股骨粗隆間骨折治療研究進展

1、 老年股骨粗隆間骨折治療進展黃其志摘要：股骨粗隆間骨折是臨床上最常見的骨折之一，常見于老年患者。針對治療股骨粗隆間骨折的方法資料文獻很多，保守治療通常伴有并發(fā)癥且治療時間較長，患者死亡率很高。股骨粗隆間骨折采用手術(shù)治療能夠讓骨折得到良好的復位，減少并發(fā)癥，骨折位置固定良好，早期功能鍛煉且能盡快恢復骨骼功能，大大降低死亡率。因此，股骨粗隆問骨折首選手術(shù)治療。本文對股骨粗隆間骨折治療進展進行綜述。關鍵詞：股骨粗隆間骨折 治療 研究進展股骨粗隆間骨折是指發(fā)生于股骨頸基底部以遠至小轉(zhuǎn)子下方5cm水平區(qū)域內(nèi)的骨折，是老年人常見的骨折之一，發(fā)病率高，多見于6O歲以上人群，其中90發(fā)生于65歲以上老年人。隨

2、著我國人口老齡化的發(fā)展，人均壽命延長，骨質(zhì)疏松患者逐年增多，而且老年人因器官衰退，綜合反應能力下降，外傷概率明顯升高，老年人股骨粗隆間骨折發(fā)生率也呈上升趨勢1。老年人常伴有高血壓、糖尿病、心臟病等基礎疾病，治療過程中容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，致殘、致死率高，近年來，關于股骨粗隆間骨折的治療方法日趨成熟，。目前多數(shù)學者主張首選手術(shù)治療2,3 ，以便早期下地活動，減少并發(fā)癥，降低致殘率及病死率?，F(xiàn)就老年股骨粗隆間骨折治療方式的選擇及新進展做一綜述。一 對股骨粗隆間骨折的認識6O歲左右的老年人肝腎虧虛，氣血不足，且反應速度及肢體靈活性大大降低，當不慎跌倒，或受到直接暴力撞擊時便可發(fā)生骨折4。目前因骨質(zhì)疏松

3、而導致骨折的發(fā)病率明顯上升，認為骨量減少、骨脆性增高是老年性骨折發(fā)生的主要原因5。二 股骨粗隆聞骨折的臨床分型目前粗隆間骨折常用的分類有：Evans分型(1949)、TronzO分型(1973)和AO分型(1990)。另外還有一些其他分類方法如：Ramadier分型(1956)、及Ender分型(1970)、Evans-Jensen分型(1975)等。11 Evans分型1949年Evans根據(jù)粗隆間骨折線方向分為兩種主要類型。I型：骨折線從小粗隆向上外延伸。型：骨折線是反斜形。其中I型1度和I型2度屬于穩(wěn)定型(占72)， I型3度 I型4度和型屬于不穩(wěn)定型(占28)。Evans觀察到穩(wěn)定復位

4、的關鍵是修復股骨轉(zhuǎn)子區(qū)后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性，簡單而實用，并有助于理解穩(wěn)定性復位的特點，準確的預見股骨粗隆間骨折解剖復位和穿釘后繼發(fā)骨折移位的可能性。12 TronzOEvans分型1973有了改良的TronzoEvans，其分型是根據(jù)骨折線方向的不同、骨折是否累計大小粗隆和骨折是否移位而將股骨粗隆間骨折分為五型。I型：骨折線經(jīng)過大粗隆到小粗隆，小粗隆為完全游離。型：骨折線經(jīng)過大粗隆到小粗隆，伴有小粗隆的撕脫并有移位。型：粗隆間粉碎性骨折，骨折塊>4塊，后壁和內(nèi)側(cè)壁有骨缺損，并有移位。型：伴有大小粗隆粉碎性骨折，可有股骨頸及大轉(zhuǎn)子冠狀面爆裂骨折。V型：最為少見，逆轉(zhuǎn)子間骨折，轉(zhuǎn)子下骨折。其中

5、I型型為穩(wěn)定型，其余為不穩(wěn)定性。13 AO分型1990年AOASIF組織提出了一種綜合的分類方式，該分類方法既考慮到解剖部位，又考慮到骨折形態(tài)及損傷程度，將骨折分為3型9組27亞組，股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于31一A型。31一A1骨折線單純經(jīng)過轉(zhuǎn)子間：31一A11骨折線經(jīng)過轉(zhuǎn)子間線；31一A12骨折線經(jīng)過大轉(zhuǎn)子，骨折線近端嵌插于遠端髓腔內(nèi)；31一A1_3骨折線經(jīng)過小粗隆下方。31一A2骨折線經(jīng)過轉(zhuǎn)子間，但為粉碎性：31一A21骨折伴有一塊粉碎性骨折；31一A22骨折伴有多塊粉碎性骨折；31一A23粉碎性骨折延伸超過小轉(zhuǎn)子下方lcm。31一A3逆轉(zhuǎn)子間骨折：31一A31簡單斜行骨折；31一A32簡單橫行

