾破裂后，由于血液積聚在左上腹腔，X線透視可見左側(cè)膈肌升線透

6、視可見左側(cè)膈肌升高，活動受限制高，活動受限制。3.診斷性腹腔穿刺術：是簡單、易行、檢出陽性率高的方法診斷性腹腔穿刺術：是簡單、易行、檢出陽性率高的方法 空腔器官破裂可抽出胃腸內(nèi)容物、膽汁或渾濁液體；實質(zhì)性器官破空腔器官破裂可抽出胃腸內(nèi)容物、膽汁或渾濁液體；實質(zhì)性器官破裂可抽出不凝固血液。裂可抽出不凝固血液。 腹腔穿刺術部位在臍和髂前上棘連線的中、外腹腔穿刺術部位在臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處。線與腋前線相交處。處理原則處理原則仍以手術為主，但應根據(jù)損傷的仍以手術為主，但應根據(jù)損傷的 程度和當時的條件，盡可能采用不程度和當時的條件，盡可能采用不

7、同的手術方式，全部或部分地保留同的手術方式，全部或部分地保留 脾臟。脾臟。10;非手術治療病人的護理非手術治療病人的護理對病情發(fā)展平穩(wěn)，無腹腔臟器合并傷的病人可暫不手術。觀察內(nèi)容： 呼吸、脈率和血壓； 腹部體征檢查，注意有無腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變； 觀察腹部癥狀和體征：嚴密觀察左上腹的疼痛性質(zhì)、壓痛、反跳痛、肌緊張程度。隨著出血量增多，腹脹呈進行性加重，并可扣出移動性濁音。 檢查血常規(guī)，了解紅細胞數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容和白細胞計數(shù)的變化； B超檢查；觀察內(nèi)容 必要時可重復進行診斷性腹腔穿刺術或灌洗術； CT、血管造影等檢查 觀察尿量，記錄24小時尿量，如果尿量每時小于25ml，表明

8、血容量不足。11;觀察期間特別注意1、不要隨意搬到患者，以免加重傷情。2、不注射止痛藥（診斷明確者除外），以免掩蓋病情。治療措施包括：1、輸血補液，防治休克；2、應用廣譜抗生素；3、禁食，胃腸減壓。約23周后可以下床活動，恢復3月內(nèi)應避免劇烈活動。非手術治療病人的護理非手術治療病人的護理12;手術治療護理對已確定脾破裂的患者，應及時進行手術治療，對于非手術治療的患者，經(jīng)觀察仍不能排除脾臟損失，或者中觀察期間出現(xiàn)以下情況時，應終止觀察，進行手術。手術指征： 腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大者； 腸蠕動音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者； 全身情況有惡化趨勢； 紅細胞計數(shù)進行性下降者； 血壓由穩(wěn)

9、定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克者；或積極救治休克過程中，情況不見好轉(zhuǎn)反而繼續(xù)惡化者； 腹腔穿刺抽出不凝血液。13;手術治療手術治療脾修脾修補術補術部分脾部分脾切除術切除術 全脾切除術全脾切除術14;手術治療手術治療脾修補術脾修補術 適用于脾包膜裂傷或線形脾實質(zhì)裂傷。適用于脾包膜裂傷或線形脾實質(zhì)裂傷。部分脾切除術部分脾切除術 適用于單純修補難以止血或受損的脾組織已失去活適用于單純修補難以止血或受損的脾組織已失去活力，部分脾切除后有半數(shù)以上的脾實質(zhì)能保留者。力，部分脾切除后有半數(shù)以上的脾實質(zhì)能保留者。 全脾切除術全脾切除術 適用于脾臟嚴重破碎或脾蒂斷裂而不適于修補或部分適用于脾臟嚴重破碎或脾蒂斷裂而不適于修

10、補或部分脾切除者。脾切除者。15;脾切除后影響脾切除后影響 如果行脾切除術，機體將喪失一如果行脾切除術，機體將喪失一些產(chǎn)生保護性抗體和從血液中清除些產(chǎn)生保護性抗體和從血液中清除不需要的細菌的能力，結(jié)果，機體不需要的細菌的能力，結(jié)果，機體防御感染的能力下降，不久之后，防御感染的能力下降，不久之后，其他臟器增強它們防御感染的能力其他臟器增強它們防御感染的能力以代償這種缺失，于是增加的感以代償這種缺失，于是增加的感染風險不會太持久。染風險不會太持久。16;護理問題體液體液不足不足與損傷致腹腔內(nèi)出血、滲出與損傷致腹腔內(nèi)出血、滲出及嘔吐致體液丟失過多有關及嘔吐致體液丟失過多有關建立靜脈通路，快速補液建立

