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遼寧省教師資格申請(qǐng)人員體檢表姓名 年 齡 性別 婚否 民族籍貫 現(xiàn)住所 聯(lián)系電 話 相片既 往 病 史以上欄目由申請(qǐng)人填寫右 右 右矯正 矯正 醫(yī)師意見(jiàn)裸 眼 視 力視力 度數(shù)左 左 左辨 色 力 眼病 簽名五聽(tīng) 力 左耳 米 右耳 米 醫(yī)師意見(jiàn)簽名官 耳 疾鼻 嗅 覺(jué) 鼻及鼻竇 醫(yī)師意見(jiàn)科面 部 咽 喉簽名 口 腔 唇 腭 齒其 他 醫(yī)師簽名身 高 公分 體 重 公斤 醫(yī)師意見(jiàn)外 淋 巴 脊 柱四 肢 關(guān) 節(jié)科 皮 膚 頸 部簽名 其 他血 壓 醫(yī)師意見(jiàn)心 臟 及 血 管 管 呼 吸 系 統(tǒng)內(nèi)腹 部 器 官 肝 脾 其 他（ B 超 ）科神 經(jīng) 及 精 神簽名 其 他婦科檢查 醫(yī)師簽名胸部透視 醫(yī)師簽名化驗(yàn)檢查 肝功 血糖 其 他 醫(yī)師簽名（附化驗(yàn)單）體檢結(jié)論負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字 :體檢醫(yī)院意 見(jiàn)體檢醫(yī)院公章年 月 日說(shuō)明： 1.即往病史指心臟病、腎炎、肝炎、關(guān)節(jié)炎、哮喘、精神病、癲癇、肺結(jié)核、胃病等病史。本人應(yīng)如實(shí)填寫患病時(shí)間、治愈等情況，否則后果自負(fù)。2參加體檢者，檢查當(dāng)日須空腹。

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