6、骨折；31一A33伴有內(nèi)側(cè)皮質(zhì)破壞的粉碎性骨折6。三 股骨粗隆間的治療1.保守治療股骨粗隆間骨折的保守治療主要適用一般情況差，無法耐受手術(shù)及麻醉(如有多種并存病，重要的臟器功能不全且短期內(nèi)難以糾正，傷前活動能力很差或已失去負重行走功能，或并存意識障礙，預期生存<6個月)的少數(shù)患者，應牽引812周。保守治療極易發(fā)生髖內(nèi)翻及肢體外旋、短縮畸形，同時帶來廢用性骨質(zhì)疏松和肌肉萎縮。且老年有嚴重的基礎病伴有嚴重的骨質(zhì)疏松的患者，保守治療是一種重要治療方法。1.1 中醫(yī)辨證論治 祖國醫(yī)學把骨折愈合過程概括為瘀去、新生、合骨3個階段7。傷科內(nèi)用藥總結(jié)為初期用破法，中期用和法，后期用補法，人體一旦發(fā)生骨

7、折，則經(jīng)脈受損，骨斷筋傷，氣機失調(diào)，血不循經(jīng)，溢于脈外，積于肌膚，瘀阻經(jīng)脈。辨證錄云：“血不活則瘀不能祛，瘀不去則骨不能接也。”故早期治以活血化瘀、消腫止痛，中后期氣血失和，元氣虛弱，肝腎虧虛，故治以壯筋骨，補氣血，補肝腎8。腎中精氣不足，陰陽虛損， 皆可導致血瘀， 由此可見， 腎虛血瘀為骨質(zhì)疏松性骨折的主要發(fā)病機理，故補腎活血法是該病標本同治之重要法則。在骨折及骨折術(shù)后配合中醫(yī)辨證論治，可事半功倍，能取得切實的治療效果。1.2牽引治療 牽引治療是指經(jīng)手法復位后維持外展位下行骨牽引或皮牽引。但老年人長期臥床易致各種并發(fā)癥，且護理工作繁重，易出現(xiàn)膝、髖關節(jié)僵硬。因此，牽引治療適用于圍手術(shù)期及不愿

8、手術(shù)或不能耐受手術(shù)的患者。1.3抗骨質(zhì)疏松治療 目前隨著人口老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率逐漸上升，而骨折的危險性受骨密度和骨結(jié)構(gòu)的影響，因此， 臨床醫(yī)師應對老年患者進行有計劃的抗骨質(zhì)疏松治療。WHO把鈣劑和維生素D類藥的聯(lián)合應用作為抗骨質(zhì)疏松癥治療的基礎用藥，對于嚴重骨質(zhì)疏松應加用降鈣素及二膦酸鹽類藥的聯(lián)合用藥9。Chapuy等10報道養(yǎng)老院老年女性每天補充1200mg鈣和800 IU VitD可以減少髖部及其他部位的非椎骨骨折的發(fā)生率。邱貴興等11對77例髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥患者進行為期1年隨機雙盲對照研究，觀察阿侖磷酸鈉治療合并有骨質(zhì)疏松癥的髖部骨折患者的臨床療效及安全性，發(fā)現(xiàn)阿侖磷酸鈉

9、治療骨質(zhì)疏松癥效果顯著，降低骨轉(zhuǎn)換，抑制骨吸收，減少骨丟失，增加骨密度。2. 股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療手術(shù)治療適用于穩(wěn)定或不穩(wěn)定骨折，年齡大，又無明顯手術(shù)禁忌癥者。目前，越來越多的患者選擇手術(shù)治療，原因在于通過手術(shù)治療可縮短臥床時間，利于骨折愈合及早期功能鍛煉，提高了生活質(zhì)量。21 外固定支架采用外固定支架，手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷輕微，對全身干擾少，手術(shù)時間短，可隨時調(diào)整骨折對位，能為骨折端提供良好的穩(wěn)定而有彈性的固定12，但術(shù)后活動不便，適用于不能耐受手術(shù)創(chuàng)傷的穩(wěn)定型骨折治療。22 髓外固定22.1動力髁螺釘（DHS）該系統(tǒng)以1根粗大的寬螺紋拉力螺釘與套筒鋼板及加壓螺釘連接，可將股骨頭所受的各種