11、靜脈通路，快速補液疼痛疼痛與腹部刺激腹膜損傷、與腹部刺激腹膜損傷、出血及手術切口有關出血及手術切口有關給予鎮(zhèn)痛藥物給予鎮(zhèn)痛藥物有感染的有感染的危險危險與脾切除后免疫力降低有關與脾切除后免疫力降低有關嚴格無菌操作，應用廣譜抗生嚴格無菌操作，應用廣譜抗生素素焦慮焦慮恐懼恐懼與意外創(chuàng)傷所致的疼痛、出血，及擔與意外創(chuàng)傷所致的疼痛、出血，及擔心疾病的預后有關心疾病的預后有關對患者健康教育以及心理指導對患者健康教育以及心理指導17;護理措施護理措施1.液體量不足(與外傷失液，失血有關)。護理措施：積極建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑按時完成補液量。密切觀察病人的神志、生命體征、皮膚的溫濕度及尿量。給予氧氣吸入，準確

12、記錄出入量，保暖。積極作好術前準備：備皮、備血、藥敏、禁飲、置管。 2.疼痛(與手術創(chuàng)傷有關)。護理措施：講解疼痛的原因、時間。調(diào)至舒適的體位，雙腿屈膝側(cè)臥或半臥位。必要時使用鎮(zhèn)痛藥，同時觀察用藥的效果。 18;3、部分自理受限(與術后限制臥床及置管有關)。護理措施：評估病人的自理能力，鼓勵最大限度地完成自理活動。每日用溫熱水擦洗后用50%酒精在局部受壓處按摩，每24小時協(xié)助翻身1次。各種操作輕柔，有便意時提供便器。翻身時防止各種引流管扭曲折疊，保持引流通暢。護理措施護理措施4.焦慮恐懼：緊張(與知識缺乏有關)。護理措施：向病人講解疾病的有關知識，介紹疾病的愈合過程。介紹我科的技術水平，舉例說

13、明治療的必要性和安全性。對病人提出的問題予以明確有效的答復。多和患者交流，鼓勵說出感受并給以理解。19;護理措施護理措施5、感染：脾切除后機體免疫功能被削弱，易導致膈下感染和傷口感染。1、監(jiān)測生命體征；2、協(xié)助患者取半臥位，以利于引流；3、保持傷口敷料清潔干燥；4、保持引流管通暢；5、遵醫(yī)囑及時準確合理使用抗生素；6、做好基礎護理，加強營養(yǎng)支持。20;術后護理：術后護理：1.體位體位 全麻未清醒者置平臥位，頭偏向一側(cè)。待全麻清醒或硬膜全麻未清醒者置平臥位，頭偏向一側(cè)。待全麻清醒或硬膜外麻平臥外麻平臥6小時后，血壓平穩(wěn)者改為半臥位，以利于腹腔引流，減輕小時后，血壓平穩(wěn)者改為半臥位，以利于腹腔引流

14、，減輕腹痛，改善呼吸循環(huán)功能。腹痛，改善呼吸循環(huán)功能。2.觀察病情變化觀察病情變化 嚴密監(jiān)測生命體征變化，危重病人加強呼吸、循嚴密監(jiān)測生命體征變化，危重病人加強呼吸、循環(huán)和腎功能的監(jiān)測和維護。注意腹部體征變化，及早發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫環(huán)和腎功能的監(jiān)測和維護。注意腹部體征變化，及早發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫等并發(fā)癥。等并發(fā)癥。3.禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓 做好胃腸減壓的護理。待腸蠕動回復、肛門排做好胃腸減壓的護理。待腸蠕動回復、肛門排氣后停止減壓，若無腹脹不適可拔除胃管。從進少量流質(zhì)飲食開氣后停止減壓，若無腹脹不適可拔除胃管。從進少量流質(zhì)飲食開始，根據(jù)病情逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，再過渡到普食。始，根據(jù)病情逐漸過渡到

