外科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)膽囊結(jié)石1

1、外科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄時(shí)間2012-12-03地點(diǎn)醫(yī)生辦公室主持人段成頂主講人劉重參加人員全體外科醫(yī)護(hù)人員膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石 主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石，膽囊結(jié)石主要見于成 年人，女性常見，尤以經(jīng)產(chǎn)婦和服用避孕藥者常見。病因膽囊結(jié)石的成因十分復(fù)雜，是綜合性因素所致。目前認(rèn)為其基本因素是膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生了改變，導(dǎo)致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)，易于沉淀析出和 結(jié)晶而形成結(jié)石。另外，膽囊結(jié)石病人的膽汁中可能存在一種促成核因子，可分泌 大量的粘液糖蛋白促使成核和結(jié)石形成。此外，膽囊收縮能力減低，膽囊內(nèi)膽汁淤 滯也有利于結(jié)石形成。臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石(Gallbladder stone)的

2、癥狀取決于結(jié)石的大小和部位，以及有無阻塞和炎癥等。約有50%的膽囊結(jié)石病人終身無癥狀，即所謂隱性結(jié)石。較大的膽囊結(jié)石 可引起中上腹或右上腹悶脹不適，曖氣和厭食油膩食物等消化不良癥狀。較小的結(jié) 石每于飽餐、進(jìn)食油膩食物后，或夜間平臥后結(jié)石阻塞膽囊管而引起膽絞痛和急性 膽囊炎。由于膽囊的收縮，較小的結(jié)石有可能通過膽囊管進(jìn)入膽總管而發(fā)生梗阻性 黃疸，然后部分結(jié)石又可由膽道排入十二指腸，部分結(jié)石則停留在膽管內(nèi)成為繼發(fā) 性膽管結(jié)石。結(jié)石亦可長期梗阻膽囊管而不發(fā)生感染，僅形成膽囊積水，此時(shí)便可 觸及無明顯壓痛的腫大膽囊。膽囊結(jié)石在無感染時(shí)，一般無特殊體征或僅有右上腹 輕度壓痛。但當(dāng)有急性感染時(shí)，可出現(xiàn)中上

3、腹及右上腹壓痛、肌緊張，有時(shí)還可捫 及腫大而壓痛明顯的膽囊。莫菲征常陽性。診斷鑒別有急性發(fā)作史的膽囊結(jié)石，一般根據(jù)臨床表現(xiàn)不難作出診斷。但如無急性發(fā)作史，診斷則主要依靠輔助檢查如B超檢查可顯示膽囊內(nèi)光團(tuán)及其后方的聲影，診斷正確率可達(dá)95%以上。治療預(yù)防（一）手術(shù)治療近來研究報(bào)道是肝臟的成石性膽汁形成了膽囊結(jié)石（如膽固醇過飽和），所以從2007年開始，國內(nèi)開展了微創(chuàng)保膽取石手術(shù)，主要是應(yīng)用膽道鏡在術(shù)中徹底取出膽 囊內(nèi)的結(jié)石。膽囊切除術(shù)適用于萎縮性膽囊和膽囊癌變者。由于有同時(shí)存在繼發(fā)性 膽管結(jié)石的可能，因此有下列指征時(shí)應(yīng)在術(shù)中探查膽總管。絕對探查指征：膽總 管內(nèi)捫及結(jié)石；手術(shù)時(shí)有膽管炎和黃疸表現(xiàn)。

4、術(shù)中膽管造影顯示有膽管結(jié)石； 膽總管擴(kuò)張，直徑超過 12mm，但有少見病人膽管有擴(kuò)張而無結(jié)石存在。此點(diǎn)在膽 總管探查時(shí)的陽性率僅35%左右。此外，還有一些相對探查指征：過去有黃疸病史；膽囊內(nèi)為小結(jié)石；膽囊呈慢性萎縮性改變；有慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎病史。（二）溶石治療形成膽囊結(jié)石的主要機(jī)理是膽汁理化成分的改變，膽汁酸池的縮小和膽固醇濃度的升高。通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)予口服鵝去氧膽酸后，膽汁酸池便能擴(kuò)大，肝臟分泌膽固 醇減少，從而可使膽囊內(nèi)膽汁中膽固醇轉(zhuǎn)為非飽和狀態(tài)，膽囊內(nèi)膽固醇結(jié)石有可能 得到溶解消失。1972年Danjinger首先應(yīng)用鵝去氧膽酸成功地使4例膽囊膽固醇結(jié)石溶解消失。但此藥對肝臟有一定的毒性反應(yīng)

