頸椎病第五版

1、 項(xiàng)痹（頸椎?。┲嗅t(yī)診療常規(guī) （第五版）一、病名項(xiàng)痹中醫(yī)釋義：因長期低頭工作，年老正虛，經(jīng)氣不利等所致。以項(xiàng)部經(jīng)常疼痛麻木，連及頭、肩、上肢，并可伴有眩暈等為主要表現(xiàn)的肢體痹病類疾病。（GB/T16751-1997）西醫(yī)頸椎病概念：系頸椎間盤退行性變及繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損傷而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征。另外，頸椎周圍的組織如咽喉、食管等的病變可誘發(fā)頸椎病的發(fā)生。（卓大宏.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)）二、診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)制定的指南頸椎病診治與康復(fù)治療1、中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)寒濕型：頸、肩、上肢串痛麻木，以

2、痛為主，頭有沉重感，頸部僵硬，活動(dòng)不利，惡寒畏風(fēng)。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。氣滯血瘀：頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木。舌質(zhì)暗，脈弦。痰濕阻絡(luò)：頭暈?zāi)垦?，頭重如裹，四肢麻木不仁，納呆。舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。肝腎虧虛：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢，肢體麻木，面紅目赤。舌紅少津，脈弦。氣血虧虛：頭暈?zāi)垦＃嫔n白。心悸氣短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脈細(xì)弱。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：21診斷要點(diǎn)：有慢性勞損或外傷史?；蛴蓄i椎先天性畸形、頸椎退行性病變。多發(fā)于40歲以上中年人，長期低頭工作者或習(xí)慣于長時(shí)間看電視、錄相者，往往呈慢性發(fā)病。頸肩背疼痛，頭痛頭暈，頸部板硬，上肢麻木。頸部活動(dòng)功能受限，

3、病變頸椎棘突，患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角常有壓痛，可摸到條索狀硬結(jié)，可有上肢肌力減弱和肌肉萎縮，臂叢牽拉試驗(yàn)陽性。壓頭試驗(yàn)陽性。X線正位攝片顯示，鉤椎關(guān)節(jié)增生，張口位可有齒狀突偏歪，側(cè)位攝片顯示頸椎曲度變直，椎間隙變窄，有骨質(zhì)增生或韌帶鈣化，斜位攝片可見椎間孔變小。CT及磁共振檢查對定性定位診斷有意義。22各型診斷標(biāo)準(zhǔn) 頸型：具有典型的落枕史及上述頸項(xiàng)部癥狀體征；影像學(xué)檢查可正常或僅有生理曲度改變或輕度椎間隙狹窄，少有骨贅形成。神經(jīng)根型：具有根性分布的癥狀（麻木、疼痛）和體征；椎間孔擠壓試驗(yàn)或 / 和臂叢牽拉試驗(yàn)陽性；影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)基本相符合；排除頸椎外病變（胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘

4、管綜合征、肩周炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎等）所致的疼痛。脊髓型：出現(xiàn)頸脊髓損害的臨床表現(xiàn)；影像學(xué)顯示頸椎退行性改變、頸椎管狹窄，并證實(shí)存在與臨床表現(xiàn)相符合的頸脊髓壓迫；除外進(jìn)行性肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、脊髓腫瘤、脊髓損傷、繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎等。交感型：診斷較難，目前尚缺乏客觀的診斷指標(biāo)。出現(xiàn)交感神經(jīng)功能紊亂的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)顯示頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定。對部分癥狀不典型的患者，如果行星狀神經(jīng)節(jié)結(jié)封閉或頸椎高位硬膜外封閉后，癥狀有所減輕，則有助于診斷。除外其他原因所致的眩暈：a.耳源性眩暈：由于內(nèi)耳出現(xiàn)前庭功能障礙，導(dǎo)致眩暈。如美尼耳氏綜合征、耳內(nèi)聽動(dòng)脈栓塞。b.眼源性眩暈：屈光不正、青

5、光眼等眼科疾患。c.腦源性眩暈：因動(dòng)脈粥樣硬化造成椎 - 基底動(dòng)脈供血不全、腔隙性腦梗塞；腦部腫瘤；腦外傷后遺癥等。d.血管源性眩暈：椎動(dòng)脈的 V1 和V3 段狹窄導(dǎo)致椎 - 基底動(dòng)脈供血不全；高血壓病、冠心病、嗜鉻細(xì)胞瘤等。e.其他原因：糖尿病、神經(jīng)官能癥、過度勞累、長期睡眠不足等。椎動(dòng)脈型：曾有猝倒發(fā)作、并伴有頸性眩暈；旋頸試驗(yàn)陽性；影像學(xué)顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)增生；除外其他原因?qū)е碌难灒活i部運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性。三、治療：中醫(yī)治療方案：急則治標(biāo)，緩則治本，因人制宜，因時(shí)制宜。1、中藥內(nèi)服：1.1 風(fēng)寒濕型證治則：疏風(fēng)散寒通絡(luò)選方：蠲痹湯方藥：獨(dú)活、羌活、秦艽、桂心 木香、當(dāng)歸、川芎、乳香

