非醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡兒童調(diào)查表

1、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡兒童調(diào)查表第一部分 孩子及家庭的信息1.1 家庭住址 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)） 村（街道）1.2 孩子姓名 1.3 孩子編號(hào) 1.4 孩子性別 1. 男性 2.女性 3.性別不明 第二部分 關(guān)于訪談?wù)叩男畔?.1 訪談?wù)咝彰?，單位 2.2 訪談時(shí)間 年 月 日2.3 訪談地點(diǎn) 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)） 村（街道） 第三部分 關(guān)于監(jiān)護(hù)人/應(yīng)答者的信息3.1 主要應(yīng)答者的姓名 3.2 主要應(yīng)答者的電話 3.3 主要應(yīng)答者與死亡孩子的關(guān)系？（在相關(guān)方框內(nèi)劃） 1. 母親 2父親 3. 祖母 4祖父 5. 父母的姐妹 6父母的兄弟 7. 其他 3.4 主要應(yīng)答者年齡 歲3.5主要應(yīng)答者受教

2、育時(shí)間（年） 年3.6訪談時(shí)有其他人在場嗎？ 1. 有 2無（如果無，請(qǐng)問問題3.6.3） 3.6.1 在這些人員中，哪些在孩子病重、住院、死亡時(shí)在場？ （在相關(guān)方框內(nèi)劃） 訪談在場 生病期間在場1. 母親 2父親 3. 祖母 4祖父 5. 父母的姐妹 6父母的兄弟 7. 其他（請(qǐng)說明 ） 3.6.2 訪談現(xiàn)場的總?cè)藬?shù)（除訪談?wù)咄猓?3.6.3 如果母親沒有在訪談現(xiàn)場，母親是否健在？ 是 否第四部分 關(guān)于孩子的信息4.1 孩子出生日期 年 月 日4.2 孩子死亡日期 年 月 日4.3 孩子死亡地點(diǎn)（在相關(guān)方框內(nèi)劃） 1. 到醫(yī)院或保健機(jī)構(gòu)的途中 2離院返家途中 3. 家中 4. 其他（請(qǐng)說明

3、） 第五部分 關(guān)于孩子病史的開放性問題5.1 孩子死亡前患病多長時(shí)間？ 月 天。5.2 孩子生病時(shí)在家庭外尋求過治療嗎？ 1. 有 2無（如果無或不知道，請(qǐng)問第六部分問題） 3.不知道 5.2.1 （如果有，問：）你在哪里或從誰那里得到治療？（可多選） 1. 巫醫(yī) 2. 村醫(yī)或個(gè)體醫(yī)生 3. 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 4. 區(qū)縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu) 5. 地市級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu) 6. 省級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu) 7. 藥店，售藥人員、雜貨店 8其他的提供者 第六部分 意外6.1 孩子是否死于外傷、意外、中毒、咬傷、燒傷或溺水？ 1. 是 2否（如果否或不知道，請(qǐng)問第七部分問題） 3.不知道 6.1.1 （如果

4、是，問：）外傷或意外的種類？讓應(yīng)答者自主回答。如果應(yīng)答者鑒別外傷或意外類型有困難，慢慢閱讀以下列表。 1. 交通意外 1.1 行走在路上與非機(jī)動(dòng)車輛碰撞 1.2 行走在路上與摩托、汽車、貨車、公共汽車、火車或鐵路車輛車等機(jī)動(dòng)車輛相撞 1.3 乘坐三輪機(jī)動(dòng)車在運(yùn)輸事故中受傷致死 1.4 乘坐小汽車在運(yùn)輸事故中受傷 1.5 乘坐輕型貨車或篷車在運(yùn)輸事故中受傷 1.6 乘坐重型運(yùn)輸車在運(yùn)輸事故中受傷 1.7 乘坐公共汽車在運(yùn)輸事故中受傷 1.8 乘坐其他交通工具受傷 1.9 其他（ ） 2墜落 2.1 從床上跌落 2.2 椅子上跌落 2.3 樓梯或臺(tái)階上跌倒和跌落 2.4 從房屋或建筑結(jié)構(gòu)上跌落或跌