5、，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶有升高等，并可刺激結(jié) 腸引起腹瀉。目前溶石治療的藥物主要是鵝去氧膽酸和其衍生物熊去氧膽酸。治療 適應(yīng)證：膽囊結(jié)石直徑在2cm以下；膽囊結(jié)石為含鈣少的X線能透過的結(jié)石；膽囊管通暢，即口服膽囊造影片上能顯示有功能的膽囊；病人的肝臟功能正常；無明顯的慢性腹瀉史。治療劑量為每日15mg/g，療程為624個(gè)月。溶解結(jié)石的有效率一般為3070%。治療期間每半年作B超或口服膽囊造影 1次，以了解結(jié)石的溶解情況。由于此種溶石治療的藥物價(jià)值昂貴，且有一定的副作用和毒性反應(yīng)， 又必須終生服藥，如停藥后3個(gè)月，膽汁中膽固醇又將重新變?yōu)檫^飽和狀態(tài)，結(jié)石便將復(fù)發(fā)，據(jù)統(tǒng)計(jì) 3年復(fù)發(fā)率可達(dá) 25%，目前此種溶

6、石治療還有一定的限制。此外， 一些新的藥物，如Rowachol，甲硝唑（metronidazole ）也有一定的溶石作用。苯巴比妥與鵝去氧膽酸聯(lián)合應(yīng)用常能增加溶石效果。1985年更有人報(bào)告應(yīng)用經(jīng)皮肝穿刺膽囊插管注入辛酸甘油單脂或甲基叔丁醚，直接在膽囊內(nèi)溶石，取得一定的療效。（三）體外震波碎石1984年 Lauerbwch 首先采用體外沖擊波治療 膽石癥（extracorporeal shock wave-lithotripsy ，簡稱ESWL ）。常用的震波碎石機(jī)為EDAP LT-01型，該機(jī)由鑲嵌在一個(gè)拋物面圓盤上的320枚壓電晶體，同步發(fā)出震波，形成寬4mm、長75mm的聚集區(qū)，聲壓為9X

7、107PZ。一般采用1.252.5次/sec的沖擊頻率，100%的治療功率， 歷時(shí)6075分鐘，膽囊內(nèi)結(jié)石便可粉碎。此外，還采用B型超聲實(shí)時(shí)成象，對結(jié)石定位，并監(jiān)控碎石的過程。為提高結(jié)石粉碎后的消失率，在震波前后服用熊去氧膽酸（UDCA ） 8mg/kg/d，以達(dá)到碎石和溶石的協(xié)同作用。結(jié)石消失后為鞏固療 效，可繼續(xù)服用半年。此法安全有效，仍有約11.2%結(jié)石復(fù)發(fā)率，治療費(fèi)用昂貴，治療適應(yīng)范圍嚴(yán)格，均屬不足之處。（四）非手術(shù)療法（1） 口服溶石療法。 現(xiàn)在臨床上使用的口服溶石藥物主要有兩種：鵝去氧膽酸（CDCA）和熊去氧膽酸（VDCA）。這兩種藥物通過降低膽汁膽固醇的分泌使膽汁去飽 和，不飽和

8、膽汁則具有溶解膽固醇的作用，使膽石表面的膽固醇分子不斷地被溶解，膽石體積逐漸縮小以至完全溶解。（2）灌注溶石法。早在上個(gè)世紀(jì)末已有人研究膽總管探查術(shù)后殘留結(jié)石的溶解問題，以后有不少學(xué)者做了大量的研究，發(fā)現(xiàn)了 一些具有溶石作用的藥物，將溶石藥物注入到膽囊，取得了較好的療效，但其溶石 的確切效果尚待大量臨床實(shí)踐來證明。直到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)一種既能有效地溶 解結(jié)石而又較為安全、副作用小的藥物。（3）體外震波碎石（ESWL）。1983年布倫德爾（Brendel）和恩德斯（Enders）經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)體外震波對膽囊結(jié)石碎石成功，證實(shí) 無嚴(yán)重副作用，并提出ESWL輔以溶石治療，可以使膽囊結(jié)石病人免行膽囊切除

