腦梗死標(biāo)準(zhǔn)病歷病程記錄出院記錄

1、腦梗死標(biāo)準(zhǔn)病歷病程記錄出院記錄WTD standardization office WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2CXX市XX病史記錄科室：內(nèi)3 病區(qū)：床號：住院號：1姓名：X出生地：X性別:X X住址：X年齡:X X病史陳述者:患者本人婚姻:X X可靠程度：供參考職業(yè):X X入院日期：2012-01-17, 09 : 30民族:X X記錄日期：2012-0M7, 15 : 30主訴：反復(fù)頭暈、頭昏3年，再發(fā)7天現(xiàn)病史：患者于3年前起無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈、頭昏，呈反復(fù)發(fā)作，當(dāng)時行頭顱 CT提示“腦梗塞”，遂住院治療，好轉(zhuǎn)后出院。3年來，上述癥狀反復(fù)發(fā)作，平時自 行不規(guī)則口服“血

2、塞通片"等藥物治療后癥狀可稍好轉(zhuǎn)，能進(jìn)行正常日常生活。7天 前，無明顯誘因下，上述癥狀再發(fā)，無惡心，無嘔吐，視物不旋轉(zhuǎn)，經(jīng)自服上述藥 物（具體劑量不詳）后無明顯好轉(zhuǎn)，未經(jīng)特殊處理，為求診治，前來我院，門診遂 擬診為“腦梗塞、高血壓病2級（極高危）”收住入院。病程中無畏寒、發(fā)熱，無頭 痛、無噴射性嘔吐，無意識障礙、抽搐，無肢體活動障礙，無視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴、 聽力減退，無吞咽困難，無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，無胸悶、氣促，無夜間陣發(fā) 性呼吸困難，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。既往史：無“肝炎、傷寒、結(jié)核"等傳染病史，無腎臟疾患史，有“高血壓病”病史10 年平素口服

3、“珍菊降壓片"治療，血壓控制尚可。有“膽囊結(jié)石”病史2年無藥物 過敏史，無重大外傷、手術(shù)史，無輸血史。預(yù)防接種隨社會程序進(jìn)行。個人史：出生本地，未長期居住外地，無疫水接觸史，否認(rèn)冶游史，有吸煙史約10 余年，每日吸煙量約10支，現(xiàn)已戒煙10年，有飲酒史約30余年，每曰飲酒量約白 酒50克，現(xiàn)已戒酒4年。25歲結(jié)婚，育有2子3女，配偶及子女均體健。家族史：家族中無傳染病接觸史、無遺傳病史可詢。體格檢查T°C, P71 次/分，R18 次/分，Bp 165/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，自主體位，體檢合作。全身皮膚粘膜未見黃 染、瘀點(diǎn)、瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱

4、無畸形、壓痛。眼瞼無浮腫，鞏膜無黃X X市X X醫(yī)院病史記錄科室內(nèi)3病區(qū)：床號：住院號1染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無畸形，無膿性分泌物，各副鼻竇 區(qū)、乳突區(qū)無壓痛。唇無發(fā)組，口腔粘膜無潰瘍，咽不充血，伸舌居中，扁桃體不 腫大。頸軟、無抵抗，頸靜脈不怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓無畸形、壓 痛，胸壁靜脈不曲張，兩側(cè)呼吸運(yùn)動均勻?qū)ΨQ，兩側(cè)觸覺語顫對稱，兩肺叩診清 音，呼吸音稍粗，未聞及干濕性羅音。心尖搏動位置正常范圍內(nèi)，無震顫，心濁音 界不擴(kuò)大，心率71次/分，律不齊，心音不減弱，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹 部平坦，未見腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，腹部無壓痛、無反跳痛，

5、肝 脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常。脊柱及四肢無畸形、活動正常，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，嗅覺正常，視野無缺省, 眼球運(yùn)動無震顫，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，兩側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，口 角無歪斜，伸舌居中，鼓氣試驗陰性，吞咽無嗆咳。兩側(cè)上、下肢肌力：V級，四 肢肌張力正常。角膜反射、壓眶反射及腹壁反射存在。肱二頭肌反射、肱三頭肌反 射、膝腱反射、跟腱反射均存在，兩側(cè)巴彬斯基征：陰性，兩側(cè)戈登征：陰性。腦 膜剌激征：頸軟，布魯金斯基征陰性，克尼格氏征陰性。輔助檢查頭顱CT ：患者拒絕檢查(已簽字)。血常規(guī)(2012-01-17):白血球X107L,中性,血紅

