醫(yī)學(xué)影像讀書筆記

1、1、急性左心衰主要 X線表現(xiàn)：a. 心臟擴(kuò)大；b. 肺靜脈擴(kuò)張和肺瘀血；c. 間質(zhì)性或肺泡性肺水腫；d. 胸膜水腫和胸腔積液；e. 動(dòng)態(tài)變化快（23天吸收）；f. 本病應(yīng)與肺炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等相鑒別。2、肺血減少是指肺血流量的減少，由于右心排血受阻所引起。X線上肺門血管細(xì)，肺門影縮小，右下肺動(dòng)脈變細(xì)，肺紋理普遍細(xì)小、稀疏。肺野透明、清 晰。正常肺動(dòng)脈分支和其伴行支氣管橫斷面基本相等， 但在肺血減少時(shí)， 肺動(dòng)脈分支管徑可 明顯小于支氣管管徑。 嚴(yán)重的肺血減少。 可由支氣管動(dòng)脈建立側(cè)支循環(huán)， 在肺野內(nèi)顯示為很 多細(xì)小、 扭曲而紊亂的網(wǎng)狀血管影。 肺血減少主要見(jiàn)于肺動(dòng)脈狹窄、 三尖瓣狹窄和其他右心

2、 排血受阻的先天性心臟病。3、肺充血 ：肺動(dòng)脈內(nèi)血流量增多。主要見(jiàn)于左向右分流的先天性心臟病。X 線表現(xiàn)為：A、兩肺紋理增粗，增多，邊緣清晰，銳利。B兩肺門影增大，肺動(dòng)脈段膨隆，右下肺動(dòng)脈增粗，寬度超過(guò)15毫米。C動(dòng)脈段、兩肺門血管搏動(dòng)增強(qiáng)，透視下見(jiàn)肺門舞蹈現(xiàn)象。常見(jiàn)病： 先心： 房缺ASD，室缺VSD,甲亢性心臟病。4、肺淤血 ： 肺靜脈血增多，肺靜脈回流受阻。常見(jiàn)?。憾獍戟M窄，主動(dòng)脈瓣狹窄，左心衰竭。X 線表現(xiàn)為：A、兩肺紋理增粗，模糊，兩上、下肺紋理增粗，為上、下肺靜脈增寬。B兩肺門影增大，模糊；無(wú)搏動(dòng)。C兩肺野透亮度降低。5、房間隔缺損 ：X線表現(xiàn)決定于分流量，故嬰兒期或年齡較大而分

3、流量很少的可以表現(xiàn)為正常。達(dá)到一定分 流量時(shí)，右心房、右心室因容量的過(guò)負(fù)荷而增大，肺血增多，而左心房大致正常，左心室相 對(duì)發(fā)育較差，主動(dòng)脈正?；蚩s小。在不同位置上表現(xiàn)為：1）后前位：心臟左移，右上縱隔與右心緣影不明顯，主動(dòng)脈結(jié)縮小（心臟旋轉(zhuǎn)使主動(dòng)脈結(jié) 影更?。?，肺動(dòng)脈段突出，心尖上翹，肺血增多。2）左、右前斜位：肺動(dòng)脈段突起，心前間隙縮小，左心房不大，右心房不大，右心房段延 長(zhǎng)或隆起。3）側(cè)位：心前緣與胸骨接觸面增加，心后三角存在。6、室間隔缺損X線表現(xiàn)：X線表現(xiàn)完全受血液動(dòng)力學(xué)異常所決定。小孔室缺的X線表現(xiàn)可在正常范圍，肺動(dòng)脈段平直或稍隆起，或心臟稍增大，以左心室為主。中孔室缺見(jiàn)有肺血多，肺

4、動(dòng)脈段隆起，從肺門動(dòng)脈 到肺野最外側(cè)的血管紋理均增粗， 且成比例均。 心影以左心室增大為主， 左、右心室均增大。 左心房也有量的過(guò)負(fù)荷， 所以也大， 但因與左心室同時(shí)增大， 所以檢查時(shí)不明顯。 大孔室缺 時(shí)右心室增大比左心室明顯，心臟也隨之順時(shí)鐘旋轉(zhuǎn)，易與房缺混淆，由于高灌注性水腫， 加之左心衰竭所到肺靜脈高壓，所以常伴有肺間質(zhì)水腫及肺泡性水腫的X線征，但是仍以肺 充血現(xiàn)象為主。雙向分流時(shí)出現(xiàn) Eisenmenger 綜合征，主要特點(diǎn)為肺動(dòng)脈干及肺門動(dòng)脈顯著 擴(kuò)張，而肺外圍的動(dòng)脈顯得纖細(xì)，肺門出現(xiàn)殘根狀表現(xiàn)，心臟大小可基本正?；蜉p度增大。7、主動(dòng)脈夾層臨床和病理 ：本病過(guò)去曾稱為夾層動(dòng)脈瘤，

5、為主動(dòng)脈壁中膜血腫或出血， 病因尚不清清楚楚， 重要因素為 高血壓， 主動(dòng)脈腔內(nèi)的高壓血液灌入中膜形成血腫，并使血腫在動(dòng)脈壁內(nèi)擴(kuò)展延伸， 形成所謂“雙腔”主動(dòng)脈。多數(shù)在主動(dòng)脈壁內(nèi)可見(jiàn)二個(gè)破口，一為入口，一為出口；或多處破口， 少數(shù)沒(méi)有破口，為主動(dòng)脈壁內(nèi)出血。按DeBaKey分型：I型夾層廣泛，破口在升主動(dòng)脈，II型局限于升主動(dòng)脈，破口也在升主動(dòng)脈， III 型局限或廣泛，破口均在降部上端。臨床表現(xiàn)：急性者有突發(fā)的劇烈胸痛(約占90%)，嚴(yán)重者可發(fā)生休克，夾層血腫累及或壓迫主動(dòng)脈主支時(shí)肢體血壓、 脈搏不對(duì)稱， 如血腫外穿可有雜音和心包堵塞征。 慢性者可無(wú)臨 床表現(xiàn)。若不及時(shí)治療，80%于發(fā)病后