6、桑枝、海風(fēng)藤、甘草1.2 氣滯血瘀證治則：舒筋活絡(luò)、活血通痹主方：身痛逐瘀湯加減桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸地龍、香附、羌活、甘草秦艽、靈脂、沒藥、牛膝1.3 痰濕阻絡(luò)證治則：祛濕化痰主方：二陳湯加減制半夏、陳皮、茯苓、當(dāng)歸川芎、 生地、紅花、香附 赤勺、 甘草1.4 肝腎不足證：治則：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛主方：虎潛丸加減黃柏、龜板、知母、熟地黃陳皮、白芍、鎖陽、虎骨干姜1.5 氣血虧虛證：治法：益氣溫經(jīng)，和血通痹主方：八珍湯加減人參、白術(shù)、茯苓、甘草地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎2、 中成藥治療：采用活血化瘀，祛風(fēng)通絡(luò)、止痛類藥。風(fēng)寒濕阻證: 草烏甲素片 0.4mg Bid、附桂骨痛顆粒 5g Bid等中成

7、藥。氣滯血瘀證：活血化瘀片 4-6片Bid 、虎力散膠囊 0.3 Bid、獨(dú)一味軟膠囊 0.6 Bid、龍血竭膠囊 0.6 Bid等中成藥。痰濕阻絡(luò)證：通滯蘇潤江膠囊 1.2 Bid等中成藥。肝腎不足證：筋骨痛消丸 5g Tid等中成藥。氣血虧虛證：四君子合劑 10ml Tid等中成藥。3、牽引治療：頸椎牽引是治療頸椎病常用且有效的方法。（1）牽引方式：常用枕頜布帶牽引法，通常采用坐位牽引，但病情較重或不能坐位牽引時(shí)可用臥式牽引?？梢圆捎眠B續(xù)牽引，也可用間歇牽引或兩者相結(jié)合。（2）牽引角度：一般按病變部位而定，如病變主要在上頸段，牽引角度宜采用 0-10°，如病變主要在下頸段（頸 5

8、7），牽引角度應(yīng)稍前傾，可在15°30°之間，同時(shí)注意結(jié)合患者舒適來調(diào)整角度。（3）牽引重量：間歇牽引的重量可以其自身體重的 10 20確定，持續(xù)牽引則應(yīng)適當(dāng)減輕。一般初始重量較輕，如6 kg開始，以后逐漸增加。（4）牽引時(shí)間：牽引時(shí)間以連續(xù)牽引 20 分鐘，間歇牽引則 20 30 分鐘宜，每天一次，1015天為一療程。（5）注意事項(xiàng)：應(yīng)充分考慮個(gè)體差異，年老體弱者宜牽引重量輕些，牽引間短些，年輕力壯則可牽重些長些；牽引過程要注意觀察詢問患者的反應(yīng)，如不適或癥狀加重者應(yīng)立即停止?fàn)恳?，查找原因并調(diào)整、更改治療方案。（6）牽引禁忌癥：牽引后有明顯不適或癥狀加重，經(jīng)調(diào)整牽引參數(shù)后

9、仍無善者；脊髓受壓明顯、節(jié)段不穩(wěn)嚴(yán)重者；年邁椎骨關(guān)節(jié)退行性變嚴(yán)重、椎管狹窄、韌帶及關(guān)節(jié)囊鈣化骨化嚴(yán)重者。4、推拿治療：操作的基本要求：必須掌握“輕、穩(wěn)、準(zhǔn)”的原則，切忌暴力強(qiáng)行屈伸和旋轉(zhuǎn)頭頸。因手法不當(dāng)造成頸椎骨折脫位損傷脊髓引起截癱甚至猝死中已屢有報(bào)道，應(yīng)吸取教訓(xùn)。推拿每次約15min左右，每日12次，10次為1療程，一般對神經(jīng)根型及椎動(dòng)脈型頸椎病效果較好；對脊髓型效果較差，最好不要應(yīng)用或禁用。5、針刺治療：（1）普針：穴位：頸夾脊，風(fēng)池，大椎，肩井、肩中俞，后溪。常規(guī)針刺。（2）電針：一般針刺得氣后，選用以上穴位兩組加電針治療30分鐘（通電以患者耐受作為限度），（3）浮針：找到局部疼痛點(diǎn)或