15、半流質(zhì)飲食，再過渡到普食。21;術后護理：術后護理：4.靜脈輸液與用藥靜脈輸液與用藥 禁食期間靜脈補液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。禁食期間靜脈補液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。必要時給予完全胃腸外營養(yǎng)，以滿足機體高代謝和修復的需要，并提高必要時給予完全胃腸外營養(yǎng)，以滿足機體高代謝和修復的需要，并提高機體抵抗力。術后繼續(xù)使用有效的抗生素，控制腹腔內(nèi)感染。機體抵抗力。術后繼續(xù)使用有效的抗生素，控制腹腔內(nèi)感染。5鼓勵病人早期活動鼓勵病人早期活動 手術后病人多翻身，及早床下活動，促進腸蠕動手術后病人多翻身，及早床下活動，促進腸蠕動恢復，預防腸粘結(jié)?；謴?，預防腸粘結(jié)。6腹腔引流護理腹腔引流護理 術后應正確

16、連接引流裝置，引流管應貼標簽注明其術后應正確連接引流裝置，引流管應貼標簽注明其名稱、引流部位，妥善固定，保持引流通暢。普通引流袋每日更換，名稱、引流部位，妥善固定，保持引流通暢。普通引流袋每日更換，抗反流型引流袋可抗反流型引流袋可12日更換日更換1次，更換時嚴格遵守無菌操作原則。次，更換時嚴格遵守無菌操作原則。引流管不能高于腹腔引流出口，以免引起逆行性感染。觀察并記錄引引流管不能高于腹腔引流出口，以免引起逆行性感染。觀察并記錄引流液的性質(zhì)和量。若發(fā)現(xiàn)引流液突然減少，病人伴有腹脹。發(fā)熱。應流液的性質(zhì)和量。若發(fā)現(xiàn)引流液突然減少，病人伴有腹脹。發(fā)熱。應及時檢查管腔有無堵塞是否滑脫。及時檢查管腔有無堵

17、塞是否滑脫。22;術后護理：術后護理：7.并發(fā)癥的觀察和護理并發(fā)癥的觀察和護理（1）受損器官再出血：多取平臥位。禁止隨意搬動病人，以免誘發(fā)）受損器官再出血：多取平臥位。禁止隨意搬動病人，以免誘發(fā)或加重出血。密切觀察和記錄生命體征及面色、神志、末梢循環(huán)情況，或加重出血。密切觀察和記錄生命體征及面色、神志、末梢循環(huán)情況，觀察腹痛的性質(zhì)、持續(xù)時間和輔助檢查結(jié)果的變化。若病人腹痛緩解后觀察腹痛的性質(zhì)、持續(xù)時間和輔助檢查結(jié)果的變化。若病人腹痛緩解后又突然加劇，同時出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、肢端溫度下降、呼吸及脈搏增又突然加劇，同時出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、肢端溫度下降、呼吸及脈搏增快、血壓不穩(wěn)或下降等表現(xiàn)；常提示腹

18、腔內(nèi)有活動性出血。一旦出現(xiàn)以快、血壓不穩(wěn)或下降等表現(xiàn)；常提示腹腔內(nèi)有活動性出血。一旦出現(xiàn)以上情況，通知醫(yī)師并協(xié)助處理。建立靜脈通路，快速補液、輸血等，上情況，通知醫(yī)師并協(xié)助處理。建立靜脈通路，快速補液、輸血等，以迅速擴充血容量，積極抗休克，同時做好急癥手術的準備。以迅速擴充血容量，積極抗休克，同時做好急癥手術的準備。23;術后護理：術后護理：（2）腹脹膿腫：剖腹探查術后數(shù)日，病人體溫持續(xù)不退或下降后又）腹脹膿腫：剖腹探查術后數(shù)日，病人體溫持續(xù)不退或下降后又升高，伴有腹脹、腹痛、呃逆、直腸或膀胱刺激癥狀，輔助檢查血白細升高，伴有腹脹、腹痛、呃逆、直腸或膀胱刺激癥狀，輔助檢查血白細胞計數(shù)和中性粒細

19、胞比例明顯升高，多提示多提示腹腔膿腫形成。伴有胞計數(shù)和中性粒細胞比例明顯升高，多提示多提示腹腔膿腫形成。伴有腹腔感染者可見腹腔引流管引流出較多渾濁液體，或有異味。主要護腹腔感染者可見腹腔引流管引流出較多渾濁液體，或有異味。主要護理措施：合理使用抗生素；較大膿腫多采用經(jīng)皮穿刺置管引流或手術切理措施：合理使用抗生素；較大膿腫多采用經(jīng)皮穿刺置管引流或手術切開引流；盆腔膿腫較小或未形成時應用開引流；盆腔膿腫較小或未形成時應用4043水溫保留灌腸或采用水溫保留灌腸或采用物理透熱等療法；給予病人高蛋白、高熱量、高維生素飲食或腸內(nèi)外營物理透熱等療法；給予病人高蛋白、高熱量、高維生素飲食或腸內(nèi)外營養(yǎng)治療。養(yǎng)治