9、手 術(shù)。1985年索爾布奇（Sauer Bruch）等首先將 ESWL應(yīng)用于臨床，8例膽囊結(jié)石和 1例膽總管結(jié)石經(jīng)治療后都獲得了滿意的效果。近幾年來國內(nèi)亦有一些醫(yī)院對此開展了研究和應(yīng)用，并迅速積累了相當(dāng)數(shù)量的病例和經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)然，ESWL不是對每一個(gè)膽囊結(jié)石病人都能適用，它具有一定的適應(yīng)癥。（4）經(jīng)皮膽囊鏡超聲波碎石術(shù)。在超聲波引導(dǎo)下先作經(jīng)皮膽囊穿刺，然后再擴(kuò)大穿刺針道并插入膽囊鏡至膽囊，在 膽囊鏡直視下用超聲波將結(jié)石粉碎，并將粉碎的結(jié)石吸出。術(shù)后膽囊內(nèi)置入氣囊引流管。因本方法在臨床應(yīng)用時(shí)間較短，其確切效果尚待進(jìn)一步觀察。（5）微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。本方法是先在超聲波引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引

10、流術(shù)， 待12周后 微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)引開始擴(kuò)張至膽囊的肝內(nèi)竇道，并逐步增粗引流導(dǎo)管至 45mm，約35周后，堅(jiān)實(shí)的竇道已經(jīng)形成。此時(shí)經(jīng)過該竇道可 行膽囊膽道鏡檢查，并可用膽道鏡將膽囊結(jié)石取出。（6）新式日本富士纖維膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)。借助高科技產(chǎn)品腹腔鏡和纖維膽道鏡，先用氣腹針經(jīng)腹部穿 刺置入腹腔鏡探察膽囊位置、外觀及是否有粘連，確認(rèn)膽囊外部正常后，在肋緣下 行2cm小切口入腹，牽引膽囊，在膽囊底切開約0.5cm的切口插入膽道鏡，用負(fù)壓吸引器吸凈膽囊內(nèi)膽汁，同時(shí)放入生理鹽水沖冼膽囊腔，使視野清晰，在纖維膽道 鏡直視下取凈膽囊內(nèi)結(jié)石。最后用膽道鏡反復(fù)檢查膽囊腔內(nèi)有無細(xì)小結(jié)石殘留，并 觀察

11、膽汁流入膽囊情況以排除膽囊管內(nèi)有結(jié)石嵌頓。確定膽囊內(nèi)無結(jié)石后，用可吸收線細(xì)心將膽囊分兩層縫合，最后再逐層縫合手術(shù)切口。（7）其他，如耳壓療法排石、中草藥排石及耳針排石等。飲食注意1、禁酒及含酒精類飲料2、飲食要規(guī)律、早餐要吃好3、低膽固醇飲食。膽固醇攝入過多，可加重肝膽的代謝、清理負(fù)擔(dān)，并引起多余的膽固醇在膽囊壁結(jié) 晶、積聚和沉淀，從而形成結(jié)石，所以，應(yīng)降低膽固醇攝入量，尤其是晚上，應(yīng)避 免進(jìn)食高膽固醇類食品如：雞蛋（尤其是蛋黃）、肥肉、海鮮、無鱗魚類、動(dòng)物內(nèi)臟等食品。其它飲食注意事項(xiàng)：1、宜多食各種新鮮水果、蔬菜，進(jìn)低脂肪、低膽固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海帶、藕、魚肉、兔肉、雞肉、