6、6周內(nèi)死亡。8、肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)( SPN)：(暨南大學(xué)附一影像中心，周全)SPN良性病變居多：炎性肉芽腫(40-50 %)，其中以結(jié)核瘤多見(jiàn)，其他有肺錯(cuò)構(gòu)瘤、支氣管腺瘤、炎性假瘤、球形肺炎、肺梗塞灶及肺動(dòng)靜脈瘺等則 相對(duì)少見(jiàn)。惡性SPN中以支氣管肺癌為多(30-40 %)，其他的有單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤(3-5 %)、類 癌( <1%)、及其他。 平片應(yīng)與胸膜病變、 肋骨病變、 胸壁上的病灶進(jìn)行鑒別； 是否為單發(fā)？ 確定為SPN后，影像評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)、邊緣；2、結(jié)節(jié)的密度、空洞、鈣化； 3、周邊及演變情況。部位： 良性結(jié)節(jié)如結(jié)核瘤好發(fā)于上葉后段和下葉背段； 炎性腫塊多位于下葉；

7、惡性腫塊多位 于上葉前段、中葉、舌葉或近胸膜右側(cè)肺內(nèi)。9、半月板半脫位： 半月板的范圍超出脛骨邊緣， 即半月板部分或整體移位或脫出脛骨表面關(guān)節(jié)軟骨， 形成機(jī)理 目前并不明確。 Breitenseher 等的研究將半月板半脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為： 內(nèi)側(cè)半月板外周 緣與脛骨平臺(tái)邊緣之間的距離仝 3mm外側(cè)半月板外周緣與脛骨平臺(tái)之間的距離仝1mm11、肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于哪些疾??？如何鑒別？ 肺門、縱隔淋巴結(jié)增大原因較多，常見(jiàn)者有以下幾種：( l )肺門、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核常見(jiàn)于青年人，肺門淋巴結(jié)腫大多發(fā)生在一側(cè)，縱隔淋巴結(jié)受 累時(shí)各組淋巴結(jié)均可腫大， 以右側(cè)氣管旁組淋巴結(jié)腫大最為多見(jiàn)， 前縱隔胸骨

8、后組淋巴結(jié)是 否受累，是結(jié)核與淋巴瘤的鑒別點(diǎn)之一。在增強(qiáng) CT 掃描時(shí)，有些可見(jiàn)腫大的淋巴結(jié)呈環(huán)形 增強(qiáng)，中心未增強(qiáng)的為干酪樣壞死。 ( 2 )結(jié)節(jié)病常見(jiàn)于中年女性，胸部淋巴結(jié)腫大以兩 肺門對(duì)稱性淋巴腫大為最多見(jiàn)之表現(xiàn)，單側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大或單純縱隔淋巴結(jié)腫大者均少 見(jiàn)。當(dāng)肺部病變出現(xiàn)時(shí)， 肺門淋巴結(jié)常停止發(fā)展和逐漸縮小， 甚至完全消失。部分慢性病人 的腫大淋巴結(jié)可持續(xù)存在，少數(shù)可發(fā)生鈣化或蛋殼樣鈣化。( 3 )惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤多以侵犯縱隔淋巴結(jié)為主， 主要侵犯血管前間隙及氣管周圍淋巴結(jié)。 縱隔各組淋巴結(jié)也均可 受累。肺門淋巴結(jié)腫大常在縱隔淋巴結(jié)病變的同時(shí)或以后出現(xiàn)，單獨(dú)出現(xiàn)肺門淋巴結(jié)腫大者

9、少見(jiàn)。 受累的淋巴結(jié)可大可小， 變異很大，可呈一個(gè)融合的巨大團(tuán)塊， 密度均勻或有中央低 密度壞死區(qū)，增強(qiáng) CT 掃描時(shí)壞死區(qū)尤易顯示，也可以是多個(gè)孤立的淋巴結(jié)。一般對(duì)融合的 大腫塊診斷多無(wú)困難， 但須與結(jié)核相鑒別， 后者較少有血管前間隙淋巴結(jié)腫大。 鑒別時(shí)應(yīng)注 意結(jié)合臨床情況。 ( 4 )肺癌并肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肺門或支氣管可找到原發(fā)病灶。有 的肺癌原發(fā)灶很小即已有轉(zhuǎn)移， 特別小細(xì)胞癌惡性程度較高， 病灶易向腔外生長(zhǎng)， 有時(shí)原發(fā) 病灶可與轉(zhuǎn)移的肺門淋巴結(jié)融為一體。 ( 5 )轉(zhuǎn)移癌來(lái)自肺外其它部位的轉(zhuǎn)移，也可引起 肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大。轉(zhuǎn)移癌肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大無(wú)明顯特點(diǎn)，須結(jié)合病史。13、

