肱骨遠(yuǎn)端骨折-李虎

1、，工Met川肱骨遠(yuǎn)端骨折的診治南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科李虎M.D1J基礎(chǔ)理論與概念2）手術(shù)治療T術(shù)后并發(fā)癥的防治手術(shù)治療3 術(shù)后并發(fā)癥的防治概述a占全身骨折的2%,肱骨骨折的33%男性12-19歲，女性大于80歲肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少50%,上肢功能減少80%最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，肱尺關(guān)節(jié)、肱槐關(guān)節(jié)、上尺棱關(guān)節(jié) a治療目標(biāo)：穩(wěn)定、有力、無痛、活動(dòng)范圍良好的肘關(guān)節(jié)。卜山”體表測(cè)量和活動(dòng)度肱骨內(nèi)上牌、尺骨鷹嘴、肱骨外上牌呈一定的對(duì)位關(guān)系a肘關(guān)節(jié)脫位時(shí)，這種對(duì)位關(guān)系發(fā)生改變J1 屈伸0° -150°旋前旋后80°。骨折治療后，最低限度屈伸30, -130° ,旋前旋后5

2、00 /50°園 內(nèi)固定物安放位置的考量以“三柱”理論為基礎(chǔ)垂直安放：考慮到肱骨遠(yuǎn)端形態(tài)a平行安放：考慮“拱門”生物力學(xué)a “垂直”、“平行”之爭(zhēng)應(yīng)用解剖三3 前后“三窩”鷹嘴窩：保證肘關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)范圍a冠突窩、椀骨窩：保證肘關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)范圍 q內(nèi)固定物避免進(jìn)入“三窩”4° 6°pM| 肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)錢鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)：手可放置在空間任何位置a肱骨遠(yuǎn)端及尺骨近端前傾：保證屈伸范圍肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)錢鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)：手可放置在空間任何位置a肱骨遠(yuǎn)端及尺骨近端前傾：保證屈伸范圍©應(yīng)用解剖畫肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)要 伸直：鷹嘴與鷹嘴窩、前方關(guān)節(jié)囊及韌帶、屈肌的張力J1 屈曲：屈肌的擠壓、

3、冠突與冠突窩、后方關(guān)節(jié)囊、伸肌的張力內(nèi)外翻：滑車與尺骨半月形切跡、內(nèi)側(cè)副韌帶、肱骨小頭與槐骨頭、外側(cè)副韌帶圖5-10肘關(guān)節(jié)忡直時(shí)的穗定結(jié)構(gòu)主要為尺骨蜃嘴和鷹嘴窩的接觸，前方關(guān)節(jié)囊，屈肘肌的張力。如果肘關(guān)節(jié)過伸， 有可雅造成尺骨底舞骨折（1 L前方關(guān)節(jié)量撕裂2 ）及肘關(guān)節(jié)脫位（3 困5-11肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲時(shí)，肌肉收 鰭,限制了肘關(guān)節(jié)的進(jìn)一步屈曲？而 被動(dòng)屈曲時(shí)，肘關(guān)節(jié)的琬定結(jié)構(gòu)主要 是尺母冠兜與冠突宮，后側(cè)關(guān)節(jié)春. 以及肱三頭肌的張力損傷機(jī)制直接暴力:里年輕人高能量損傷a中老年人肘關(guān)節(jié)直接撞擊同間接暴力：Jfr年輕人的運(yùn)動(dòng)損傷J1中老年人上肢伸直手部著地骨折線方向與受理因素分析:* months

4、-* _11 -13 years -* 9-1 a years/ 13*14 years9-10 years 一"13 -14 year 45 yearsj* . 13-15 yearsg-io year$/、 13-14 years5 ye梆第 -14-15 /ears屈曲小于90,前臂接受負(fù)荷，單柱或單牌骨折12里 屈曲超過90° :鷹嘴接受負(fù)荷,保上或雙柱粉碎骨折骨折分型為什們要對(duì)骨折進(jìn)行分型?盡量還原骨折的受傷機(jī)制a評(píng)估骨折的穩(wěn)定性指導(dǎo)骨折的治療普判斷骨折的預(yù)后13骨折分型業(yè),AO分型一廣泛采用,A型：關(guān)節(jié)外骨折B型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折Ji C型：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折27個(gè)亞

5、類，61小類1978年由Muller等人提出長管狀骨骨折的綜合分類系統(tǒng)®uo(nmz 二ufflE6(D(n/一Location Morphology S Z二. dno5qns骨折分型AO分型a aB型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 a c型：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 Jt 27個(gè)亞類，61小類A3J/2A3.34w| ao分型Ji A型：關(guān)節(jié)外骨折*B ：c型：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折27個(gè)亞類，61小類.6B3IBS2骨折分型圖5.14 C型骨折為完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中C1型關(guān)節(jié)面和干筋端均為簡(jiǎn)單骨折，C2型關(guān)節(jié)面為簡(jiǎn)單用折，干筋端為 粉碎性骨折；C3型關(guān)節(jié)面和干能端均為粉碎性骨折AO分型Ji A型：關(guān)節(jié)外骨折B