12、3、宜選用植物油，不用動(dòng)物油。5、宜用煮、蒸、繪、炒、拌、氽、6、山楂10克，杭菊花 107、平時(shí)喝水時(shí)，捏少許山楂、沙鮮豆類等。2、宜多食干豆類及其制品。4、少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品 燉的烹調(diào)方法，不用油煎、炸、烤、熏的烹調(diào)方法。 克，決明子15克，煎湯代茶飲或飲用綠茶。棘、銀杏、絞股藍(lán)草放入水杯中當(dāng)茶飲用。是否癌變膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊癌的幾率約為0.5%1%，隨著年齡增長，患膽結(jié)石病人的膽囊癌發(fā)病率很高。膽囊結(jié)石大于1厘米者，引起癌變增多，一般主張膽囊結(jié)石直徑大于3厘米的結(jié)石比直徑在1厘米以下者，其膽囊癌的危險(xiǎn)性增大10倍。約40%80%的膽囊癌伴有膽結(jié)石，然而各家報(bào)道的數(shù)字相差較

13、大，歐美國家偏高， 我國則偏低，一般認(rèn)為膽囊癌與長期患膽囊結(jié)石有關(guān)，膽囊癌與膽結(jié)石并存的病人，多數(shù)的膽石發(fā)生在癌腫之前，約有6%9%的病例因急性膽囊炎于膽囊造口術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽囊癌，這些病例均已排除了手術(shù)時(shí)漏診的可能性。膽囊結(jié)石容易與哪些疾病混淆1. 慢性胃炎 主要癥狀為上腹悶脹疼痛、曖氣、食欲減退及消化不良史。纖維 胃鏡檢查對慢性胃炎的診斷極為重要，可發(fā)現(xiàn)胃黏膜水腫、充血、黏膜色澤變?yōu)辄S 白或灰黃色、黏膜萎縮。肥厚性胃炎可見黏膜皺襞肥大，或有結(jié)節(jié)并可見糜爛及表 淺潰瘍。2. 消化性潰瘍 有潰瘍病史，上腹痛與飲食規(guī)律性有關(guān)，而膽囊結(jié)石及慢性膽囊炎 往往于進(jìn)食后疼痛加重，特別進(jìn)高脂肪食物。潰瘍病常于春

14、秋季節(jié)急性發(fā)作，而膽 石性慢性膽囊炎多于夜間發(fā)病。鋇餐檢查及纖維胃鏡檢查有明顯鑒別價(jià)值。3. 胃神經(jīng)官能癥雖有長期反復(fù)發(fā)作病史，但與進(jìn)食油膩無明顯關(guān)系，往往與情緒波動(dòng)關(guān)系密切。常有神經(jīng)性嘔吐，每于進(jìn)食后突然發(fā)生嘔吐，一般無惡心，嘔吐量 不多且不費(fèi)力，吐后即可進(jìn)食，不影響食欲及食量。本病常伴有全身性神經(jīng)官能癥 狀，用暗示療法可使癥狀緩解，鑒別不難。4. 胃下垂本病可有肝、腎等其他臟器下垂。上腹不適以飯后加重，臥位時(shí)癥狀減 輕，立位檢查可見中下腹部脹滿，而上腹部空虛，有時(shí)可見胃型并可有振水音，鋇 餐檢查可明確診斷。5腎下垂 常有食欲不佳、惡心嘔吐等癥狀，并以右側(cè)多見，但其右側(cè)上腹及腰部 疼痛于站立及行走時(shí)加重，可出現(xiàn)絞痛，并向下腹部放射。體格檢查時(shí)分別于臥位、坐位及立位觸診，如發(fā)現(xiàn)右上腹腫物因體位改變而移位則對鑒別有意義，臥位及立 位腎X線平片及靜脈尿路造影有助于診斷。6. 遷延性肝炎及慢性肝炎本病有急性肝炎病史，尚有慢性消化不良及右上腹不適等癥狀，可有肝大及肝功不良，并在慢性肝炎可出現(xiàn)脾大，蜘蛛痣及肝掌，B超檢查膽囊功能良好。7. 慢性胰腺炎常為急性胰腺炎的后遺癥，其上腹痛向左肩背部放射，X線平片有時(shí)可見胰腺鈣化影或胰腺結(jié)石