6、蛋白150g/L,血小板118x107Lo心電圖(2012-01-17):竇性心律心率：71次份，竇性心率不齊。B超(2012-01-17):脂肪肝,膽囊結(jié)石。入院診斷：腦梗塞高血壓病2級(極高危)膽囊結(jié)石心律失常竇性心律不齊X X市X X醫(yī)院病史記錄科室：內(nèi)3病區(qū)：床號：住院號12012-03-17 09 : 50首次病程記錄患者XX, X, X歲，家住XX,因“反復(fù)頭暈、頭昏3年，再發(fā)7天”于 2012-01-17 09 : 30 入院。病史特點(diǎn)：1、患者于3年前起無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈、頭昏，呈反復(fù)發(fā)作，當(dāng)時行頭顱CT提示“腦梗塞”，遂住院治療，好轉(zhuǎn)后出院。3年來，上述癥狀反復(fù)發(fā)作，平時自

7、 行不規(guī)則口服“血塞通片"等藥物治療后癥狀可稍好轉(zhuǎn)，能進(jìn)行正常日常生活。7天 前，無明顯誘因下，上述癥狀再發(fā)，無惡心，無嘔吐，視物不旋轉(zhuǎn)，經(jīng)自服上述藥 物（具體劑量不詳）后無明顯好轉(zhuǎn)，未經(jīng)特殊處理，為求診治，前來我院，門診遂 擬診為“腦梗塞、高血壓病2級（極高危）”收住入院。病程中無畏寒、發(fā)熱，無頭 痛、無噴射性嘔吐，無意識障礙、抽搐，無肢體活動障礙，無視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴、 聽力減退，無吞咽困難，無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，無胸悶、氣促，無夜間陣發(fā) 性呼吸困難，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。2、患者既往無“肝炎、傷寒、結(jié)核"等傳染病史，無腎臟疾患史，有“高血壓病

8、” 病史10年，平素口服“珍菊降壓片*治療，血壓控制尚可。有“膽囊結(jié)石”病史2年， 無藥物過敏史，無重大外傷、手術(shù)史，無輸血史。預(yù)防接種隨社會程序進(jìn)行。3、體檢：TP, P71次份,R18次/分，Bp 165/80mmHg,神志清,頭顱無畸 形、壓痛，眼瞼無浮腫，兩側(cè)瞳孔等大等圓.對光反射靈敏。耳鼻無畸形，無膿性 分泌物，各副鼻竇區(qū)、乳突區(qū)無壓痛，兩肺呼吸音稍粗.未聞及干濕性羅音。心率 71次/分，律不齊，心音不減弱，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚嗅覺正常.視野無缺省眼球運(yùn)動無震顫，兩側(cè)瞳孔等大等圓.對光反射靈敏，兩側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，口角無歪斜，伸舌居中.鼓氣試驗陰性，吞咽無嗆

9、 咳。兩側(cè)上、下肢肌力：V級，四肢肌張力正常。角膜反射、壓眶反射及腹壁反射 存在。肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在，兩側(cè)巴彬斯基 征：陰性，兩側(cè)戈登征：陰性。腦膜剌激征：頸軟，布魯金斯基征陰性，克尼格氏征陰 性。4、輔助檢查:血常規(guī)(2012-01-17):白血球x109/L,中性，血紅蛋白150g/L,血小板1 18x109/Lo心電圖(2012-01-17):竇性心律 心率：71次/分，竇性心率不 齊。B超(2012-01-17):脂肪肝,膽囊結(jié)石。初步診斷：腦梗塞高血壓病2級(極高危)膽囊結(jié)石心律失常竇性心律不齊X X市X X醫(yī)院病史記錄科室：內(nèi)3病區(qū)：床號：住院號1

10、診斷依據(jù)1、患者為老年人，因“反復(fù)頭暈、頭昏3年，再發(fā)7天”入院。2、3年前頭顱CT檢查提示腦梗塞.3年來數(shù)次頭顱CT檢查均提示腦梗塞，對癥治療后逐漸好轉(zhuǎn)。3、查體可及的陽性體征。4、輔助檢查。鑒別診斷：1、原發(fā)性腦出血：突然起病，有頭痛、嘔吐、肢體偏癱或昏迷等表現(xiàn)，是一 種極嚴(yán)重的緊急狀態(tài)，病情會惡化，有很高的死亡率和病殘率，頭顱CT或MRI可 鑒別。2、蛛網(wǎng)膜下腔出血：起病急，驟然起病，一般無先兆癥狀，出血時患者頭部 劇痛伴惡心、嘔吐，面色蒼白，全身出汗，無局灶性腦損害征像，可查腦脊液、頭 顱CT或MRI鑒別。3、TIA :發(fā)病突然，多在1小時內(nèi)，最長不超過24小時，恢復(fù)完全，且不遺 留神