6、型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折a。Jt 27個(gè)亞類，61小類17Type 1Type 0Type IllType IV肱骨小頭或肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折一Bryan & Morrey分型）骨折分型工型：肱骨小頭完全骨折，可伴有滑車外側(cè)的少累及II型：肱骨小頭前方骨/軟骨骨折，僅帶有少量軟骨下骨m型：肱骨小頭壓縮骨折或粉碎骨折IV型：肱骨小頭冠狀骨折延伸至內(nèi)側(cè)累及絕大部分滑車骨折分型匠|肱骨小頭或肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折一David Ring分型普I型：骨折僅累及肱骨小頭及外側(cè)滑車。II型：I型骨折合并外上踝骨折m型：口型骨折合并肱骨小頭后方的外側(cè)柱骨折父1 iv型：m型骨折合并滑車后部骨折。 V型：w型骨折合

7、并內(nèi)上踝骨折臨床評(píng)估骨折評(píng)估肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重腫脹，體表標(biāo)志往往不能清楚觸及粗略判斷尺骨鷹嘴、內(nèi)外側(cè)臊是否呈現(xiàn)等腰三角形，除外關(guān)節(jié)脫位不要嘗試反復(fù)誘發(fā)骨擦音，可能引起血管神經(jīng)損傷近端骨折塊末端可能損傷棱動(dòng)脈、正中神經(jīng)及根神經(jīng)嚴(yán)重腫脹時(shí)，要監(jiān)測(cè)是否發(fā)生骨筋膜間室綜合征畫 影像學(xué)評(píng)估r 1 JJl CT掃描:對(duì)臨床決策有指導(dǎo)意義，常規(guī)行CT掃描并三維重建骨折評(píng)估J1 X線正位：肱骨遠(yuǎn)端，但橫骨頭內(nèi)側(cè)、梯骨頸部1分與尺督近端重合a x線側(cè)位：槐骨頭、肱骨小頭、尺骨鷹嘴和脂肪墊，三X線外斜位：減少尺槐骨間影像重疊X線內(nèi)斜位：鷹嘴和冠狀突基礎(chǔ)理論與概念術(shù)后并發(fā)癥的防治#手術(shù)指證及目的1938年夏武漢1939年7

8、月10日骨折1940年延安JUNE 敵 1990WIdSeniste upholus n 3t11MlassKulSgimcLrbs手術(shù)指證及目的T«l$ ANU%LmSlHRKS 4 WCAE5.T SELECTION OR ABttlU'EUglimiKCch”erTh七 Fourrh oo July 3rd 嬲挪喇取riMfchlt M MW1 lUUMdl sce Charles brudks arm at pol° Prinee Cbarle* broke hts armTburaday in & polo aeddent when ho fell

9、 from h is horse, police said.BuCKl®am Palace confirmed the 4 l-ye«r-old prince had brtikea his ngttt anm and was belng treated in a Hospital.TheacciiduMoccurredduringamntctiatCirencesterPwKGlQucestmhLrfc It Is seven miles froTn High grove, tlic country home ol Charlesond hia wigD卜 ana, an

10、d 70 miles west at London. The princess was Id Lq口dmCharles was playing for his teamt Windsor Park.袋 Hen tie fell from hlsbone 30 minutes Into play.Fi。phnceslippedoffhLstiors&Tre 典 gol 口明叫 break abovgrisM eh bow*11 said ponce Ctiief Inspector Colin Hwidy.-7&po£tsman Sr Ow 1一旬 d me princ

11、e was m 3 prwe«h»Uni R 曲o< when he lost his balance.mHls norsejust trotted 口 woy J the spokesman said, deayiflt a report tbata horse had fallen on Charies. Fere was n。concacc with any oilier home or player.91Tne prince was taken to Cirencester Memorial Hotpltal.iwm wryur 一 .一 io . 一 一 一

12、 一.Tlw AiMrtcan CMMf SMtaty hM QflHff QUACKERS手術(shù)指證及目的I PRECEDE LONDON PRINCE CHARLESI RECOVERING FROM ARM SURGERYAR MG "MH FfciI MW。LO I 7 Ah*ETNCH 1 INGlllH. LNGLIiMD NOT門NGUAM. LnLmd (,M3)i Prince Charl« vn« rKcrcniic h dny niter llrw-lnttr openuian toiqAUi h咯 l.wuikuj Lhti儲(chǔ)ku tauhl

13、 aiU i.Mkcbuia hauIRwreno comicat-ons arid the princes cnndiw was xcellwY " sz對(duì) Nipel Cbfton gne閭c<ihe Oueens MedicalCentfer n Motlinghafn.Suifleons instated a Ltafiium fJale to perrnanentiy hold the broken txre n p：ace, and Itie gra-ted small pieces of bone from theI (Wfflaft冶 mp to sbmug咕

14、hgiftp 以 ih rra皿q2 The pnncc. who us first m line cf succession to the throne, broke ttic anr r two peaces -itien he fell during o pok) matoh two monlhs; 咿 One Mbcohw w百集 hea ing naturally, but tns other rgqinea suipscyPriDDtss Dsno -as ot ihe ho301kl during her husirvds o&crobcr. He is expeded