5、出 2.5 其他（ ） 3. 溺水 3.1 在湖泊、河流、溪流、公海等自然水域中淹溺和沉沒 3.2 落入河流等自然水域后淹溺和沉沒 3.3 在游泳池中淹溺和沉沒 3.4 落入游泳池后淹溺和沉沒 3.5 其他 4中毒 4.1 藥物、藥劑和生物制品的意外中毒及暴露于該類物質(zhì) 4.2 有害氣體和蒸氣的意外中毒及暴露于該物質(zhì) 4.3 殺蟲劑的意外中毒及暴露于該物質(zhì) 4.4 其他（ ） 5. 意外窒息5.1 在床上（由于被單、母親身體、枕頭）意外窒息和絞窄 5.2 吸入胃內(nèi)容物導(dǎo)致窒息 5.3 吸入或咽下食物（包括骨頭、籽粒）引起窒息 5.4 吸入和咽下其他物體引起窒息 5.5 其他（ ） 6. 被有毒

6、的動(dòng)物咬傷或螫傷 7. 燒傷 7.1房屋或建筑結(jié)構(gòu)內(nèi)的無控制性火焰導(dǎo)致燒傷 7.2房屋或建筑結(jié)構(gòu)外的無控制性火焰導(dǎo)致燒傷 7.3房屋或建筑結(jié)構(gòu)內(nèi)的控制性火焰導(dǎo)致燒傷 7.4房屋或建筑結(jié)構(gòu)外的控制性火焰導(dǎo)致燒傷 7.5其他（ ） 8暴力 9其他（請(qǐng)說明） 6.1.2 孩子在外傷、意外、中毒、咬傷、燒傷或溺水后多長時(shí)間死亡？ 1. 24小時(shí)內(nèi) 21天后或更長時(shí)間 第七部分 計(jì)算年齡并再次確認(rèn)7.1 從問題4.1記錄孩子出生日期 年 月 日從問題4.2記錄孩子死亡日期 年 月 日7.2 計(jì)算孩子死亡時(shí)的年齡。 孩子死亡時(shí)是 歲 月 天，這個(gè)結(jié)果正確嗎？ 如果應(yīng)答者指出這個(gè)結(jié)果不正確，再與孩子出生日期

7、和死亡日期核對(duì)，使之一致，并在這里和第四部分填上正確結(jié)果。7.3 如果不可能進(jìn)行核對(duì)，請(qǐng)問： 孩子死亡時(shí)多大？1. 28天或大于28天 2小于28天 如果孩子在外傷或意外后24小時(shí)內(nèi)死亡，請(qǐng)完成第十部分治療和記錄。 如果孩子死亡時(shí)年齡小于28天，請(qǐng)完成第八部分新生兒死亡。 如果孩子死亡時(shí)年齡為28天或大于28天，請(qǐng)完成第九部分嬰幼兒死亡。第八部分 新生兒死亡8.1 這個(gè)孩子是單胎還是多胎？（如果兩個(gè)或更多個(gè)孩子同時(shí)出生，就計(jì)為多胎，即使其中一個(gè)或多個(gè)孩子出生時(shí)死亡。）1. 單胎 2多胎 8.2 這個(gè)孩子出生是早產(chǎn)、足月產(chǎn)或是過期產(chǎn)？1. 早產(chǎn) 2足月產(chǎn) 3. 過期產(chǎn) 4不知道 8.3 妊娠晚期

