腦癱選擇性脊神經后根部分切斷術患者及術中護理

1、.腦癱選擇性脊神經后根部分切斷術患者的護理配合陳瑞玲摘要目的:對選擇性脊神經后根切斷術SPR治療痙攣性腦性癱瘓術中護理的重要性進行探討并介紹護理方法及重點。方法:包括術前健康指導,心理干預,器械準備,術中的各項配合要點及并發(fā)癥的防治,結果:55例患兒全部達到手術的設計要求,手術時間平均每臺40min,痙攣解除,45%的患兒出現智力,語言,流涎等伴隨癥狀好轉,未出現嚴重并發(fā)癥。結論:患兒入手術室至返回病床,手術室護士從準備所需器械、設備,并與手術醫(yī)生協(xié)調一致的工作,直到手術結束是保證手術安全、圓滿成功的關鍵。關鍵詞痙攣性腦性癱瘓; 選擇性脊神經后根切斷術; 手術配合 Fasano 在 1978

2、年首先采用電刺激法行選擇性脊神經后根切斷術 SPR 治療腦癱痙攣 ,收到明顯療效 ,為 SPR 手術提供了新的經驗。國內自1991 年報道采用 SPR 手術治療腦癱痙攣,收到明顯療效 。我院于1995年10 月在胸腰段、腰骶段采用 SPR 手術治療肢體痙攣,療效滿意 ,報告如下。1 資料與方法1.1 臨床資料 本組病例 55 例 ,其中男性 34 例 ,女性 21 例 ,年齡 314 歲 ,平均 8 歲 10 個月。55例均為痙攣腦癱患者 ,肢體痙攣和肌張力增高均在3.5 級以上 （按照 Ashworth 5 級法） 。痙攣累及雙下肢者48 例,累及四肢者 5 例 ,15 例患者來前曾做軟組織

3、手術 ,術后癥狀再次出現。1.2 術式本組病例均采用L2 S長節(jié)段 ,保留小關節(jié)的限制性椎板切除術。1.3 護理配合1.3.1 術前常規(guī)準備SPR術在氣管插管下進行 ,創(chuàng)傷性大 ,術后可能出現喉頭水腫、尿潴留或尿失禁、發(fā)熱、雙下肢麻木等并發(fā)癥,同時由于 SPR主要解除肢體的痙攣 ,不改善某一特定的功能。故在術前采取適當有效和易于接受的康復訓練和健康指導 ,讓家長及患兒對手術的目的與功能訓練的重要性有較明確的認識 ,并以成功病例增強患兒及家長的信心。醫(yī)護人員以患兒能懂的有趣的話與患兒親切、溫柔地交流。并告訴家長 ,好效果不僅來自手術的成功 ,更重要的是術前術后的功能訓練。從而創(chuàng)造與保持患兒與家長

4、術前良好的心態(tài)。 禁食 6h,術前 30min 予以阿托品、氟哌啶肌內注射 ,使患 兒鎮(zhèn)靜 ,減少呼吸道分泌物 ,有利麻醉進行。1.3.2 器械的準備1.3.2.1 準備儀器及部件術日晨將BF-2000 型脈沖方波神經閾值測定儀 ,電刀、電凝 ,一次性使用粘貼式電極 ,中心吸引 ,中心供氧 ,多功能麻醉機準備好于手術間 ,保證性能完好。1.3.2.2 準備術中特殊用物 特殊器械及物品準備: 術前日將神經閾值測定儀的電極消毒好備用，常規(guī)脊柱外科器械包 ,神經根分離鉤 35把 , 0 .3%腎上腺素鹽水 100ml,冰生理鹽水 010 ,5/0無損傷縫合線 ,腦棉 ,明膠海綿等。1.3.3 手術的