20、療。24;健康宣教：健康宣教：健康教育健康教育1.社區(qū)宣傳社區(qū)宣傳 加強宣傳勞動保護、安全生產(chǎn)、戶外活動安全、安全行車、加強宣傳勞動保護、安全生產(chǎn)、戶外活動安全、安全行車、交通法規(guī)的知識，避免意外損傷的發(fā)生。交通法規(guī)的知識，避免意外損傷的發(fā)生。2.急救知識普及急救知識普及 普及各種急救知識，在發(fā)生意外事故時，能進行簡單普及各種急救知識，在發(fā)生意外事故時，能進行簡單的急救或自救。的急救或自救。3.及時就診及時就診 一旦發(fā)生腹部損傷，無論輕重，都應經(jīng)專業(yè)醫(yī)務人員檢查，一旦發(fā)生腹部損傷，無論輕重，都應經(jīng)專業(yè)醫(yī)務人員檢查，以免延誤診治。以免延誤診治。4.出院指導出院指導 出院后要適當休息，加強鍛煉，增

21、加營養(yǎng)，促進康復。若出院后要適當休息，加強鍛煉，增加營養(yǎng)，促進康復。若有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等不適，應及時到醫(yī)院就醫(yī)。有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等不適，應及時到醫(yī)院就醫(yī)。25;26;肝破裂相關知識肝破裂相關知識定義定義1病理生理病理生理2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3治療原則治療原則427;肝肝 臟臟 解解 剖剖28;肝破裂（liver rupture）：占各種腹部損傷的15%-20%，右肝破裂較左肝多見。多由暴力撞擊、高空墜落或利器穿通腹腔引起肝實質(zhì)撕裂或挫傷。肝臟位于右側(cè)膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護，一般不易損傷，但由于肝臟質(zhì)地脆弱，血管豐富，而且被周圍的韌帶固定，因而也容易受到外來暴

22、力或銳器刺傷而引起破裂出血，在肝臟因病變而腫大時，受外力作用時更易受傷。肝損傷后常有嚴重的出血性休克，并因膽汁漏入腹腔，引起膽汁性腹膜炎和繼發(fā)感染。 29;分型分型肝外傷根據(jù)組織是否與外界相通分為閉合性和開放性兩種類型AAST:美國創(chuàng)傷外科學會器官傷分類委員會（American Association for the Surgery of Trauma AAST）對肝外傷傷情評估臨床應用最多的是AAST提出的肝外傷分級標準肝外傷AAST分級標準級:血腫 包膜下血腫，占肝表面積10% 裂傷 包膜下撕裂，實質(zhì)深度裂傷1cm；級:血腫包膜下血腫，占據(jù)肝表面10%-50% 實質(zhì)內(nèi)血腫10cm,裂傷深度

23、1-3cm，長度10cm或正在擴張；裂傷實質(zhì)深 度3cm；級:裂傷實質(zhì)破裂累及肝葉25%-75%或者在一葉內(nèi)累及1-3個段；級:裂傷實質(zhì)破裂累及肝葉75%或在一葉內(nèi)累及個以上肝段 血管傷肝旁靜脈損傷，如肝后腔靜脈傷中央主要肝靜脈傷級:血管傷 肝臟撕脫30;國內(nèi)常用通常采用的損傷分級法：國內(nèi)常用通常采用的損傷分級法：級：肝裂傷深度級：肝裂傷深度不超過不超過3cm3cm級：傷及肝動脈級：傷及肝動脈、門靜脈、肝膽管、門靜脈、肝膽管的的2-32-3級分支級分支級或中央?yún)^(qū)傷：級或中央?yún)^(qū)傷：傷及肝動脈、門靜傷及肝動脈、門靜脈、肝總管或其一脈、肝總管或其一級分支合并傷級分支合并傷31;肝外傷的病理分類肝外傷