10、應力分解為軸向壓應力和與之垂直的應力，在復位及骨折愈合過程中可使兩骨折端靠攏，產(chǎn)生靜力加壓作用，對順粗隆問骨折可獲得動力加壓作用。222 動力髁螺釘(95。DCS)，也叫倒打DCSDCS類似懸臂梁系統(tǒng)，負重時負重力首先加于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上，適合股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)特點，符合髖部的生物力學要求。因DC5螺釘固定時滑動螺釘入點較高，只要大粗隆上方骨質(zhì)完整，滑動螺釘則可通過大粗隆、頭頸部有效固定，從而完成整體固定。對逆粗隆骨折合并股骨中上段嚴重粉碎的骨折DCS螺釘具有很好的適應證；對首次行DHS螺釘內(nèi)固定失效、骨折不愈合的患者，DCS螺釘可為其翻修術(shù)的一種方法被應用。22.3 股骨近端

11、解剖鋼板比較動力髖與股骨近端解剖這兩種不同的鋼板，可以發(fā)現(xiàn)：在固定方面，后者優(yōu)于前者，但是在旋轉(zhuǎn)性方面，前者優(yōu)于后者，而且抗投陛能好13。研究人員曾經(jīng)對借助這兩種手段進行治療的患者做出了比較研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)借助股骨近端解剖鋼板進行治療的時候，之所以會失敗，主要原因在于：后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)對應的完整性下降，張力側(cè)應力突然增加14。另外，這種治療方法也沒有很好的抗彎性能，手術(shù)以后會出現(xiàn)高幾率的髖內(nèi)翻，據(jù)此有如下改良建議：股骨近端解剖型鎖定鋼板具有較好的穩(wěn)定性，無論是治療股骨近端粉碎性骨折，還是治療骨質(zhì)疏松性骨折，都有很好的優(yōu)勢15，預先在近端設定三個螺孔，角度分別是95°、120°以及1

12、35°，95°與120°的螺釘和股骨頭相鎖，135°角的和股骨矩相鎖16。2.3髓內(nèi)固定2.31伽瑪釘Gamma nail）借助拉力螺釘以及髓內(nèi)釘?shù)慕M合，伽瑪釘會將股骨頸與上端結(jié)合在一起。具體的結(jié)合位置是和負重線緊挨著髓內(nèi)17。伽瑪釘可以把應力很好的傳遞出去，能夠防止發(fā)生髖內(nèi)翻；借助股骨近端髓內(nèi)釘，能夠避免發(fā)生短縮移位，降低旋轉(zhuǎn)出現(xiàn)的幾率。有學者18曾經(jīng)借助兩種不同的髓內(nèi)釘對215名患者進行隨機的治療。治療后，對患者給出Parker-Palmer運動分數(shù)，結(jié)果為伽瑪釘組患者得分是64，而使用股骨近端髓內(nèi)釘進行治療的患者的得分為47，對兩組不同治療方法的患

13、者進行統(tǒng)計差異學的分析，可以發(fā)現(xiàn)通過伽瑪釘進行治療的患者，效果更為良好。還有研究者19借助Mate分析獲知伽瑪釘治療會產(chǎn)生并且造成風險更高的并發(fā)癥，而且因為釘子太過粗大，和我國的人種并不能夠很好的匹配。但是伴隨著設計的不斷提升，技術(shù)的不斷改進，這些方面的問題已經(jīng)得到了很好的解決。2.32股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘(PFNA)PFNA的實質(zhì)為PFN系統(tǒng)，只不過對其進行了改進，不但繼承了優(yōu)點，而且將原有的缺陷予以彌補。有研究人員20對2005年到2007年使用PFNA進行治療的45名患者進行AO分型，并且予以定期的隨訪，有如下發(fā)現(xiàn)：和GAMMA釘進行比較，患者使用PFNA進行治療，沒有因為遠端的骨干皮質(zhì)