10、引起疼痛的觸發(fā)點(diǎn)，以8號(hào)針頭刺入，留針時(shí)間40分鐘后根據(jù)辨證出針。6、五行灸治療：沿針刺經(jīng)絡(luò)穴位進(jìn)行懸灸或隔物灸。7、蠟療：頸部介入1-4號(hào)中藥介質(zhì)，各癥均可采用。8、中藥外敷療法：外敷我科自制中藥散劑，辨證使用，消瘀止痛散+溫經(jīng)通絡(luò)劑調(diào)敷。9 、物理療法：9.1中頻療法：每日1次，每次20分鐘，10次為一療程。9.2微波療法：每日1次，每次20分鐘，10次為一療程。9.3超激光照射法：每日1次，每次14分鐘，5次為一療程。9.4骨質(zhì)增生治療儀：每日1次，每次20分鐘，10次為一療程。9.5紅外線照射療法：每日1次，每次20分鐘，10次為一療程。9.6確定中西醫(yī)結(jié)合新療法，小針刀治療頸椎病。9

11、.7阿是超聲波治療儀（神經(jīng)根型、脊髓型頸椎病不適用）：每日1次，每次20分鐘，10次為一療程。9.8 藥枕治療、（我科專用）睡覺時(shí)頸部使用。9.9中藥熏藥：科內(nèi)制劑。10、西醫(yī)治療：10.1鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物：如消炎痛25mg 每日三次，連服7天，或芬必得300mg 每日2次， 連服7天，先樂克50mg 每天2次， 連服7天。必要時(shí)，選用安定5mg，每日一次，連服3天10.2液體治療頸型：擴(kuò)血管松解肌肉痙攣，改善微循環(huán)營養(yǎng)神經(jīng)。5%的GS250ml+丹參粉針0.8g靜滴每分鐘50滴；5%的GS250ml+胞二磷膽堿0.75靜滴每分鐘50滴。神經(jīng)根型：脫水抗炎，擴(kuò)血管營養(yǎng)神經(jīng)，20%甘露醇250ml+

12、地塞米松10mg靜滴20分鐘或20%甘油果糖液250ml,緩慢滴注，1次/日；10%GS250ml+丹參粉針0.8g每分鐘50滴；10%GS250ml+維生素C 3.0+維生素B60.2每分鐘50滴。脊髓型：本病以手術(shù)治療為主，其藥物治療予以20%甘露醇250ml+地塞米松10mg靜滴20分鐘或20%甘油果糖液250ml,緩慢滴注，1次/日；10%GS250ml+丹參粉針0.8g每分鐘50滴；10%GS250ml+維生素C 3.0+維生素B60.2每分鐘50滴。椎動(dòng)脈型：予以倍他司汀、丹參粉針以改善大腦循環(huán)、活血化瘀，20%甘露醇250ml+地塞米松10mg靜滴20分鐘，或20%甘油果糖液25

13、0ml,緩慢滴注，1次/日，低分子右旋糖苷250ml+維腦路通600mg；對嘔吐癥狀明顯或出汗多者，可適當(dāng)補(bǔ)鉀維持電解質(zhì)平衡。三、難點(diǎn)分析 我科主要以針灸推拿為主的非藥物療法，手段多、療效較好、安全、無不良反應(yīng)及毒副作用，但在該領(lǐng)域圍繞針灸推拿如何提高臨床療效，是值得探討的一個(gè)問題。就其一部分效果不明顯的病人，分析為祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為頸椎病屬“痹病”范圍，其病位深至骨骼，在臨床中如果采用一般的針刺方法，深度不能達(dá)到病所，而不易氣至病所，因此其療效不如意。臨床上少數(shù)病人急性期病人活動(dòng)頭頸部可以引起頸、肩、臂部痛，或呈上肢放射痛，常伴手指麻木感，晚間痛重，影響休息。慢性發(fā)病病人多感頸部或肩背部酸痛，上肢

14、根性疼痛或指端有麻木感。在治療過程出現(xiàn)癥狀疼痛癥狀好轉(zhuǎn)較慢。效果不理想。四、療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照1994年國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)制定。治愈：原有各型病癥消失，肌力正常，頸、肢體功能恢復(fù)正常，能參加正常勞動(dòng)和工作。好轉(zhuǎn)：原有各型癥狀減輕，頸、肩背疼痛減輕，頸、肢體功能改善。未愈：癥狀無改善。五、護(hù)理要點(diǎn)1、一般護(hù)理（1）按康復(fù)科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。（2）重癥者臥床休息，輕癥可閉目養(yǎng)神，患者睡臥枕頭不宜過高，要高低適度。（3）改變體位時(shí)動(dòng)作要緩慢，避免深低頭、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，眩暈嚴(yán)重者的座椅及床鋪避免晃動(dòng)。（4）急性發(fā)作期注意減少頸椎活動(dòng)，必要時(shí)制動(dòng)。2、病情觀察（1）觀察眩暈發(fā)作的時(shí)間、程度、誘發(fā)因素、伴發(fā)癥狀及血壓等變化。（2）出現(xiàn)頭痛劇烈、嘔吐、視物模糊、肢體麻木或行動(dòng)不便、血壓持續(xù)上升時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。3、用藥護(hù)理（1）中藥湯劑宜溫服，觀察藥后效果及反應(yīng)。（2）用藥期間忌生冷及寒涼食物，同時(shí)外避風(fēng)寒，以免加重病情。（3