10、腎癌腎癌的三大癥狀是血尿、疼痛和腫塊。尤其是無(wú)痛性血尿是最早出現(xiàn)的癥狀，常不被人 們重視。腎癌Robson分期法MR的診斷依據(jù)：I :滿足于腎癌的MR診斷條件，但腫瘤局限在腎內(nèi)。腫瘤突破腎纖維膜，表現(xiàn)為腎脂肪囊內(nèi)軟組織團(tuán)塊，其信號(hào)同腎內(nèi)腫瘤信號(hào)強(qiáng)度一 致，Tl、T2值亦相同。高信號(hào)的脂肪囊內(nèi)脂肪有中斷模糊消失表現(xiàn)，但局限在腎周筋膜 內(nèi)。川a:腎靜脈及下腔靜脈擴(kuò)大變形或直接被腫瘤侵及；靜脈腔內(nèi)見(jiàn)有中等略低的小塊狀 或條狀瘤栓。川b:局部淋巴結(jié)大于lcm以上。IV a:腫瘤直接侵犯鄰近器官，致使鄰近器官形態(tài)和信號(hào)改變。IV b:遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。CT對(duì)腎癌分期的失誤原因： 難以區(qū)別部分I、期腫瘤，即難

11、確定腫瘤是否穿破腎包膜，這是因?yàn)镃T空間分辨率有一定的限度，不能發(fā)現(xiàn)鏡下微小浸潤(rùn)，或者有些腫瘤明顯向外凸入腎脂肪囊，而腎表 面纖維膜層尚未破； 把腎旁增生的供血小血管誤認(rèn)為癌腫塊； 不能區(qū)分腎周炎癥團(tuán)塊、瘢痕粘連與腫瘤； 下腔靜脈變形與腫瘤相鄰時(shí)，不能區(qū)分腫瘤侵犯還是壓迫所致； 腎靜脈局限擴(kuò)大時(shí)，不能區(qū)分是否瘤栓或其他栓子還是其他因素造成，如當(dāng)動(dòng)、靜脈 瘺形成時(shí)，動(dòng)脈血直接進(jìn)入靜脈沖擊而使靜脈擴(kuò)大； 不能鑒別lcm以下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及大于lcm淋巴結(jié)是否為轉(zhuǎn)移或炎性改變。 另外腫大淋巴 結(jié)還易與異位小血管混淆。CT僉查確定腎癌侵犯程度的標(biāo)準(zhǔn)。（1）腫塊局限于腎包膜內(nèi): 患腎外形正常或局限性凸出，或

12、均勻增大。突出表面光滑或輕度毛糙，如腫塊呈結(jié)節(jié) 狀突入腎囊， 表面光滑仍考慮局限在腎包膜內(nèi)。 脂肪囊內(nèi)清晰， 腎周筋膜無(wú)不規(guī)則增厚。 不能用脂肪囊是否存在判斷腫瘤是否局限在腎筋膜內(nèi)，尤其是消瘦患者。（2）局限在脂肪囊內(nèi)腎周圍侵犯: 腫瘤凸出并代替局部正常腎實(shí)質(zhì)，腎表面毛糙顯著，腎筋膜不規(guī)則增厚。脂肪囊內(nèi)有邊界不清的軟組織結(jié)節(jié)，線狀軟組織影不作診斷。（3）靜脈受侵: 腎靜脈增粗成局部呈梭狀膨隆，密度不均勻，異常增高或降低，密度改變與腫瘤組織相同。靜脈增粗的標(biāo)準(zhǔn)，腎靜脈直徑0. 5cm上腹部下腔靜脈直徑2. 7cm.（4）淋巴結(jié)受侵:腎蒂，腹主動(dòng)脈，下腔靜脈以及其間的圓形軟組織影。增強(qiáng)后密度變化不

13、顯著，可考 慮為淋巴結(jié)，v 1cm者不作診斷，lcm考慮為轉(zhuǎn)移癌。（5）鄰近器官受侵: 腫塊與鄰近器官的界限消失并有鄰近器官的形態(tài)和密度改變。若單純表現(xiàn)為腫瘤與鄰近器官間脂肪線的消失不作診斷。（6）腎盂受侵: 腫瘤入腎盂的部分邊緣光滑圓潤(rùn)呈半月形成弧形受壓，延遲掃描在腎功能較好時(shí)可見(jiàn)受壓腎盂腎盞中的造影劑邊緣光滑整齊，則認(rèn)為是腎盂腎盞單純受壓。 如腎盂腎盞結(jié)構(gòu) 消失或閉塞以及全部被腫瘤占據(jù)，則提示腫瘤已穿破腎盂。幾個(gè)提示腎血管平滑肌脂肪瘤（RAML的征象：1、病灶突出比：大于1/2,即病灶主體部分位于腎輪廓外的以 RAM居多；2、皮質(zhì)掀起征：是在皮質(zhì)內(nèi)生長(zhǎng)的腫瘤緩慢向腎外膨脹生長(zhǎng)，最終突破皮質(zhì)

14、并將相鄰的皮質(zhì)掀起所致。腎細(xì)胞癌（RCC呈侵襲性生長(zhǎng)，該征象少見(jiàn)；3、腫瘤內(nèi)血管影：RAM的畸形血管粗大，而 RC腫瘤血管較細(xì)小；4、鈣化：RC（內(nèi)出現(xiàn)的幾率為10%，是特征性征象，而 RAM腫瘤內(nèi)鈣化罕見(jiàn)；5、AML子發(fā)女性，是罕見(jiàn)的腎臟良性腫瘤，第 1類合并結(jié)節(jié)性硬化；RCC子發(fā)于男性（男 女比約為 2： 1 ）, 是最常見(jiàn)的腎臟惡性腫瘤。鑒別診斷1. 腎囊腫： 典型的腎囊腫從影像檢查上很容易與腎癌相鑒別。但當(dāng)囊腫內(nèi)有出血或感染 時(shí)，往往容易被誤診為腫瘤。對(duì)于囊壁不規(guī)則增厚、中心密度較高的良性腎囊腫，單獨(dú) 應(yīng)用上述任何一種檢查方法進(jìn)行鑒別都比較困難，往往需要綜合分析、判斷，必要時(shí)可 行穿刺

