醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查表

1、醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)督導(dǎo)檢查、反饋表科 室臨床科室日 期督導(dǎo)人員科主任簽字督導(dǎo)檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的問題整改建議醫(yī)療質(zhì)量控制落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度的情況按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療技術(shù)常規(guī)，規(guī)范診療行為，臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況的檢查。關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）的檢查情況 疑難、危重、腫瘤患者的多學(xué)科綜合診療檢查的情況醫(yī)囑制度的執(zhí)行情況及口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況合格率的檢查情況對(duì)二、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的實(shí)施檢查及倫理審核。嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)管理權(quán)限手術(shù)手術(shù)、麻醉等技術(shù)項(xiàng)目的分級(jí)管理與執(zhí)行。對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入等高

2、風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的檢查情況。執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程等情況檢查內(nèi)科十六種疾病、外科9類手術(shù)監(jiān)測(cè)根據(jù)患者病情，選擇適宜的臨床檢查，并將檢查結(jié)果記錄、分析在病例中。三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、查房制度的落實(shí)情況院內(nèi)會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)、時(shí)限、會(huì)診記錄的規(guī)范性，及會(huì)診意見的落實(shí)。根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。術(shù)后醫(yī)囑由手術(shù)醫(yī)師開具，術(shù)后患者的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中并制定醫(yī)療計(jì)劃。住院患者有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)輸血管理:輸血四單的填寫、輸血前的檢查、輸血前的適應(yīng)癥掌握，病程中記載輸血原因及輸血后評(píng)價(jià)腫瘤化療方

3、案實(shí)施分級(jí)管理（常用方案由主治醫(yī)師審批，新方案由高級(jí)職稱醫(yī)師審批）對(duì)住院時(shí)間超過30 天的患者的病情討論。對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪記錄的檢查情況住院病歷記錄及時(shí)性、完整性、前后內(nèi)容保持一致性。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)醫(yī)患溝通告知患者合法權(quán)益保護(hù)制度、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)患知情同意告知制度的落實(shí)情況。醫(yī)患告知情況：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、病情現(xiàn)狀及演變、特殊檢查、藥品的應(yīng)用、提供多種診療方案及愈后情況。對(duì)手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療或輸血、貴重藥品、耗材等履行書面知情同意。擇期手術(shù)患者在手術(shù)前完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意的情況保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的情況。是否完成麻醉前

4、、麻醉后訪視訪視，是否簽署麻醉知情同意書患者身份識(shí)別方式與查對(duì)制度執(zhí)行情況醫(yī)療安全控制對(duì)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案的知曉及執(zhí)行情況?！盎颊甙踩繕?biāo)”的落實(shí)情況患者住院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，病情變化后及出院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重大手術(shù)上報(bào)審批情況非計(jì)劃再次手術(shù)的分析、記錄，上報(bào)審批情況。手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程的執(zhí)行情況手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位急診手術(shù)綠色通道的執(zhí)行情況急會(huì)診執(zhí)行情況危急值報(bào)告制度的執(zhí)行情況邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前。重點(diǎn)病人、特殊病人及嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告情況醫(yī)療不良事件上報(bào)情況合理用藥腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的分級(jí)管理及規(guī)范使用情況。抗

5、菌藥物管理實(shí)施細(xì)則的執(zhí)行情況， 抗生素分級(jí)管理及使用情況40%基藥使用情況60%腫內(nèi)藥占比63%，心內(nèi)、神內(nèi)55%外科藥占比35%，骨科20%，頭科30%，婦科15%特殊藥品管理，用藥指征及合理性藥械不良事件上報(bào)情況對(duì)口支援下鄉(xiāng)巡回醫(yī)療及所包鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院工作情況各項(xiàng)義診傳染病管理傳染病學(xué)習(xí)培訓(xùn)傳染病報(bào)告情況傳染病各項(xiàng)登記報(bào)表雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院情況轉(zhuǎn)往下級(jí)醫(yī)院情況應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)熟悉程度突發(fā)事件搶救情況業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)科室三基三嚴(yán)學(xué)習(xí)院內(nèi)、科內(nèi)學(xué)習(xí)急救技能培訓(xùn)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員培訓(xùn)法律法規(guī)、制度的學(xué)習(xí)，掌握情況醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)督導(dǎo)檢查、反饋表科 室急診科日 期督導(dǎo)人員科主任簽字督導(dǎo)檢查

6、內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的問題整改建議業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1、科室三基三嚴(yán)學(xué)習(xí)2、院內(nèi)學(xué)習(xí)3、急救技能培訓(xùn)4、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員培訓(xùn)合理用藥1、基藥使用情況60%2、抗生素使用情況30%3、藥占比50%4、精麻藥品管理對(duì)口支援1、所包鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及下鄉(xiāng)巡回醫(yī)療情況2、各項(xiàng)義診傳染病管理1、傳染病學(xué)習(xí)培訓(xùn)2、傳染病報(bào)告情況3、傳染病各項(xiàng)登記報(bào)表雙向轉(zhuǎn)診1、轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院情況2、轉(zhuǎn)往下級(jí)醫(yī)院情況應(yīng)急預(yù)案1、應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)熟悉程度2、突發(fā)事件搶救情況醫(yī)療安全1、法律法規(guī)2、工作制度、崗位職責(zé)、核心制度3、疾病診療技術(shù)常規(guī)、常見疾病的急救流程4、患者身份識(shí)別方式與查對(duì)制度執(zhí)行情況5、醫(yī)患告知情況：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、病情現(xiàn)狀及演變、特殊檢查、藥