24、的病理分類肝破裂：肝包膜和實質(zhì)均裂傷 包膜下血腫：實質(zhì)裂傷但包膜完整 中央型裂傷：深部實質(zhì)裂傷，可伴有或無包膜裂傷。肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，但中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫32;臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 1、失血性休克、失血性休克 表現(xiàn)為面色蒼白、口渴、煩躁、脈搏增快、血壓驟降等。休克是表現(xiàn)為面色蒼白、口渴、煩躁、脈搏增快、血壓驟降等。休克是肝破裂患者院前、急診室、手術室死亡的主要原因。肝破裂患者院前、急診室、手術室死亡的主要原因。2 2、腹膜炎、腹膜炎 絕大多數(shù)肝破裂患者有腹痛、腹脹、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腸絕大多數(shù)肝破裂患者有腹痛、腹脹、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失

25、、惡心、嘔吐等腹膜炎癥狀體征。創(chuàng)傷肝周圍積血及膽汁刺激膈肌，可呈現(xiàn)鳴音消失、惡心、嘔吐等腹膜炎癥狀體征。創(chuàng)傷肝周圍積血及膽汁刺激膈肌，可呈現(xiàn)右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量積血可引起嚴重腹脹，移動性濁音。肝右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量積血可引起嚴重腹脹，移動性濁音。肝包膜下血腫可能無明顯腹膜炎癥狀體征，僅有肝濁音界增大。包膜下血腫可能無明顯腹膜炎癥狀體征，僅有肝濁音界增大。3 3、血液經(jīng)膽道進入十二指腸，可出現(xiàn)嘔血或黑便。、血液經(jīng)膽道進入十二指腸，可出現(xiàn)嘔血或黑便。33;知識鏈接知識鏈接休克指數(shù)休克指數(shù) 休克指數(shù)：脈率/收縮壓=0.5 休克指數(shù)1血容量損失20% 休克指數(shù)1

26、失血20%30%，輕度休克 休克指數(shù)1休克 1.5 嚴重休克，失血量30% 50% 2 重度休克，失血量 50%34;輔助檢查輔助檢查診斷性腹腔穿刺診斷性腹腔穿刺腹腔灌洗術腹腔灌洗術實驗室實驗室檢查檢查B B超超X X線線CTCT檢查檢查陽性率均可達陽性率均可達90%90%以上。特別是有多處傷而腹部以上。特別是有多處傷而腹部體征尚不夠明顯時，腹腔穿刺可幫助作出腹腔內(nèi)體征尚不夠明顯時，腹腔穿刺可幫助作出腹腔內(nèi)出血的診斷。如能抽出不凝固的血液，即為陽性。出血的診斷。如能抽出不凝固的血液，即為陽性。血常規(guī)顯示紅細胞、血常規(guī)顯示紅細胞、血紅蛋白、紅細胞血紅蛋白、紅細胞比容等明顯下降，比容等明顯下降，白

27、細胞計數(shù)可有不白細胞計數(shù)可有不同程度升高同程度升高確定肝臟包確定肝臟包膜是否完整、膜是否完整、大小形態(tài)結(jié)大小形態(tài)結(jié)構是否正常、構是否正常、有無出血及有無出血及滲出滲出確定是否存在骨確定是否存在骨折折診斷肝破裂的首選診斷肝破裂的首選方法方法35;治療方法治療方法處理處理 手術治療手術治療 （為主）（為主）非手術治療非手術治療36;肝外傷手術治療肝外傷手術治療（）進腹止血（）肝臟縫合術（）清創(chuàng)及肝切除術（）肝周填塞或肝臟包裹（）大血管處理（）損傷膽管處理37;手術治療手術治療 以手術治療為主。 原則是徹底清創(chuàng)、確切止血，消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。 對粉碎性肝破裂或嚴重肝挫傷者，可將損傷的肝組織

28、做整塊切除或肝葉切除術，但應盡量保留健康的肝組織。出現(xiàn)以下情況時應及時手術：1、失血量超過全身血容量的40%；2、循環(huán)復蘇后又繼續(xù)出血；3、伴有其他臟器損傷；4、非手術治療過程中，一旦出現(xiàn)病情變化，如血壓不穩(wěn)定、心率加快、腹脹和腹膜刺激征加重，應立即改行手術治療。38;手術治療指證手術治療指證 入院時患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進行體格檢查。 血液動力學穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。 無腹膜炎體征。 B超或CT檢查確定肝損傷為輕度(度)，生命體征平穩(wěn)。 未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。39;護理要點護理要點1 1、心理護理、心理護理2 2、術前準備、術前準備1 1