15、活檢，輕易地放棄隨診或貿(mào)然地進(jìn)行手術(shù)都是不可取的。出血時(shí)增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化。2腎錯(cuò)構(gòu)瘤：又稱腎血管平滑肌脂肪瘤。是一種較為常見(jiàn)的腎臟良性腫瘤，在B超和CT圖像上都有特征性表現(xiàn)， 臨床上容易與腎癌進(jìn)行鑒別。典型的錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)由于有脂肪成分 的存在，B超示腫塊內(nèi)有中強(qiáng)回聲區(qū)，C示腫塊內(nèi)有CT直為負(fù)值的區(qū)域，增強(qiáng)掃描后仍為負(fù)值。腎癌與腎錯(cuò)構(gòu)瘤的鑒別要點(diǎn)在于腎癌內(nèi)沒(méi)有脂肪組織而錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)有脂肪組織。但少數(shù)情況下，腎細(xì)胞癌組織中也會(huì)因含有脂肪組織，造成誤診。另外，含脂肪成分少 的錯(cuò)構(gòu)瘤被誤診為腎癌的情況也不少見(jiàn)。分析造成誤診的原因有：有些錯(cuò)構(gòu)瘤主要由平 滑肌構(gòu)成，脂肪成分少；瘤內(nèi)出血，掩蓋脂肪成分，致B超和CT無(wú)法辨

16、別；腫瘤體積小，由于容積效應(yīng)，CT隹以測(cè)出腫瘤的真實(shí)密度。對(duì)此種情況，加做CT薄層平掃，必要時(shí)B超引導(dǎo)下針吸細(xì)胞學(xué)檢查可有助于診斷。也有作者認(rèn)為， 錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)出血掩蓋脂肪組織的 CT特征比較顯著，但對(duì)B超結(jié)果的干擾則較少。3. 腎臟淋巴瘤：腎臟淋巴瘤少見(jiàn)但并不罕見(jiàn)，腎臟淋巴瘤在影像學(xué)上缺乏特點(diǎn)，呈多發(fā) 結(jié)節(jié)狀或彌漫性濕潤(rùn)腎臟，使腎臟外形增大，腹膜后淋巴結(jié)多受累。4. 腎臟黃色肉芽腫：是一種少見(jiàn)的嚴(yán)重慢性腎實(shí)質(zhì)感染的特殊類型 , 形態(tài)學(xué)上有兩種表 現(xiàn)：一種為彌漫型 , 腎臟體積增大、形態(tài)失常、內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂，不容易與腫瘤混淆；另 一種為局灶性， 腎臟出現(xiàn)局限性實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)狀回聲， 缺乏特異性， 有時(shí)與

17、腫瘤隹以鑒別。 但這部分病人一般都具有感染的癥狀， 腎區(qū)可及觸痛性包塊，尿中有大量白細(xì)胞或膿細(xì) 胞。5. 腎臟炎性假瘤：本病臨床表現(xiàn)主要為腰痛、低熱和血尿，腰部有時(shí)可捫及包塊，也可 無(wú)任何癥狀于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，和腎癌的臨床表現(xiàn)極為相似。臨床上較為少見(jiàn)，有以下情況 值得注意：腫塊邊界不整齊，包膜不完整，形態(tài)不規(guī)則；腫塊與相鄰的腎周圍有炎癥圖 像或腎周有血腫、積液等，提示有非惡性腫瘤的可能性。6. 腎癌與腎盂癌的鑒別診斷a. 在CT上腎癌的典型表現(xiàn)為多血管病灶，增強(qiáng)時(shí)病灶強(qiáng)化的比腎盂癌更為明顯；b. 腎盂癌通常位于腎中部， 可向腎皮質(zhì)內(nèi)侵襲， 而腎癌往往位于腎外周向內(nèi)侵襲腎竇；c. 腎盂癌腫瘤細(xì)胞學(xué)臨

18、床診斷檢查有可能呈陽(yáng)性，并有可能有輸尿管、膀胱病變，而 腎癌通常腫瘤細(xì)胞學(xué)臨床診斷檢查呈陰性，病理變化局限于腎部；d. 腎盂癌早期即有肉眼血尿，而腎癌須腫瘤侵犯腎盂、腎盞以后才見(jiàn)血尿；e. 腎癌臨床診斷檢查診斷重點(diǎn)依靠 CT而腎盂癌臨床診斷檢查診斷重點(diǎn)依靠排泄性或 逆行泌尿系造影，也可行 CTU( CT尿路重建)檢查。腎癌的早期診斷應(yīng)注意以下的一些變化：(1) 腎臟局部皮髓質(zhì)的改變： 早期病變會(huì)造成皮髓質(zhì)的分界不清，腎柱的正常形態(tài)消失，在中高場(chǎng)磁共振成像儀中以T1wI或T1wl+脂肪抑制(頻率飽和法)顯示為好；(2) 腎臟輪廓的變化： 早期的病變只是造成腎臟局部形態(tài)的隆起，此時(shí)腎臟包膜完整，脂