11、經(jīng)功能缺損體征，頭顱CT或MRI可鑒別。4、顱內(nèi)占位性病變：如顱內(nèi)腫瘤、膿腫或慢性硬腦膜下血腫可引起局灶性腦 損害征像，但腫瘤一般進(jìn)展緩慢，膿腫多有感染征像，慢性硬腦膜下血腫一般都有 外傷史，頭顱CT或MRI可鑒別。診療計劃：1、II級護(hù)理，注意觀察神志、血壓等變化。2、低鹽低脂飲食，監(jiān)測并控制血壓。3、活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、營養(yǎng)腦細(xì)胞藥物治療。4、完善各項輔助檢查。2012-01-18 08 : 30陳皓主任醫(yī)師查房聽取病史匯報，作補(bǔ)充問診及體檢后，陳皓主任醫(yī)師認(rèn)為，該病具有如下特點(diǎn)：1、患者為老年人，因“反復(fù)頭暈、頭昏3年，再發(fā)7天”入院2、3年前頭顱CT 檢查提示腦梗塞，3年來數(shù)次頭顱CT

12、檢查均提示腦梗塞，對癥治療后逐漸好轉(zhuǎn)?；颊呷朐褐委熀蟀Y狀基本同入院前，體檢：T°C, P71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg,兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，兩肺呼吸音清，心率71次/ 分，律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，肝、脾肋下未及，四肢關(guān)節(jié)無紅腫畸 形，活動自如，四肢肌力均為V級，四肢肌張力正常，生理反射存在，兩側(cè)巴彬斯 基氏征陰性，無腦膜剌激征。陳皓主任醫(yī)師同意目前診斷及治療，注意觀察病情變 化。X X市X X醫(yī)院病史記錄科室：內(nèi)3病區(qū)：床號：住院號12012-01-19 08:30患者頭暈、頭昏癥狀較前有所好轉(zhuǎn)，無肢體活動障礙，無黑蒙及視物旋轉(zhuǎn)，食 欲改善

13、，睡眠可，大小便正常，Bp : 160/80mmHg兩肺呼吸音清，心率74次/分， 心律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，神經(jīng)系統(tǒng)無定位體征。治療按原方案，注 意觀察病情變化。2012-01-22 08:30患者輕度頭昏、頭暈，無惡心、嘔吐，食欲、睡眠可，二便正常，PE:T°C. P70次/分，Bp 135/80mmHg兩肺呼吸音清，心率68次/分，心律齊 各瓣膜區(qū)未聞 及病理性雜音，神經(jīng)系統(tǒng)無定位體征。治療按原方案，注意觀察病情變化。 2012-01-25 08:00患者一般情況可，無頭昏、頭暈等不適，今測血壓：142/82mmhg,今經(jīng)患者及 家屬要求讓其出院，并囑咐其注意出院后的

14、繼續(xù)治療及隨診。X X市X X醫(yī)院岀院記錄科別：內(nèi)3病區(qū)：X 床號：X住院號：1姓名：X X性別：X年齡：X歲 婚姻：X 職業(yè)：X入院診斷：腦梗塞、高血壓病2級（極高危）、膽囊結(jié)石 入院日期：2012-01-17手術(shù)名稱：手術(shù)日期：一一一出院診斷：腦梗塞、高血壓病2級（極高危）、膽囊結(jié)石 出院日期：2012-01-25入院時情況（簡要病史、陽性體征、有關(guān)實驗室及器械檢查結(jié)果）：因“反復(fù)頭暈、頭昏3年，再發(fā)7天”入院。查體：T9, P71次/分，R18次/分，Bp165/80mmHg神志清，精神萎，應(yīng)答切題，查體合作。膚目無黃染，淺表淋巴結(jié)未 及腫大。五官端正，兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射存在?？?/p>

15、角不歪，伸舌居中，口 唇不組，咽不紅。頸軟，無抵抗感，頸靜脈不充盈，肝一頸回流征陰性，甲狀腺不 腫大。兩肺呼吸活動度觸覺語顫對稱，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界無明 顯擴(kuò)大，心率71次/分，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平觸軟，全腹無壓痛、反 跳痛。肝、脾肋下未及，腸鳴音正常。四肢活動尚可，肌力及肌張力正常，雙下肢 不水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：病理征(-)o輔檢：頭顱CT ：患者拒絕檢查(已簽字)。 血常規(guī)(2012-01-17):白血球x109/L,中性，血紅蛋白150g/L,血小板 H8X107U心電圖(2012-01-17):竇性心律，心率：71次份，竇性心率不齊。B超(2012-01-17):脂肪肝,膽囊結(jié)石。住院經(jīng)過：建床后完善各項輔助