14、和釘尖頂發(fā)生或者出現(xiàn)骨干骨折，但是還是有九名患者手術(shù)進行的時候出現(xiàn)了大轉(zhuǎn)子骨折，隨訪這九名患者，骨折全部愈合；此外，還有十一名患者手術(shù)后股骨內(nèi)側(cè)出現(xiàn)了明顯的疼痛感，手術(shù)三個月以后，十名患者感覺不到疼痛。因此借助于超短型號的髓內(nèi)釘能夠?qū)⑸厦娴牟l(fā)癥予以很好的避免。2.33股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)有研究人員21回顧性的對自己醫(yī)院治療過的全部粗隆間骨折患者做出了統(tǒng)計性的分析，并且對PFN和髓外固定進行了具體的比較，研究發(fā)現(xiàn)：PFN在治療疾病的時候，對髓內(nèi)固定的優(yōu)越性予以了很好的繼承，能夠很好的抵抗疲勞，對骨折的穩(wěn)定性沒有很高的要求，手術(shù)不會產(chǎn)生很大的創(chuàng)傷，還能夠早期或者一部分的實現(xiàn)負重。優(yōu)點可以概括

15、為以下三個方面：首先用釘?shù)闹睆奖粶p小，能夠?qū)崿F(xiàn)很好的固定效果，還可以不對局部循環(huán)產(chǎn)生破壞；其次，因為用了兩枚比較細的股骨頸螺釘，鉆股的過程中，發(fā)生骨熱壞死的幾率比較小，而且借助偏心性進行人針降低了旋轉(zhuǎn)異常的發(fā)生幾率22。最后，股骨頸螺釘對應的近端比較細，對應的前部有螺紋，這樣對于旋轉(zhuǎn)以及滑移都可以有效的避免和防止，還可以對骨折端予以加壓，對旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的現(xiàn)象很好的改善23。2.4人工髖關節(jié)置換術(shù)股骨粗隆間骨折的人工關節(jié)置換并未廣泛用于臨床。對于老年性股骨粗隆間不穩(wěn)定粉碎性骨折，伴有骨質(zhì)疏松癥，可考慮行人工髖關節(jié)置換術(shù)，避免了髖內(nèi)翻畸形、骨折延遲愈合、不愈合及因長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生24。四 展望總之

16、，隨著人們生活水平的提高，老年人的生活質(zhì)量要求越來越高，股骨粗隆間骨折治療的目的是使老年患者盡早下地，生活自理，減少并發(fā)癥，降低死亡率、病殘率。對于老年股骨粗隆間骨折的治療方法較多，保守治療雖能使骨折愈合，但并發(fā)癥多，致殘率高，病死率亦高，因此只要患者健康狀況允許，能耐受麻醉和手術(shù)均應考慮采用手術(shù)治療，并盡可能恢復患肢功能。自2O世紀50年代以來股骨粗隆問骨折的內(nèi)固定方法有了很大的改進和發(fā)展，主要有髓外釘板固定系統(tǒng)和髓內(nèi)固定系統(tǒng)兩大類，無論從骨折治療理論還是技術(shù)上均有明顯進步。但每種內(nèi)固定都有其優(yōu)點及不足，沒有哪種方法均適用于所有類型的骨折，應根據(jù)患者骨折類型、骨質(zhì)情況、固定物的生物力學特點及

17、患者的身體狀況選擇內(nèi)固定物25，嚴格規(guī)范術(shù)中操作，避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。建議對不穩(wěn)定粗隆間骨折、反斜型骨折和骨折線向粗隆下延伸骨折(AO分型A22A3-3)進行髓內(nèi)固定，而穩(wěn)定骨折(AO分型A11-A22)可選擇髓外釘板或髓內(nèi)固定；但股骨髓腔嚴重變形或過度前弓者不宜選擇髓內(nèi)固定，若復位后內(nèi)側(cè)和后側(cè)皮質(zhì)有明顯缺損，不建議使用髓外釘板固定，應該選擇髓內(nèi)固定。對于術(shù)前合并股骨頭或、和髖臼周圍病變的股骨粗隆間骨折的患者，人工全髖或股骨頭置換術(shù)亦不失為一種理想的治療方法，同時可用作內(nèi)固定失敗的補救措施。股骨粗隆間骨折的治療方法在不斷地發(fā)展和創(chuàng)新，隨著人們對生物力學的不斷研究和認識，新的內(nèi)固定材料的出現(xiàn)以

18、及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，老年患者股骨粗隆間骨折的療效會有更大的提高。 參考文獻1PeIegE，MoeifR Liebetgall M，eta1A shortplate compression screw with diagonal bolts-abiomechanical evaluation performed experimentaUy and by numerical computationCanBiomech (Bristol,Avon)，2006，21(9)：963968.2Haidukewych cJ，Isreal TA，Berry DJReverse obliquity fractur

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