19、肪囊完整，在這種情 況下要與正常的腎臟輕度變異鑒別；(3) 病灶動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的觀察： 增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期有助于提高腎癌診斷的準(zhǔn)確性， 腫瘤強(qiáng)化高于正常腎皮質(zhì)強(qiáng)化程度的定 義為富血供腎癌，而低于正常腎皮質(zhì)強(qiáng)化程度的定義為少血供腫瘤。由于腎癌是 多血管腫瘤，有豐富的血流，強(qiáng)化明顯，上升及下降的速度較快，而正常的腎臟皮質(zhì)強(qiáng) 化的特點(diǎn)是上升陡峭而下降較平緩。14、乳腺癌 時(shí)間曲線 - 信號(hào)強(qiáng)度：乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線，形態(tài)根據(jù)強(qiáng)化峰值及對(duì)比劑廓清的時(shí)相按Buadu等的標(biāo)準(zhǔn)分為3型。A型：峰值出現(xiàn)于3min內(nèi)，其后時(shí)相出現(xiàn)信號(hào)下降，下降幅度10%；E型：在早期信號(hào)時(shí)相出現(xiàn)信號(hào)上升，其后為一平臺(tái)，強(qiáng)化峰值出現(xiàn)于37

20、mi n；C型：無(wú)明確峰值出現(xiàn)，整個(gè)過(guò)程信號(hào)始終在上升中或平滑狀態(tài)。平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)惡性腫塊診斷標(biāo)準(zhǔn)為：動(dòng)態(tài)曲線呈A型或E型加上形態(tài)觀察強(qiáng)化的腫塊境界不清或形狀不規(guī)整，否則為良性腫塊。一般認(rèn)為腫瘤組織的強(qiáng)化程度和方式， 源自腫瘤的微血管數(shù)量和空間分布， 反映病灶的 生長(zhǎng)特征和血液灌注情況。 惡性病變強(qiáng)化明顯并具快速流出特征，而良性病變則是隨時(shí) 間的延長(zhǎng)強(qiáng)化程度增強(qiáng)。對(duì)于增強(qiáng)后動(dòng)態(tài)掃描曲線，本組病例惡性病變50%為A型曲線，50%為E型曲線；良性病變48%為E型曲線；51%為C型曲線；作為對(duì)照的正常腺體測(cè)定區(qū)域動(dòng)態(tài)曲線均為C 型曲線持續(xù)上升型。因此A型及C型有較高的特異性，但良惡性病變均可為E型曲

21、線， 有近半數(shù)的重疊。良惡性病變均可為E型曲線，重疊過(guò)多；所以僅憑時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線區(qū)分癌和血供豐富良性病變的作用有限， 而且對(duì)于沒(méi)有明顯臨床癥狀乳腺炎性病變病人的鑒別診斷沒(méi)有 幫助，因?yàn)檠仔越M織也會(huì)顯示顯著的強(qiáng)化，可與惡性組織相混淆；因此還應(yīng)結(jié)合形態(tài)學(xué) 分析，提高對(duì)病變性質(zhì)的鑒別能力。良性腫瘤如纖維腺瘤，一般情況下形態(tài)表現(xiàn)邊緣光整，信號(hào)均勻，強(qiáng)化效應(yīng)均一；也可 有分葉如植物的塊狀莖樣生長(zhǎng)，但邊緣非常光滑銳利，均勻強(qiáng)化。惡性腫瘤影像學(xué)征象是中央壞死及邊緣顯著強(qiáng)化， 無(wú)論病灶大小周邊均顯示不規(guī)整或有 毛刺，部分呈彌漫性浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，可大片相連或散在分布呈大小不一斑片狀，無(wú)明確邊 界；這種征象同炎性

22、病變的區(qū)別是，腫塊周邊不光整，腫塊壞死腔的內(nèi)側(cè)壁也不光整。 急性炎性病變較之惡性腫瘤，信號(hào)更為不均勻，邊界更加不具體，浸潤(rùn)范圍較為廣泛， 鄰近皮下結(jié)構(gòu)及皮膚信號(hào)增高、模糊。MR不能顯示病變鈣化是其明顯的弱點(diǎn)，尤其對(duì)于未形成明顯腫塊的乳管內(nèi)或較小腫物，有文獻(xiàn)中提及導(dǎo)管原位癌可表現(xiàn)為線樣、分支狀導(dǎo)管樣強(qiáng)化；說(shuō)明MR可以采用其他征象彌補(bǔ)對(duì)鈣化顯示不敏感的特點(diǎn)。MR成像平掃對(duì)乳腺病變檢出無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，但綜合應(yīng)用各序列亦可進(jìn)行良惡性病變鑒別；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可提供較為豐富的形態(tài)及病理生理學(xué)信息， 協(xié)助檢出病變并進(jìn)行良惡性鑒 別診斷，可明顯提高乳腺病變?cè)\斷的靈敏性、特異性及準(zhǔn)確性。15、DWI 腦缺血的演變過(guò)程

23、早期梗死：AD（起決定作用，信號(hào)減低，DW為高信號(hào)亞急性期：血管源性水腫明顯，AD（有所升高，但T2對(duì)比度對(duì)DW有很大作用后期：T2對(duì)DW的貢獻(xiàn)無(wú)變化，但AD（明顯升高，使DW的信號(hào)下降A(chǔ)D（曲線的變化規(guī)律：發(fā)病5小時(shí)以內(nèi)-水分子的AD（值開(kāi)始下降-幾小時(shí)內(nèi)達(dá)到最低水平-維持一較低水平 f逐漸上升f達(dá)峰值。病灶中心區(qū)的AD值隨時(shí)間的延長(zhǎng)由低至高，于 510天出現(xiàn)假性正?；憩F(xiàn)（假陰性） 乳腺惡性腫瘤的AD（均明顯降低；良性病變的 AD（無(wú)明顯降低，與Ml增強(qiáng)掃描的效果。 彌散成像是顯示組織微觀物理特性真正的定量方法。在AD（值中，信號(hào)強(qiáng)度與AD（值成正比，因此腦脊液為高信號(hào)而肝實(shí)質(zhì)為低信號(hào)。D