29、、基礎護理、基礎護理2 2、抗休克治療、抗休克治療3 3、合并傷護理、合并傷護理1 1、基礎護理、基礎護理2 2、氣道護理、氣道護理3 3、管道護理、管道護理4 4、皮膚護理、皮膚護理5 5、心理護理、心理護理6 6、并發(fā)癥、并發(fā)癥初步護理初步護理術前護理術前護理術后護理術后護理40;初步處理11 初步復蘇護理初步復蘇護理: 如發(fā)生休克，應立即采取休克體位如發(fā)生休克，應立即采取休克體位, ,下肢抬高下肢抬高20302030, ,頭胸抬高頭胸抬高10201020, ,以增加回心血量。保持呼吸道通暢以增加回心血量。保持呼吸道通暢, ,立即給予吸氧立即給予吸氧, ,氧流量氧流量24 L/min24

30、L/min。 22 抗休克治療抗休克治療: :迅速建立迅速建立2323條有效靜脈通道條有效靜脈通道, , 以快速輸入大量液體以快速輸入大量液體, ,補充有效循環(huán)補充有效循環(huán)血量血量, ,其中其中1 1條靜脈通道接輸血器條靜脈通道接輸血器, ,為輸血作準備。首選肘正中靜脈、頸外靜脈為輸血作準備。首選肘正中靜脈、頸外靜脈, ,必必須注意的是靜脈通路不能選擇下肢靜脈須注意的是靜脈通路不能選擇下肢靜脈, ,因下肢靜脈有可能使液體在進入右心房前因下肢靜脈有可能使液體在進入右心房前就經(jīng)損傷的血管漏入腹腔、盆腔就經(jīng)損傷的血管漏入腹腔、盆腔, ,起不到升壓效果起不到升壓效果, ,甚至影響搶救。同時要預想到甚至

31、影響搶救。同時要預想到肝臟手術可能阻斷下腔靜脈肝臟手術可能阻斷下腔靜脈, ,影響回心血量影響回心血量, ,所以靜脈通路一定要建立在上腔靜脈所以靜脈通路一定要建立在上腔靜脈屬支。屬支。33 注意合并傷的存在注意合并傷的存在: :如骨折患者重點觀察有無神經(jīng)、血管的損傷如骨折患者重點觀察有無神經(jīng)、血管的損傷, ,應暫時給予夾應暫時給予夾板固定。板固定。 觀察期間需特別注意：觀察期間需特別注意：1 1）不隨意搬動傷者，以免加重病情。）不隨意搬動傷者，以免加重病情。2 2）不注射）不注射止痛藥（診斷明確者除外），以免掩蓋傷情。止痛藥（診斷明確者除外），以免掩蓋傷情。3 3）禁食和灌腸，禁食和灌腸可避免）

32、禁食和灌腸，禁食和灌腸可避免腸內(nèi)容物進一步溢出、造成腹腔感染或加重病情。腸內(nèi)容物進一步溢出、造成腹腔感染或加重病情。41;術前護理1、術前心理護理:由于意外事故的發(fā)生,患者感覺疼痛、高度緊張、恐懼、焦急狀態(tài),怕手術影響以后工作及生活等,增加心理壓力。護士應當沉著而敏捷地操作給予患者信任感及安全感;進行護理操作時,動作輕柔,技術熟練,取得患者的信任,使其積極配合治療和護理工作。同時講明手術的必要性和緊迫性,使其順利配合麻醉及手術。2、術前準備:嚴密觀察生命體征的變化。立即囑患者禁食,迅速進行皮試、備皮、備血、胃腸減壓、放置胃管、導尿管,協(xié)助患者更換手術衣、肌肉注射術前藥物、備好帶入手術室的藥物,

33、作好各項實驗室檢查、心電圖、監(jiān)測生命體征等,盡量縮短就診至手術的時間。42;護理診斷護理診斷1體液不足：與損傷致腹腔內(nèi)出血有關體液不足：與損傷致腹腔內(nèi)出血有關2有管道滑脫的危險：與留置各種管路有關有管道滑脫的危險：與留置各種管路有關34567有管道滑脫的危險：與留置各種管路有關有管道滑脫的危險：與留置各種管路有關疼痛：與手術傷口及患者的耐受性有關疼痛：與手術傷口及患者的耐受性有關有感染的危險：與手術創(chuàng)傷、機體抵抗力下降、各有感染的危險：與手術創(chuàng)傷、機體抵抗力下降、各種引流有關種引流有關潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹腔膿腫、膽漏。潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹腔膿腫、膽漏。焦慮焦慮/ /恐懼：與意外創(chuàng)傷