5、配合1.3.3.1 麻醉的配合SPR術式采用氣管插管 +靜吸復合麻醉。患兒入手術室取平臥位 ,建立快速、有效的靜脈通道 ,連接好中心吸痰裝置 , 協(xié)助麻醉師進行誘導、插管 ,成功后妥善固定。1.3.3.2 體位的準備患兒俯臥于骨科拱形架上 ,使脊柱腰段呈弧形后突 ,雙腳踝下墊一厚海綿墊 ,使下肢處于最大限度的放松狀態(tài)。因術中主要依據觀察臀至足的肌肉收縮情況而決定手術切除亞束及比率 ,故下肢體位的擺放尤為重要; 同時還要注意勿使患兒面部及胸部受壓時間過久 , 避免壓瘡的形成。1.3.3.3 術中器械護士配合要點（1）SPR術取腰骶部縱形切口：切開皮膚、皮下組織 ,棘突剝離器分離出椎板。（2）顯露

6、硬脊膜 ：后顱窩撐開器或自動拉鉤撐開肌肉暴露椎板 ,用尖嘴咬骨鉗咬去相應節(jié)段的棘突、椎板 ,暴露硬脊膜 ,骨殘端用骨蠟止血。（3）懸吊和打開硬脊膜:遞 5/0無損傷縫合線于術者懸吊硬脊膜 , 以 11號尖刀片小心打開硬脊膜和軟脊膜 ,顯露馬尾神經及 L2 S1兩側神經根。（4）冰生理鹽水和腦棉的使用:顯露馬尾神經和各神經后根亞束后 ,要在電刺激間隙遞以冰生理鹽水 010 沖洗脊髓腔 , 這樣不僅可補充腦脊液的丟失 ,減少術后頭痛的發(fā)生幾率;同時通過不斷的沖洗 ,可減少血液流入蛛網膜下腔 ,能有效預防術后神經的粘連;另外 ,冰鹽水的使用可普遍降低神經的敏感性 ,對神經纖維起到保護作用。術中若有小

7、的出血 ,可以使用腦棉止血。( 5)電刺激各脊神經后根的亞束:術者將神經后根根據自然分束分為 35束 ,以刺激電極鉤分別鉤住每一束 ,根據電刺激閾值大小 ,并結合術前檢查患兒肌張力高低 ,確定切除各脊神經后根多少。一般各脊神經后根的切除比例為骶1 40% 70%,腰40%70%,腰440% 60%,腰320% 50%,腰220%40%。 (6) 嚴密縫合硬脊膜腔 ,減少腦脊液外漏 ,清點紗布、腦棉無誤后 ,以 5/0無損傷縫合線嚴密縫合硬脊膜腔 ,盡量減少腦脊液的外漏 ,避免術后頭痛的發(fā)生。(7)椎板的復位:將開門之椎板復位 ,用 7號絲線固定。術后臥床 4周 1.3.3.4術中巡回護士配合的

8、要點（1）靜脈通路的建立:開放一條有效、快速的靜脈通路 ,使用24GA靜脈留置針進行上肢靜脈穿刺。這樣減少了病人由于反復穿刺的痛苦 ,保護了血管 ,有利于用藥、緊急搶救 ,并減輕了護士的工作量 。（2）電刀極板的粘貼:術前正確的連接電凝、中心抽吸、中心供氧及閾值測定儀的電極 ,以便手術的順利進行。本組患兒年齡均小 ,在貼放電極板時尤為注意 ,要將之橫貼在大腿的后面 ,可充分接觸皮膚 ,而防止燙傷，神經電刺激測量時 ,可揭掉。這樣不影響觀察下肢肌肉的收縮情況。 （3）術中體位的調整:在術者打開硬脊膜時 ,巡回護士要將手術床搖至頭低腳高位 頭低 15°,以減少腦脊液的丟失。( 4)與麻醉