24、W圖：彌散受限組織和長(zhǎng)T2組織均表現(xiàn)為高信號(hào)-不是純粹的彌散圖，包含T2WI成份。 （腦脊液是黑的）DW圖存在假陰性（病灶較小、空間分辨率有限）和假陽(yáng)性（磁敏感效應(yīng)所致）。DW寸超急性期和急性期腦梗塞的檢出敏感性為88100，特異性為 86100。AD（圖：彌散程度高的組織信號(hào)高（亮），彌散受限組織表現(xiàn)為低信號(hào)。（腦脊液是白 的）eAD（圖：彌散受限組織信號(hào)高，自由彌散組織信號(hào)低-消除了 T2穿透效應(yīng)（shinethrough ）。（腦脊液是黑的）T2透射效應(yīng)（T2-shine through）:由于T2延長(zhǎng)作用使DW上出現(xiàn)高信號(hào)，但 AD（值增高。 若同時(shí)AD（值下降，更增加DW上高信號(hào)。采

25、用冪圖像（eADC消除T2穿透效應(yīng)。T2廓清效應(yīng)（washout） :ADCfi升高和T2W高信號(hào)的綜合結(jié)果造成 DWI等信號(hào)，常見(jiàn)于血 管源性水腫。T2暗化效應(yīng)：由于T2W低信號(hào)而造成的DW低信號(hào)。多見(jiàn)于出血性病變，通常發(fā)生順磁 性敏感偽影。16、成人股骨頭缺血性壞死MR是診斷股骨頭壞死最敏感的方法，且能確定是否存在髖關(guān)節(jié)積液和骨髓水腫。 致病因素包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮膚過(guò)敏、銀屑病、皮肌炎、再生障礙性貧血、眶內(nèi)炎 性假瘤、使用激素者、酒精性。在T1加權(quán)或（和）T2加權(quán)中，股骨頭局限壞死區(qū)和正常骨質(zhì)之間可見(jiàn)線樣低信號(hào)改變，此即稱為線樣征。在T2加權(quán)中于線樣低信號(hào)帶的內(nèi)側(cè)可見(jiàn)一高信號(hào)的線影，此

26、即稱之為雙線征。MR信號(hào)分類 壞死區(qū)域的MR信號(hào)改變多種多樣，強(qiáng)度可分為 4類：A級(jí)類似脂肪信號(hào)，T1加權(quán)高信號(hào)，T2加權(quán)等信號(hào)；B級(jí)類似血液信號(hào)，T1、T2加權(quán)均為高信號(hào)；C級(jí)類似液體信號(hào)，T1加權(quán)低信號(hào)，T2加權(quán)高信號(hào)；D級(jí)類似纖維組織信號(hào)，T1、T2加權(quán)均為低信號(hào)。MR信號(hào)分類在早期股骨頭壞死，當(dāng)骨修復(fù)還未延伸到壞死區(qū)域時(shí)，壞死區(qū)域的脂肪 信號(hào)仍然存在，即可出現(xiàn) MR!號(hào)強(qiáng)度分類的A級(jí)。本組A級(jí)有19個(gè)股骨頭。當(dāng)骨修復(fù)達(dá)到 一定程度時(shí)，包括炎性反應(yīng)、纖維肉芽組織生長(zhǎng)或亞急性血腫出現(xiàn)時(shí)，即可表現(xiàn)為MRI信號(hào)分類的B級(jí)。本組B級(jí)有7個(gè)股骨頭。而當(dāng)骨修復(fù)時(shí)的髓內(nèi)高壓、纖維化、硬化、炎 性反應(yīng)的

27、出現(xiàn)使MR于T1加權(quán)信號(hào)降低，于T2加權(quán)信號(hào)變高時(shí)，即表現(xiàn)為MR信號(hào)分類的 C級(jí)。本組C級(jí)有9個(gè)股骨頭。最后，當(dāng)骨修復(fù)以纖維化、硬化為主時(shí)，于T1、T2加權(quán)均表現(xiàn)為低信號(hào)時(shí)，即表現(xiàn)為 MR信號(hào)分類的D級(jí)。本組級(jí)有6個(gè)股骨頭。所以MR勺信號(hào)分 級(jí)和股骨頭壞死的進(jìn)展是相一致的。MR信號(hào)分類的A級(jí)和D級(jí)與平片的分期相關(guān)性最大。 B級(jí)和C級(jí)表示壞死區(qū)域內(nèi)有不同程 度的炎性反應(yīng)、 肉芽組織、 髓內(nèi)高壓、 出血等情況， 與部分脂肪和纖維化成分共同存在。骨髓水腫的MRI表現(xiàn)：T1加權(quán)低信號(hào)，T2加權(quán)等信號(hào)或高信號(hào)改變，脂肪抑制序列（IR）表現(xiàn)為高信號(hào)。一般范圍較廣，包括股骨頭壞死區(qū)域、股骨頸，甚至包括股骨上

