肺結(jié)核業(yè)務學習

1、肺結(jié)核業(yè)務學習業(yè)務學習時間：地點：主講人：參加人員：內(nèi)容：肺結(jié)核概念肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌侵入肺部引起的感染性疾病，約占全身肺結(jié)核病的 90%。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、午后低熱、夜間盜汗、 乏力。原因客觀原因： HIV 感染的流行、多重耐藥的結(jié)核分枝桿菌感染的增多、貧困、人口 增長、移民。主觀原因：缺乏對結(jié)核病流行回升的警惕性和結(jié)核病控制復雜性的深刻認識。 松和削弱對結(jié)核病控制的投入和管理。病原學結(jié)核分枝桿菌 種屬：放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬 分類：人型、牛型、非洲型和鼠型4類。生物學特性1 多形性：細長稍彎曲兩端圓形，痰標本中可呈 T、V、Y形，及絲狀、球狀、 棒狀

2、。2 .抗酸性：耐酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精脫色。3 生長緩慢：增代時間為1420小時，培養(yǎng)時間28周。4. 抵抗力強：對干燥、冷、酸、堿抵抗力強。濕熱 80度 5分鐘、 95度 1 分鐘 或煮沸 100度 5分鐘可殺死；5%石炭酸需 24小時， 1.5%煤皂酚溶液需較長時間； 70%酒精最佳，需 2分鐘；對紫外線較敏感，太陽直射下 27小時， 10W 紫外 線燈距照射物0.5 1cm30分鐘。5 .菌體結(jié)構復雜類脂質(zhì)：占 5060%，蠟質(zhì)占其總量 50%，與組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生及 結(jié)核變態(tài)反應有關蛋白質(zhì)：誘發(fā)皮膚變態(tài)反應多糖類：與血清反應等免疫應答有關流行病學我國疫情：高感染率、高

3、肺結(jié)核患病率、高耐藥率、死亡人數(shù)多、遞降率低、中 青年患病多、地區(qū)患病率差異大、實施 DOTS項目的地區(qū)患病率低。1. 傳染源：繼發(fā)性肺結(jié)核、大量排菌（直接涂片法查出） 、微量排菌（直接涂片 法陰性，培養(yǎng)陽性） 。2. 傳播途徑：飛沫傳播，通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話產(chǎn)生微滴排到空氣中 傳播。3. 易感人群：自然抵抗力與遺傳因素、生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良有關。嬰 幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者易患。獲得性特 異性抵抗力來自自然或人工感染。山區(qū)及農(nóng)村居民移居城市易感。4. 影響傳染性的因素：與排除菌量多少、空間微滴密度、通風、接觸的密切程度 和時間長短、 個體免

4、疫力有關。 通風換氣減少空間微滴的密度是減少肺結(jié)核傳播 的有效措施。臨床表現(xiàn)癥狀1. 呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、咯血（ 1/31/2 患者）、胸痛（胸膜性疼痛） 、呼 吸困難（干酪性肺炎和大量胸腔積液） 。2. 全身癥狀：午后潮熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕。育齡女性月經(jīng) 不調(diào)。體征：病變范圍較小時可沒有任何體征。 滲出性病變范圍大或干酪樣壞死時， 肺 實變體征。較大空洞性病變，支氣管呼吸音。較大范圍的纖維條索形成時，氣管 向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷，叩診濁音，聽診呼吸音減弱，可聞及濕羅音。結(jié)核 性胸膜炎時有胸腔積液體征。支氣管結(jié)核可有局限性哮鳴音。肺結(jié)核診斷一診斷方法1. 病史和癥狀體

5、征2. 影像學診斷3. 痰結(jié)核分枝桿菌檢查：確診肺結(jié)核4. 痰標本的收集： 多次查痰，初診患者送 3 份標本，即清晨痰、夜間痰和即時痰。 復診患者每次送 2，份痰標本，無痰應用痰誘導技術。5. 纖維支氣管鏡檢查6. 結(jié)核菌素試驗方法：結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD_-RT23）左側(cè)前臂屈側(cè)中上部1/3處,0.1ml（51U） 皮內(nèi)注射，26號10cm 一次性短斜面針頭和和1cm注射器。48 72小時觀察及 判斷結(jié)果。測量硬結(jié)的橫徑及縱徑，平均直徑（橫徑 +縱徑）/2。 4mm為陰性； 59mm弱陽性；10 19mm陽性； 20mm或雖v 20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋 巴管炎為強陽性。陰性反應結(jié)果的