7、品的應(yīng)用、提供多種診療方案及愈后情況6、醫(yī)囑執(zhí)行查對(duì)及口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況7、急危值報(bào)告記錄情況8、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度執(zhí)行情況9、手術(shù)安全核查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度執(zhí)行情況10、醫(yī)療不良事件上報(bào)情況醫(yī)療質(zhì) 量1、科室質(zhì)量及安全控制情況2、入院患者評(píng)估及再評(píng)估表3、患者安全目標(biāo)落實(shí)情況4、嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)管理權(quán)限手術(shù)5、重點(diǎn)病人、特殊病人及嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告情況6、急會(huì)診執(zhí)行情況7、血液管理符合相關(guān)輸血制度及流程8、院前急救記錄的書寫9、急診留觀病歷的書寫10、“綠色通道”及腫瘤急癥的服務(wù)流程11、各種搶救設(shè)備及急救藥品完好，醫(yī)務(wù)人員能夠熟練掌握。醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)督導(dǎo)檢查、反饋表科 室門診部日 期督導(dǎo)

8、人員科主任簽字督導(dǎo)檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的問題整改建議業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1、科室三基三嚴(yán)學(xué)習(xí)2、院內(nèi)學(xué)習(xí)3、急救技能培訓(xùn)4、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員培訓(xùn)門診管理1、 預(yù)約診療登記2、 門診就診秩序3、 腫瘤治療綜合門診工作情況合理用藥1、基藥使用情況60%2、抗生素使用情況10%3、精麻藥品管理對(duì)口支援1、所包鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院工作巡回醫(yī)療情況2、各項(xiàng)義診傳染病管理1、傳染病學(xué)習(xí)培訓(xùn)2、傳染病報(bào)告情況3、傳染病各項(xiàng)登記報(bào)表雙向轉(zhuǎn)診1、轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院情況2、轉(zhuǎn)往下級(jí)醫(yī)院情況應(yīng)急預(yù)案1、應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)熟悉程度2、突發(fā)事件搶救情況規(guī)章制度1、法律法規(guī)2、工作制度、崗位職責(zé)、核心制度3、疾病診療技術(shù)常規(guī)醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)督導(dǎo)檢查、

9、反饋表科 室醫(yī)技科室日 期督導(dǎo)人員科主任簽字督導(dǎo)檢查內(nèi)容檢查中發(fā)現(xiàn)的問題整改建議業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1、科室三基三嚴(yán)學(xué)習(xí)2、院內(nèi)學(xué)習(xí)3、急救技能培訓(xùn)4、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員培訓(xùn)對(duì)口支援1、所包鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院工作情況2、下鄉(xiāng)巡回醫(yī)療情況3、各項(xiàng)義診傳染病管理1、傳染病學(xué)習(xí)培訓(xùn)2、傳染病報(bào)告情況3、傳染病各項(xiàng)登記報(bào)表雙向轉(zhuǎn)診1、轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院情況2、轉(zhuǎn)往下級(jí)醫(yī)院情況應(yīng)急預(yù)案1、應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)熟悉程度2、突發(fā)事件搶救情況規(guī)章制度1、法律法規(guī)2、工作制度、崗位職責(zé)、核心制度3、疾病診療技術(shù)常規(guī)4、急危值報(bào)告記錄情況5、有無違規(guī)開展各類醫(yī)療技術(shù)6、執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)制度內(nèi)窺鏡室質(zhì)量控 制1、不同部位、不同內(nèi)鏡、不同病種質(zhì)控及評(píng)

10、價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，陽性率30%，治療量5%，內(nèi)鏡診斷與手術(shù)診斷符合率95%，內(nèi)鏡診斷與病理診斷符合率75%，圖像保管率和隨訪率99%報(bào)告單書寫質(zhì)量，檢查后40分鐘發(fā)報(bào)告。2、疑難病例分析及讀片制度。3、病例隨診記錄。4、搶救藥品及器材完好藥劑科質(zhì)量控 制1、藥事管理與藥物治療學(xué)日常工作。2、藥品遴選制度。3、藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄。4、臨床用藥評(píng)價(jià)、干預(yù)辦法、改進(jìn)措施，藥師審核處方及醫(yī)囑情況。5、抗菌藥采購在35種以下。6、藥品采購供應(yīng)制度的執(zhí)行，定期評(píng)估藥品儲(chǔ)備情況，分析報(bào)告，改進(jìn)措施。7、藥品質(zhì)量監(jiān)督制度執(zhí)行情況及驗(yàn)收相關(guān)制度執(zhí)行情況。8、每月對(duì)臨床科室備用藥品及急救藥品的管理分析總結(jié)整改。9