28、端乃至 整個(gè)股骨。 其信號(hào)改變?yōu)閺浡缘摹?骨髓水腫代表骨髓內(nèi)液體增多。 骨髓水腫是可逆的， 而骨壞死是不可逆的。 骨髓水腫和股骨頭壞死患者臨床出現(xiàn)疼痛之間有密切的關(guān)系。骨 髓水腫常導(dǎo)致骨髓內(nèi)壓增高，而壓力增高是引起疼痛的可能因素。雖然最初導(dǎo)致股骨頭壞死的因素仍不十分肯定，但一旦發(fā)生骨壞死，臨床上就會(huì)進(jìn)一步 進(jìn)展，骨修復(fù)也會(huì)隨之進(jìn)行。骨修復(fù)開(kāi)始于壞死區(qū)和正常骨質(zhì)間的界面。形成的新骨組 織覆蓋于壞死的骨小梁表面，從而產(chǎn)生一個(gè)硬化邊緣。在硬化邊緣的內(nèi)側(cè)，進(jìn)一步形成 纖維肉芽組織，骨內(nèi)高壓，骨再吸收，并向骨壞死區(qū)域內(nèi)延伸。骨內(nèi)高壓和靜脈引流障 礙是阻礙骨壞死修復(fù)的一個(gè)主要因素。 在反應(yīng)界面的骨修復(fù)失

29、敗可加劇骨壞死惡化。本 組90%均可見(jiàn)典型或不典型的線樣征。MR上的線樣征即代表上述反應(yīng)界面。另外本組雙 線征出現(xiàn)率為73%于T2加權(quán)或脂肪抑制序列中，在低信號(hào)線樣影內(nèi)側(cè)出現(xiàn)的高信號(hào)即 代表纖維肉芽組織。關(guān)節(jié)積液為常見(jiàn)征象 關(guān)節(jié)滲液的多少與病變程度關(guān)系密切， 早期病變滲出的原因可能 與靜脈回流障礙或局部缺血有關(guān)， 當(dāng)關(guān)節(jié)滲液較多時(shí)則是滑膜受到刺激促進(jìn)血管翳形成 產(chǎn)生滲出所致， 因而出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液及臨床癥狀即使股骨頭信號(hào)正常， 仍應(yīng)注意有無(wú)缺 血性壞死的可能，最好隨訪。關(guān)節(jié)積液為常見(jiàn)的伴隨征象，可分為 4級(jí)： 0級(jí)（無(wú)滲液）， 1級(jí)（輕度）， 2級(jí)（滲液圍 繞股骨頸周圍）， 3級(jí)（滲液擴(kuò)展到關(guān)節(jié)

30、隱窩）。關(guān)節(jié)滲液多少與病變程度呈正相關(guān)， 關(guān)節(jié)滲液是產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)疼痛的主要原因。當(dāng)關(guān)節(jié)滲液較多時(shí)，即使股骨頭信號(hào)強(qiáng)度無(wú)異 常，仍應(yīng)高度警惕骨缺血性壞死的可能。股骨頭缺血性壞死的分期如何進(jìn)行目前在股骨頭缺血性壞死的分期上，ARC分期，Pennsylvania分期及Ficat分期得到廣 泛認(rèn)可和應(yīng)用。一種切實(shí)可行的分期標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該能夠準(zhǔn)確反應(yīng)股骨頭壞死的病理發(fā)展過(guò) 程，同時(shí)對(duì)壞死的部位能夠進(jìn)行定位和定量分析。1 Ficat 分期1980年，F(xiàn)icat等1根據(jù)X線表現(xiàn)和骨的功能性檢查（包括測(cè)量股骨轉(zhuǎn)子間髓內(nèi)壓、 髓內(nèi)靜脈造影和髓芯活檢 ），提出了完善的四期分期體系，這是到目前為止臨床應(yīng)用最 廣泛的分類體系

31、。 1985年該體系又增加 0期和過(guò)渡期，從而擴(kuò)大為六期 2 。0期：系指 患者無(wú)癥狀，X線片正常;I期：是X射線表現(xiàn)正常，或有輕度彌漫性骨質(zhì)疏松，50%患者有疼痛和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限癥狀，骨的功能性檢查可能檢測(cè)出陽(yáng)性結(jié)果；H期：X線片示廣泛的骨質(zhì)疏松，有散在的骨硬化或囊性變，股骨頭的輪廓正常，髓芯活檢肯定有組織病 理學(xué)的改變，臨床癥狀明顯；過(guò)渡期介于H期和川期之間的過(guò)渡期病損，表現(xiàn)為軟骨下 骨折（半月征）、股骨頭局灶性變扁，頭塌陷在 2m以內(nèi)；川期：X線片示股骨頭內(nèi)硬化、 囊變，股骨頭塌陷大于2mm有新月征，關(guān)節(jié)間隙正常，臨床癥狀明顯加重；W期：骨關(guān)節(jié)炎期，X片示股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)軟

32、骨丟失，臨床癥狀疼痛明顯，髖關(guān) 節(jié)各項(xiàng)活動(dòng)明顯受限。在該分期體系中 Ficat 等1 闡述了骨的功能性檢查是早期診斷所不可缺少的， 但該 體系未強(qiáng)調(diào)對(duì)壞死范圍的測(cè)量和定量檢查。2 Florida 分期1973年，Marcus等 根據(jù)Florida大學(xué)以及其他大學(xué)的病理研究資料， 將特發(fā)性股 骨頭壞死分為六期，即Florida分類體系。MR在當(dāng)時(shí)還沒(méi)有出現(xiàn)，故對(duì)X射線不能顯示 的壞死病灶沒(méi)有涉及，也沒(méi)有提及核素掃描和對(duì)壞死病灶的定量分析。Enneing41996 年在美國(guó)杜克大學(xué)召開(kāi)的國(guó)際性骨壞死專題研討會(huì)上結(jié)合 Florida 體系、 Philadelphia 體系、 Ficat 體系和日本提