9、師的緊密配合:術中嚴密觀察生命體征及尿量的變化 ,準確計算出血量。在手術進行到分離神經后根亞束時 ,提醒麻醉師減淺麻醉 ,以便電刺激時能準確觀察下肢肌肉的收縮情況。（5）準確無誤觀察電極探測結果:在配合術者做神經后根電極測試時 ,要掌握每一神經支配的區(qū)域。當術者以神經電極鉤鉤住某脊神切觀察數值變化的同時注意聆聽醫(yī)師的指示。在做經的亞束時 , 護士要觀察患兒腳趾徐動的情況同時 ,一只手給該神經亞束由弱到強的刺激 ,在密切觀察數值變化的同時注意聆聽醫(yī)師的指示。在做此項工作時一定要態(tài)度嚴謹 ,反應敏捷,盡量縮小人為的誤差。由于術者是根據護士的測量結果決定切除的亞束和比例 ,故測量結果的精確性尤為重要

10、。若切除過少不能有效解除痙攣;切除過多可造成軟癱。若測量誤差較大 ,可直接造成手術失敗。1.4 術畢送患兒回病房與病房的責任護士做好詳細的床旁交接（ 包括患兒的HR、BP、R、術式、術中情況 ）。2 結 果本組病例 ,術后全部達到手術設計要求 ,下肢痙攣解除 ,45%患者智力、語言、流涎等伴隨癥狀好轉。隨診發(fā)現尖足行走、反射亢進、踝陣攣及病理反射基本糾正及消除。3 討 論腦癱患兒自理能力差或幾乎無自理能力 ,家長身心負擔重 ,心理較為復雜 ,對 SPR 術期望過高 ,而不重視術前的康復訓練 ,通過對該組病例患兒及家長進行術前的健康教育及心理干預 ,使患兒消除了恐懼心理與醫(yī)護人員關系融洽 ,積極

11、配合做好術前的準備工作。同時家長不同程度地了解了 SPR 的基本醫(yī)學知識 ,配合護理和指導患兒進行康復訓練的方法 ,提高了護理技能 ,達到促進患兒康復的目的。SPR術全程采用全麻插管靜吸復合麻醉 ,因為兒童咽喉氣管的生理特點 ,操作過程中動作過猛或改變體位過程中的不慎 ,都將引起導管對喉、聲門、氣管的損傷 ,甚至導致術后的喉頭水腫。作者的經驗是動作輕柔有效 ,俯臥位時頭下放置合適的頭圈 ,注意勿壓迫眼球 ,絕不壓迫導管而造成對氣道的損傷及氣道阻塞。SPR術為顯微手術 ,對術野的清晰度要求高 ,針對每一個環(huán)節(jié)的護理措施是: （1）安置好充分暴露手術部位的俯臥位;（2） 臺上備好各種止血物品:0.

12、3%腎上腺素鹽水 100ml,腎上腺素鹽水腦棉 24 塊 ,明膠海綿數塊 ,骨蠟一包 ,止血紗布 50塊 ,冰鹽水 500ml; （3 ）準備性能完好的電凝、牽開器、剝離器咬骨鉗、顯微器械等 ,根據手術的進程正確的遞予術者; （4） 器械護士必須熟知手術有關的局部解剖及手術步驟 ,具有熟練的操作技能 ,這是十分重要的一點 ,這樣能縮短手術時間 ,從而減少麻醉時間 ,減少術中出血 ,減少并發(fā)癥;（5） 巡回護士密切監(jiān)測 HR、BP、R的變化 ,特別是在進行電刺激時 ,由于術中對 L2S1 脊神經后根電刺激 ,可通過脊髓上行后束興奮傳導 ,反射性引起心臟交感神經興奮 ,而引起 HR加快。本文 55 例患兒中有 3 例出現竇性心動過速 ,無其他心律失常的表現。因此 ,術前患者如患有器質性心臟病時應慎重處理。嚴密監(jiān)測并密切注意 ECG變化 ,避免發(fā)生嚴重的循環(huán)障礙。參 考 文 獻1 Fasano VA ,Broggi G,Barolat2Romanna G. Surgical treatment ofspasticity in cerebral palsyJ .Chilss Brain ,1978 ,4 29.2程鋼,朱家愷,劉小林,等.選擇性脊神經后根切斷術早期并發(fā)癥分析J. 中華顯微外科雜志,1995,18(1) :16