6、兒童，一般表明未受過結(jié)核分枝桿菌的感染， 可除外結(jié)核病。以下情況不能排除結(jié)核?。焊腥竞?48周內(nèi)未充分建立變態(tài)反應，可陰性。營養(yǎng)不良、 HIV 感染、麻疹、水痘、癌癥、嚴重的細菌感染包括重癥結(jié)核病如 粟粒性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎和卡介苗接種后，多為 10mm 以內(nèi)。二、肺結(jié)核的診斷程序1. 可疑癥狀患者的篩選2. 是否為肺結(jié)核3. 有無活動性活動性病變： 胸片表現(xiàn)邊緣模糊不清的斑片狀陰影， 可有中心溶解及空洞， 或出 現(xiàn)播散病灶。無活動型肺結(jié)核：胸片為鈣化、硬結(jié)及纖維化，痰檢不排菌，無任何癥狀。4. 是否排菌三、肺結(jié)核分類標準和診斷要點1. 原發(fā)型肺結(jié)核2. 血行播散型肺結(jié)核3. 繼發(fā)型肺結(jié)核4

7、. 結(jié)核性胸膜炎5. 其他肺外結(jié)核臨床表現(xiàn)（一）原發(fā)型肺結(jié)核：原發(fā)灶吸收較快可不留痕跡。X線胸片只有肺門淋巴結(jié)腫 大，診斷為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。肺門淋巴結(jié)結(jié)核：腫瘤型（團塊狀、邊緣清晰、密 度高）炎癥型（邊緣不清、伴有炎性浸潤） 。（二）血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核：起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀重。約一半以上的小兒和 成人和并結(jié)核性腦膜炎，極少有呼吸困難、全身淺表淋巴結(jié)腫大肝、脾腫大，有 時有皮膚淡紅色粟粒疹，可出現(xiàn)頸強直等腦膜刺激征，眼底檢查約 1/3 患者可發(fā) 現(xiàn)脈絡膜結(jié)核結(jié)節(jié)，部分患者 ppD 陰性，隨病情好轉(zhuǎn)可轉(zhuǎn)為陽性。（三）繼發(fā)型肺結(jié)核空洞型肺結(jié)核：多有支氣管播散，臨床癥狀多，發(fā)熱、咳

8、嗽、咳痰和咯血化學治療的原則： 早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。護理問題、措施1.活動無耐力：與疾病有關預期目標 :病人虛弱，疲乏癥狀消失護理措施： 鼓勵患者充分臥床休息。 根據(jù)病人的需要把常用生活用品及常用物品 （如床頭鈴） 放在病人容易拿到的位置。 根據(jù)病情或病人的需要提供便盆， 減少 能量消耗。 責任護士多與病人接觸， 了解其生活習慣和自理能力， 給予適當?shù)膸?助。在病人休息時間避免不必要的操作和探視。2.焦慮：與健康狀態(tài)及環(huán)境改變有關預期目標：病人焦慮減輕 護理措施： 認識到病人的焦慮， 告之患者合理的化學藥物治療可使病灶內(nèi)的細菌 消失，最終達到治愈目的。 耐心向病人解釋病情， 消除緊張

9、心理使其能積極配合 治療。解釋輸液、吸氧、監(jiān)護的作用。向病人介紹住院環(huán)境，消除病人的陌生和 緊張感。經(jīng)常巡視病房，了解病人的需要，幫助病人解決問題。如果病人由于呼 吸困難，可以使用其他非語言交流如手勢交流的方法。指導病人使用放松技術：如緩慢的深呼吸，全身肌肉放松等。3. 知識的缺乏：患者歲數(shù)較大，對疾病及治療方法不熟悉有關 預期目標：病人了解疾病的癥狀，能配合治療。護理措施： 指導病人及家屬呼吸道隔離（嚴禁隨地吐痰，床旁可放置餐巾紙及 塑料袋，患者打噴嚏、 咳嗽時要用多層餐巾紙捂住口鼻， 然后將紙放入醫(yī)療廢物 桶；接觸痰液后須用流動水徹底清洗雙手； 病房紫外線消毒每天兩次； 護理病人 的家屬須

10、戴口罩 ）。 指導病人及家屬以下內(nèi)容： 結(jié)核病的臨床表現(xiàn)和傳染途徑； 結(jié)核病持續(xù)用藥時間；配合治療的重要性；定期復診、按時服藥。鼓勵病 人提出問題，耐心給予解答。4. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疾病引起的代謝需要量增加有關 預期目標：病人體重相應增加 護理措施：鼓勵病人進食，飲食應補充肉、蛋、奶等富含動、植物蛋白的食物， 每天攝入適量的新鮮蔬菜和水果， 以補充維生素。 給病人講解攝取充足營養(yǎng)物質(zhì) 對保持和恢復身體健康的重要意義。5. 潛在并發(fā)癥：咯血 預期目標：病人不發(fā)生咯血護理措施：安慰患者，避免情緒緊張。告知患者咯血時勿屏氣， 以免誘發(fā)喉頭痙攣， 血液引流不暢形成血塊， 導致窒息。 及時備好搶救藥品及器械。 協(xié)助患者采取舒適的患側(cè)臥位或半臥位， 保持呼吸道 通暢，囑患者輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咯出。 密切觀察患者是否出現(xiàn)胸悶、 憋氣、 口唇發(fā)紺、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安等窒息表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，立即取頭低 足高體位， 輕拍背部，迅速排出氣道和口咽部血塊， 清除和吸引咽部及氣管內(nèi)積 血，必