8、、分娩期是否出現(xiàn)并發(fā)癥？ 1. 是 2否（如果否或不知道，請(qǐng)問8.4問題） 3.不知道 8.3.1 （如果是，問：）妊娠晚期、分娩期出現(xiàn)什么并發(fā)癥？（可多選）。 1. 母親驚厥 2孩子足先露 3. 出血過多 4急診剖宮產(chǎn) 5. 多胎分娩 6. 其他損傷（請(qǐng)說明） 8.3.2 （應(yīng)答者回答完，提醒）：還有其他并發(fā)癥嗎？（不斷地使用這種提示，直到應(yīng)答者回答再也沒有其他并發(fā)癥為止。）8.4 此次妊娠多少個(gè)月？ 月8.5 羊膜破水是在分娩發(fā)作前還是分娩期間？1. 發(fā)作前 2分娩期間 3.未破水 4.不知道 （如果發(fā)作前未破水，請(qǐng)問8.6問題）8.5.1 （如果發(fā)作前破水，問：）分娩發(fā)作前多長時(shí)間破水？

9、1. 一天之內(nèi) 2一天或更多天 8.6 羊水是否是黃色（胎糞污染）？ 1.是 2否 3.不知道 8.7 分娩用了多長時(shí)間？（注意：當(dāng)子宮收縮間隔時(shí)間小于10分鐘，分娩開始。）1.12小時(shí)之內(nèi) 2.12小時(shí)或更多 8.8 孩子出生時(shí)身上有無挫傷或其他外傷痕跡？1. 有 2無 3.不知道 8.9 孩子出生時(shí)有無畸形？1. 有 2無 3.不知道 （如果無或不知道，請(qǐng)問8.10問題）8.9.1 （如果有，問：）畸形發(fā)生在什么部位？1. 頭部 2軀干 3上肢 4下肢 8.9.2 （應(yīng)答者回答完，提醒）：還有畸形嗎？（不斷地使用這種提示，直到應(yīng)答者回答再也沒有其他畸形為止。）8.9.3 對(duì)畸形進(jìn)行描述（形

10、狀、大小、缺損部位等）： 8.10 孩子出生時(shí) ：（請(qǐng)做出下列選擇）1. 非常??？ 2. 比正常孩子??？ 3.和正常孩子差不多大？ 4.比正常孩子大？ 8.11 孩子出生后，能呼吸嗎？ ：（注意：不包括喘息或經(jīng)短暫努力后的呼吸）1.能 2不能 3.不知道 8.12 孩子出生后，皮膚顏色怎樣？1.青紫或蒼白 2身體紅，四肢青紫 3.全身紅 4.不知道 8.13 孩子出生后，彈足底后的反應(yīng)如何？1.無反應(yīng) 2有些動(dòng)作，如皺眉 3.哭，噴嚏 4.不清楚 8.14 孩子出生后，四肢的活動(dòng)狀態(tài)：1.松弛 2略屈曲 3.四肢活動(dòng) 4.不清楚 8.15 孩子出生后，能正常吮吸（或奶瓶喂養(yǎng)）嗎？1.能 2不能

11、 3.不知道 8.16 孩子死前還有正常吮吸嗎？1. 是 2否 3.不知道 （如果否或不知道，請(qǐng)問8.17問題）8.16.1 （如果是，問：）孩子死之前多久停止吮吸的？1. 1天之內(nèi) 2. 12天 3. 37天 4. 814天 5. 1530天 6. 不知道 8.17 孩子出生后，哭聲正常嗎？1.是 2否 3.不知道 8.18 孩子死前還有哭叫嗎？1. 是 2否 3.不知道 （如果否或不知道，請(qǐng)問8.19問題）8.18.1 （如果是，問：）孩子死之前多久停止哭叫的？1. 1天之內(nèi) 2. 1天 或更久 8.19 在本次患病期間，孩子出現(xiàn)過抽搐或驚厥嗎？1. 是 2否 3.不知道 8.20 在本次