34、的刺激、出血有關恐懼：與意外創(chuàng)傷的刺激、出血有關43;體液不足相關因素相關因素 與損傷致腹腔內(nèi)出血有關與損傷致腹腔內(nèi)出血有關護理目標護理目標 體液不足得到糾正體液不足得到糾正護理措施護理措施1、迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。、迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。 2、遵醫(yī)囑予快速補液，輸紅細胞，血漿，預防大量輸血后反應。、遵醫(yī)囑予快速補液，輸紅細胞，血漿，預防大量輸血后反應。3、快速輸入膠體、等滲鹽水。、快速輸入膠體、等滲鹽水。4、密切監(jiān)測中心靜脈壓、血壓、心率、尿量、血乳酸等的變化。、密切監(jiān)測中心靜脈壓、血壓、心率、尿量、血乳酸等的變化。5、評估病人皮膚彈性及粘膜情況。、評估病人皮膚彈性及粘膜

35、情況。44;有管道滑脫的危險相關因素相關因素 與留置各種管路有關與留置各種管路有關護理目標護理目標 患者住院期間未發(fā)生管路滑脫患者住院期間未發(fā)生管路滑脫護理措施護理措施1 懸掛防導管滑脫標識懸掛防導管滑脫標識2 妥善固定，班班交接，翻身時先檢查管道再翻身，注意防止滑脫。妥善固定，班班交接，翻身時先檢查管道再翻身，注意防止滑脫。3 合理使用約束帶，嚴格掌握約束帶使用注意事項，定時松解。合理使用約束帶，嚴格掌握約束帶使用注意事項，定時松解。4 予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療5 跟患者講解導管的重要性，使其配合治療。跟患者講解導管的重要性，使其配合治療。45;清理呼吸道無效相關因素相關因素與氣管插管、

36、痰液不能自行咳出有關與氣管插管、痰液不能自行咳出有關護理目標護理目標氣管插管拔除，患者能自行咳出痰液氣管插管拔除，患者能自行咳出痰液護理措施護理措施 1、密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽情況、痰液粘、密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽情況、痰液粘稠度、血氧飽和度、血氣分析結(jié)果。稠度、血氧飽和度、血氣分析結(jié)果。2、嚴格無菌操作，按需吸痰。、嚴格無菌操作，按需吸痰。3、鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并發(fā)癥。、鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并發(fā)癥。4、遵醫(yī)囑給予化痰藥物及氣道濕化。、遵醫(yī)囑給予化痰藥物及氣道濕化。46;舒適的改變-疼痛相關因素相關因素與手術傷口及患者的耐受性有關與手術傷口及患者

37、的耐受性有關護理目標護理目標患者疼痛感減輕?；颊咛弁锤袦p輕。護理措施護理措施1 1、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：丙泊酚、力月西、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：丙泊酚、力月西、芬太尼。芬太尼。2 2、分散病人注意力，以減輕疼痛。、分散病人注意力，以減輕疼痛。3 3、保持床單位清潔干燥，舒適，幫助患者取、保持床單位清潔干燥，舒適，幫助患者取舒適體位。舒適體位。4 4、進行護理操作時動作應輕柔。、進行護理操作時動作應輕柔。5 5、及時更換傷口潮濕的敷料，以減少刺激。、及時更換傷口潮濕的敷料，以減少刺激。47;有感染的危險相關因素相關因素與手術創(chuàng)傷、各種引流有關與手術創(chuàng)傷、各種引流有關護理目標護理目標患者傷口無紅腫，未發(fā)生新的感染患者傷口無紅腫，未發(fā)生新的感染護理措施護理措施1 1、評估引起感染的危險因素。、評估引起感染的危險因素。2 2、密切監(jiān)測生命體征變化、密切監(jiān)測生命體征變化, ,嚴密觀察早期感染征象，嚴密觀察早期感染征象，如高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，必要時留取標如高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，必要時留取標本做細菌培養(yǎng)。本做細菌培養(yǎng)。3 3、保證各管路的通暢，詳細觀察和記