15、to be jp and valkngto days but may t»nosptaiizwj ror long as lOflavs, cunon said25手術(shù)指證及目的J1無移位的A1型踝上骨折可行保守治療，其他干命端和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多數(shù)需手術(shù)治療恢復(fù)穩(wěn)定的、有力的、無痛的活動(dòng)范圍良好的肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、重建肱骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)、堅(jiān)強(qiáng)固定、早期全程的功能鍛煉Jl所有同時(shí)累及內(nèi)外側(cè)柱的肱骨遠(yuǎn)端骨折均需使用雙鋼板冏定（垂直、平行）合并血管神經(jīng)損傷或開放骨折需急診手術(shù)，制動(dòng)時(shí)間延長，增加異位骨化發(fā)生概率體位與術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)技術(shù)全身麻醉或臂叢麻醉健側(cè)臥位，腋下墊枕，保護(hù)神經(jīng)患肢上臂置于托

16、架上，前臂懸空下垂切口體表投影a時(shí)后正中切口a尺骨鷹嘴尖端以上10cm處向下經(jīng)尺骨鷹嘴外側(cè)再向遠(yuǎn)端延伸5cm。在尺骨鷹嘴尖部歪向外側(cè)，避免瘢痕位于負(fù)重區(qū)28手術(shù)技術(shù)叵I入路選擇一根據(jù)骨折不同類型選擇合適的入路，在保證手術(shù)效果的前提下盡量減少損傷前側(cè)入路：血管和神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率很高，用于肱動(dòng)脈及正中神經(jīng)探查內(nèi)側(cè)入路：A1.2, A1.3, A2.1, A2.2等涉及內(nèi)上踝、內(nèi)側(cè)踝的簡(jiǎn)單骨折外側(cè)入路：A1.1 5 B1等涉及外上牌、外側(cè)牌的簡(jiǎn)單骨折后側(cè)入路:具有可延展性，可暴露肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)及關(guān)節(jié)面，正門在后方怎屯爾亂胱三又皿扉開b骯三%.譏丸c業(yè):詢3m根據(jù).優(yōu)三頭肌不同處冏方法可特.葉關(guān)注后川

17、人路分發(fā)姆凱為體三頭肌麟開心葭眩三頭風(fēng)反折C3.保照院三頭加（ 7注 &嘴彼訐*中黑嘴微骨包括肘關(guān)節(jié)內(nèi)最景山、時(shí)關(guān)節(jié)外斜 什他哥叱）、威嚙V彩微舟求電筆 歐可爾 梅班 4池內(nèi)爾達(dá)）切開皮膚、皮下和筋膜，形成全層厚度筋膜皮瓣游離尺神經(jīng)直至支配尺側(cè)腕屈肌的第一個(gè)運(yùn)動(dòng)支分離肱三頭肌內(nèi)側(cè)間隙向外牽開尺側(cè)產(chǎn)分離肱三頭肌外側(cè)間隙向內(nèi)牽開，梯側(cè)窗手術(shù)技術(shù)后側(cè)入路一經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路(Alonso-Llanmes)31手術(shù)技術(shù)后側(cè)入路一尺骨鷹嘴截骨入路普 切開皮膚、皮下和筋膜，形成全層厚度筋膜皮瓣游離尺神經(jīng)直至支配尺側(cè)腕屈肌的第一個(gè)運(yùn)動(dòng)支a顯露并切開肱尺關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊，“裸區(qū)”“V”形尺骨鷹嘴截骨，尖

18、端朝上肢遠(yuǎn)端a術(shù)畢，克氏針張力帶方式固定尺骨鷹嘴同尺骨鷹嘴的關(guān)節(jié)面“裸區(qū)梯骨粗隆尺骨粗隆槎骨頸冠突梭骨環(huán)狀韌帶滑車切跡梯尺近側(cè)關(guān)節(jié)鷹嘴J1在尺骨的半月形切跡上，尺骨鷹嘴尖和冠狀突尖的連線中點(diǎn)附近，有一個(gè)無關(guān)節(jié)軟骨或很少關(guān)節(jié)軟骨覆蓋的區(qū)域，稱為“裸區(qū)”，該處截骨，可減少對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的破壞。圖5-22尺骨半月形切跡上在尺骨鷹嘴尖和冠狀突尖的 連線中點(diǎn)附近，存在一個(gè)無關(guān)節(jié)面或者少有關(guān)節(jié)面覆蓋 的“裸區(qū)”，鷹嘴截骨應(yīng)該在該區(qū)域內(nèi)進(jìn)行骨折的復(fù)位與內(nèi)固定一平行鋼板原則每一枚螺釘都應(yīng)通過鋼板置入a每一枚螺釘都需要冏定到對(duì)側(cè)骨折塊a每一枚螺釘都應(yīng)該足夠長JX每一枚螺釘應(yīng)固定盡可能多的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊圖5-24解剖復(fù)位