12、患病期間，孩子是否出現(xiàn)過無反應(yīng)或嗜睡？1. 是 2否 3.不知道 8.21 在本次患病期間，孩子是否出現(xiàn)過囟門膨隆？1. 是 2否 3.不知道 8.22 在本次患病期間，孩子是否得過“破傷風(fēng)”？1. 是 2否 3.不知道 注意：制定被調(diào)查縣的問卷時(shí)，使用當(dāng)?shù)卣Z言解釋破傷風(fēng)。8.23在本次患病期間，孩子眼睛是否發(fā)黃？1. 是 2否 3.不知道 8.24在本次患病期間，孩子臍帶殘端是否發(fā)紅或有分泌物？1. 是 2否 3.不知道 8.25在本次患病期間，孩子皮膚是否有局部發(fā)紅和發(fā)燙？1. 是 2否 3.不知道 8.26在本次患病期間，孩子皮膚是否出現(xiàn)皮疹或化膿腫塊？1. 是 2否 3.不知道 8.2

13、7在本次患病期間，孩子是否發(fā)燒？1. 是 2否 3.不知道 （如果否或不知道，請(qǐng)問8.28問題）8.27.1 （如果是，問：）發(fā)燒持續(xù)了多少天？ 天8.28在本次患病期間，孩子大便是否是稀便或水樣便？1. 是 2否 3.不知道 8.29在本次患病期間，孩子是否拉肚子？1. 是 2否 3.不知道 （如果8.28和8.29均為否或不知道，請(qǐng)問8.30問題）注意：制定被調(diào)查縣的問卷時(shí)，拉肚子可使用當(dāng)?shù)卣Z言。8.29.1 （如果大便不成型或是水樣便或拉肚子，問：）稀大便或水樣便多少天？ 天。8.29.2 稀大便或是水樣便是否帶血？1. 是 2否 3.不知道 8.29.3 在稀大便或是水樣便期間，孩子是

14、否喝水或口服補(bǔ)液？1. 是 2否 3.不知道 8.30 在本次患病期間，孩子是否咳嗽？1. 是 2否 3.不知道 （如果否或不知道，請(qǐng)問8.31問題）8.30.1 （如果是，問：）咳嗽持續(xù)了多少天？ 天8.31在本次患病期間，孩子是否有呼吸困難（可見呼吸費(fèi)力）？1. 是 2否 3.不知道 （如果否或不知道，請(qǐng)問8.32問題）8.31.1 （如果是，問：）呼吸困難持續(xù)了多少天？ 天8.32在本次患病期間，孩子是否呼吸急促？（呼吸比正常孩子明顯增快）1. 是 2否 3.不知道 （如果否或不知道，請(qǐng)問8.33問題）8.32.1 （如果是，問：）呼吸急促持續(xù)了多少天？ 天8.33在本次患病期間，孩子是

15、否出現(xiàn)較長時(shí)間的呼吸暫停？1. 是 2否 3.不知道 8.34在本次患病期間，孩子是否出現(xiàn)胸部凹陷？1. 是 2否 3.不知道 8.35在本次患病期間，孩子有呼吸雜音嗎？（演示每種雜音）8.35.1 喘鳴 1有 2無 3不知道 8.35.2痰鳴音 1有 2無 3不知道 8.35.3 哨鳴音 1有 2無 3不知道 8.36在本次患病期間，孩子呼吸時(shí)有鼻翼煽動(dòng)嗎？1. 有 2無 3.不知道 8.37在本次患病期間，孩子有肺炎嗎？1. 有 2無 3.不知道 備注：制定被調(diào)查縣的問卷時(shí)，要包括肺炎的當(dāng)?shù)赜谜Z。第九部分 嬰幼兒死亡9.1在本次患病期間，孩子是否發(fā)燒？1. 是 2. 否 3. 不知道 （如