11、、處方日常審查不合理處方1%，通用名使用率達(dá)95%。10、藥品調(diào)劑制度落實(shí)差錯(cuò)率0.01%。11、定期發(fā)布藥品信息和咨詢服務(wù)，做好藥品信息分析為藥品遴選參考。12、按規(guī)定每月向衛(wèi)生局報(bào)送給數(shù)據(jù)13、臨床藥師為醫(yī)師提供抗菌藥物培訓(xùn)、臨床用藥技術(shù)指導(dǎo)。14、完善突發(fā)事件藥事管理預(yù)案。15、藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)每季開展評(píng)價(jià)活動(dòng)。16、藥品控制比例：基藥使用情況60%，抗生素使用情況40%，藥占比40%檢驗(yàn)科質(zhì)量控 制1、科室質(zhì)控檢查記錄。2、報(bào)告單發(fā)放時(shí)間臨檢項(xiàng)目30分鐘，生化、免疫2小時(shí)、微生物4日。3、報(bào)告單格式規(guī)范統(tǒng)一、雙簽字4、急危值報(bào)告制度執(zhí)行情況。5、每半年征求臨床對(duì)檢驗(yàn)科看

12、展項(xiàng)目意見。6、各項(xiàng)操作規(guī)程執(zhí)行情況及學(xué)習(xí)情況。7、室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)達(dá)標(biāo)。8、標(biāo)本接收拒收標(biāo)準(zhǔn)及記錄。輸血科質(zhì)量控制科室質(zhì)控檢查記錄。輸血相關(guān)法律、臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作記錄及每年一次輸血培訓(xùn)記錄。滿足臨床用血，無報(bào)廢血臨床用血與輸血科流程規(guī)范急救用血應(yīng)急機(jī)制會(huì)同輸血科對(duì)臨床用血定期評(píng)價(jià)、分析用血趨勢(shì)。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度輸血四單及輸血前檢查，適應(yīng)癥病理科質(zhì)量控 制1、科室質(zhì)控檢查記錄。2、病理檢查和取材的制度流程。3、定期對(duì)取材室、切片室、進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度合格。4、對(duì)廢棄有害液體處理規(guī)范嚴(yán)禁直接排放。5、易燃、劇毒化學(xué)品的登記管理規(guī)范。6、病理報(bào)告診斷規(guī)范準(zhǔn)確率95%，5日內(nèi)發(fā)放95%。7、

13、疑難病例討論記錄。8、病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通記錄。影像科質(zhì)量控 制1、科室質(zhì)控檢查記錄。2、搶救藥品及器材完好。3、疑難病例分析及讀片制度。4、急危值報(bào)告記錄情況。5、圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄。6、報(bào)告單書寫規(guī)范、審核流程規(guī)范。7、普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。8、重點(diǎn)病例隨訪與反饋記錄。9、專人負(fù)責(zé)安全管理記錄（體檢、輻射監(jiān)測(cè)、警告標(biāo)示、防護(hù)用品）。10、X線檢查陽性率50%，CT陽性率60%，影像與手術(shù)后診斷符合率90%。超聲心電急危值報(bào)告記錄情況配備急救藥品陽城縣腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)記錄表檢查時(shí)間： 檢查科室：急診系統(tǒng) 檢查人員：檢 查內(nèi) 容檢 查 標(biāo) 準(zhǔn)存 在 問 題業(yè)務(wù)學(xué) 習(xí)1、

14、科室三基三嚴(yán)學(xué)習(xí)2、院內(nèi)學(xué)習(xí)3、急救技能培訓(xùn)4、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員培訓(xùn)合理用藥1、基藥使用情況60%2、抗生素使用情況30%3、藥占比50%4、精麻藥品管理對(duì)口支援1、所包鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及下鄉(xiāng)巡回醫(yī)療情況2、各項(xiàng)義診傳染病管理1、傳染病學(xué)習(xí)培訓(xùn)2、傳染病報(bào)告情況3、傳染病各項(xiàng)登記報(bào)表雙向轉(zhuǎn)診1、轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院情況2、轉(zhuǎn)往下級(jí)醫(yī)院情況應(yīng)急預(yù) 案1、應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)熟悉程度2、突發(fā)事件搶救情況規(guī)章制度1、法律法規(guī)2、工作制度、崗位職責(zé)、核心制度3、疾病診療技術(shù)常規(guī)、常見疾病的急救流程4、患者身份識(shí)別方式與查對(duì)制度執(zhí)行情況5、醫(yī)患告知情況：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、病情現(xiàn)狀及演變、特殊檢查、藥品的應(yīng)用、提供多種診療方案及愈后情況6、醫(yī)囑執(zhí)行查對(duì)及口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況7、急危值報(bào)告記錄情況