33、出的亞型分類及影像學(xué)研究進(jìn)展制定了 一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)明確客觀、命名統(tǒng)一的分類體系 4。該分期體系共四期，1期：無(wú)或有 X射線 片改變，但其最低標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為MR陽(yáng)性；H期：其最低標(biāo)準(zhǔn)是軸向CTW軟骨下骨折（新月征） 表現(xiàn)者。軟骨下骨折的存在與否，對(duì)治療選擇和預(yù)后有顯著影響；川期：X線片顯示股骨頭圓度喪失，但無(wú)正常關(guān)節(jié)軟骨高度丟失或其他關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，為該期最低標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)論有 無(wú)軟骨下骨折，股骨頭圓度的丟失將對(duì)治療選擇和預(yù)后有顯著影響；W期：最低標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)節(jié)軟骨高度丟失或在任何一側(cè)關(guān)節(jié)顯示退行性變關(guān)節(jié)炎表現(xiàn) （滑膜炎、持續(xù)性滲出、 軟骨下增生、鄰近關(guān)節(jié)的囊樣改變以及骨贅增生 ）。一旦出現(xiàn)退行性改變，則病理性損 傷將成

34、為不可逆且持續(xù)發(fā)展。該體系是以上分期的綜合， 形成了一種能夠闡明最低客觀標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一分類體系。該 統(tǒng)一分類體系與國(guó)際骨循環(huán)研究會(huì)推薦的更為一致，具有明確的客觀標(biāo)準(zhǔn)。3 Pennsylvania 分期2002年，賓夕法尼亞大學(xué) （The University of Pennsylvania） 的學(xué)者們依據(jù)股骨頭 壞死的X射線平片、骨掃描檢查方法并結(jié)合MR表現(xiàn)，提出了他們的分期方法一一賓夕法尼亞大學(xué)分期 5（ 見(jiàn)表1）。 Steinberg 等6 指出骨壞死的預(yù)后和療效主要取決于病損的 大小， 早期的分類體系均不能客觀地測(cè)量病損的大小，而該體系從一開(kāi)始就將病損大小 的客觀測(cè)量作為其分類體系的重要部分

35、。 該體系有兩個(gè)最主要的特點(diǎn)： 一是第一個(gè)將 MRI 作為骨壞死分期的明確方式，而未采取原有的侵襲性檢查診斷方法 ; 二是第一次將測(cè)量 壞死形狀、大小的方法引入骨壞死的分期體系。4國(guó)際骨循環(huán)研究會(huì)（ARCO分期1992年ARC委員會(huì)綜合了 Ficat分期，Steinberg分期和日本骨壞死研究分期后確定 新的體系7（見(jiàn)表1）。ARC分期系統(tǒng)較以前的任何一種分期體系都更系統(tǒng)更全面，被多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是最實(shí)用的體系，在確定疾病的診斷、治療和預(yù)后方面有很高的價(jià)值。表1Pennsylvania分期和ARC分期分期Pennsylvania分期ARC分期OX線片、骨掃描與磁共振均正常骨活檢結(jié)果符合壞 死，其余

36、檢查正常I X線片正常，骨掃描和/或MR異常X線片和CT僉查未見(jiàn)異常，但骨掃 描或MR之一發(fā)現(xiàn)異?？?X線片顯示骨壞死的異常表現(xiàn)（如股骨頭內(nèi)的囊性變或硬化）X線 平片發(fā)現(xiàn)異常，可見(jiàn)骨修復(fù)的表現(xiàn)，如骨硬化或骨囊性變川軟骨下骨塌陷（新月征），但無(wú)頭塌陷X線片上出現(xiàn)新月征W股骨頭扁平關(guān)節(jié)面扁平V骨關(guān)節(jié)間隙變窄和/或髖臼軟骨發(fā)生改變關(guān)節(jié)面扁平加上關(guān)節(jié)間隙變窄和/或髖臼的改變W股骨頭和髖關(guān)節(jié)的退變進(jìn)一步加重，逐步發(fā)展為關(guān)節(jié)間隙的消失和關(guān)節(jié)面的顯著變形髖關(guān)節(jié)完全破壞備注：在以上兩種分期中：1、期，據(jù)股骨頭受累比例（）又進(jìn)一步分為A、B、C三個(gè)亞期，A（輕度，股骨頭受累15%）;B（中度，15%-30%）;

37、C（重度，30%）。在川期， 判斷標(biāo)準(zhǔn)系根據(jù)骨折線范圍確定，A（輕度，新月形骨折的長(zhǎng)度15%勺總關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度）;B（中度，15%r 30%）;C（重度，30%）。在W期，據(jù)股骨頭表面塌陷的范圍和程度確 芯A（輕度，15%勺關(guān)節(jié)面塌陷或下陷2mm）;B（中度，15%- 30%勺關(guān)節(jié)面塌陷或下陷2 4mm）;C（重度，30%勺塌陷或4mr下陷）。5日本骨壞死研究分期2001年在厚生省特別疾病研究會(huì)骨壞死工作組的主持下， 對(duì)其國(guó)內(nèi)原有分期進(jìn)行了 修訂。新的分期體系特點(diǎn)為：在 ARCO分期體系基礎(chǔ)上，根據(jù)股骨頭 MRIT1WI中央冠狀 面圖像或正位X射線片將其中壞死分為4型 （A, B, C1, C2），從而將壞死部位與疾病預(yù) 后聯(lián)系了起來(lái)。壞死邊界是根據(jù)股骨頭 MRI T1WI 中央冠狀面圖像的低密度帶或股骨頭 正位X射線片硬化線邊界確定的。A型占據(jù)范圍不超過(guò)關(guān)節(jié)負(fù)重面內(nèi)側(cè)1/3;B型占據(jù)范圍不超過(guò)關(guān)節(jié)負(fù)重面內(nèi)側(cè) 2/3;C 型占據(jù)范圍超過(guò)關(guān)節(jié)負(fù)重面內(nèi)側(cè) 2/3（C2