16、果是“否”或“不知道”，則問問題9.2）9.1.1 如果有發(fā)熱，請(qǐng)問：發(fā)熱持續(xù)了多少天 天9.2在本次患病期間，孩子是否有頻繁的稀便或水樣便？1. 是 2. 否 3. 不知道 9.3在本次患病期間，孩子是否有腹瀉（有頻繁的稀便或水樣便等，當(dāng)?shù)卣Z言所說的腹瀉）？1. 是 2. 否 3. 不知道 （如果問題9.2和9.3均是“否”或“不知道”，那么問問題9.4）9.3.1 如果有頻繁的不成形的或液樣的大便或者當(dāng)?shù)厮f的腹瀉，請(qǐng)問：孩子出現(xiàn)稀大便或水樣便多長時(shí)間了？ 天9.3.2 在稀大便或水樣便上是否看到有血？1. 是 2. 否 3. 不知道 9.3.3在有稀大便或水樣便的期間，孩子喝水了嗎？或者

17、進(jìn)行口服補(bǔ)液？1. 是 2. 否 3. 不知道 9.4在本次患病期間，孩子是否有咳嗽？1. 是 2. 否 3. 不知道 （如果是“否”或“不知道”，則問問題9.5）9.4.1 如果有，請(qǐng)問：咳嗽持續(xù)了多少天? 天9.4.2 咳嗽非常嚴(yán)重嗎？1. 是 2. 否 3. 不知道 9.5在本次患病期間，孩子是否有呼吸困難？1. 是 2. 否 3. 不知道 （如果是“否”或“不知道”，請(qǐng)問問題9.6） 9.5.1 如果有，請(qǐng)問：呼吸困難持續(xù)了多少天? 天9.6在本次患病期間，孩子有呼吸急促嗎？1. 有 2. 無 3. 不知道 （如果是“無”或“不知道”，請(qǐng)問問題9.7）9.6.1 如果有，請(qǐng)問：呼吸急促

18、持續(xù)了多少天? 天9.7在本次患病期間，孩子出現(xiàn)了胸部凹陷嗎？1. 是 2. 否 3. 不知道 9.8在本次患病期間，孩子有呼吸雜音嗎？（演示每種雜音）9.8.1 喘鳴 1有 2無 3不知道 9.8.2 痰鳴音 1有 2無 3不知道 9.8.3 哨鳴音 1有 2無 3. 不知道 9.9在本次患病期間，孩子在呼吸時(shí)有鼻翼煽動(dòng)嗎？1. 有 2. 無 3. 不知道 9.10在本次患病期間，孩子有肺炎嗎？1. 有 2. 無 3. 不知道 9.11在本次患病期間，孩子是否出現(xiàn)了驚厥或痙攣嗎？1. 是 2. 否 3. 不知道 9.12在本次患病期間，孩子有意識(shí)障礙嗎？1. 是 2. 否 3. 不知道 9.

19、13在本次患病期間的任一時(shí)間，孩子是否不能抓握東西？1. 是 2. 否 3. 不知道 （如果是“否”或“不知道”，請(qǐng)問問題9.14）9.13.1 如果是，請(qǐng)問：在死亡前，孩子不能抓握東西有多長時(shí)間了 天1少于12個(gè)小時(shí) 212個(gè)小時(shí)或以上 9.14在本次患病期間，孩子是否喪失了對(duì)聲音刺激的反應(yīng)能力？1. 是 2. 否 3. 不知道 （如果是“否”或“不知道”，則問問題9.15）9.14.1 如果是，請(qǐng)問：在死亡之前，孩子喪失對(duì)聲音刺激的反應(yīng)能力有多長時(shí)間了， 天1少于12個(gè)小時(shí) 212個(gè)小時(shí)或以上 9.15在本次患病期間，小孩喪失了用眼追隨動(dòng)作的能力嗎？1. 是 2. 否 3. 不知道 （如果

20、是“否”或“不知道”，則問問題9.16）9.15.1 如果是，請(qǐng)問：在死亡之前，孩子喪失用眼追隨動(dòng)作的能力有多長時(shí)間了， 天1少于12個(gè)小時(shí) 2. 12個(gè)小時(shí)或以上 9.16在本次患病期間，孩子有頸強(qiáng)直嗎？（演示）1. 有 2. 無 3. 不知道 9.17在本次患病期間，孩子有囟門膨?。ㄍ怀觯﹩?？1. 有 2. 無 3. 不知道 9.18在死亡之前的那個(gè)月里，該小孩出現(xiàn)了皮疹嗎？1. 有 2. 無 3. 不知道 （如果是“無”或“不知道”，請(qǐng)問問題9.19）9.18.1 如果有，請(qǐng)問：皮疹遍及孩子的全身嗎？1. 是 2. 否 3. 不知道 9.18.2 孩子的臉上也有皮疹嗎？1. 有 2. 無

21、 3. 不知道 9.18.3 皮疹持續(xù)多少天了？ 天9.18.4 皮疹有含有清亮液體的水泡嗎？1. 有 2. 無 3. 不知道 9.18.5 出現(xiàn)皮疹后，皮膚有龜裂或剝落嗎？1. 有 2. 無 3. 不知道 9.18.6 該疾病是“麻疹”嗎1. 是 2. 否 3. 不知道 備注：在準(zhǔn)備被調(diào)查縣的問卷時(shí)，使用麻疹的當(dāng)?shù)赜谜Z。9.19在本次患病期間，孩子消瘦了嗎？1. 是 2. 否 3. 不知道 9.20在本次患病期間，孩子出現(xiàn)了腿或腳腫脹嗎？1. 是 2. 否 3. 不知道 （如果是“否”或“不知道”，則問問題9.21）9.20.1 如果是，請(qǐng)問：腫脹持續(xù)多長時(shí)間了？幾周 9.21在本次患病期間

22、，孩子的皮膚有斑片狀剝落嗎？1. 是 2. 否 3. 不知道 9.22孩子的頭發(fā)顏色變枯黃色嗎？1. 是 2. 否 3. 不知道 9.23在死亡之前的那個(gè)月里，孩子有“惡性營養(yǎng)不良”嗎1. 有 2. 無 3. 不知道 9.24在死亡之前的那個(gè)月里，孩子出現(xiàn)了“衰竭”嗎1. 是 2. 否 3. 不知道 9.25在本次患病期間，孩子出現(xiàn)了“貧血”或“蒼白”嗎？1. 是 2. 否 3. 不知道 9.26在本次患病期間，孩子出現(xiàn)了手掌蒼白嗎？1. 是 2. 否 3. 不知道 9.27在本次患病期間，孩子出現(xiàn)了甲床（指甲蓋）發(fā)白嗎？1. 是 2. 否 3. 不知道 9.28在本次患病期間，孩子出現(xiàn)了腋窩

23、腫塊嗎？1. 是 2. 否 3. 不知道 9.29在本次患病期間，孩子出現(xiàn)了腹股溝腫塊嗎？1. 是 2. 否 3. 不知道 9.30在本次患病期間，孩子的嘴里或舌頭上有白色疹子嗎？1. 有 2. 無 3. 不知道 第十部分：治療和記錄現(xiàn)在我想問幾個(gè)有關(guān) 在導(dǎo)致死亡的疾病過程中所用藥物的問題。10.1孩子使用了以下藥物嗎？10.1.1 抗生素 1是 2否 3不知道 10.1.2 阿司匹林 1是 2. 否 3. 不知道 10.2你是否看到屬于該孩子的任何診療記錄？1. 是 2. 否 3. 不知道 （如果回答“否”或“不知道”，請(qǐng)問問題10.5）10.2.1 如果是，請(qǐng)問：我可以看一下這些記錄嗎？

24、1. 可以 2. 不可以 3. 不知道 （如果是“不可以”或“不知道”，請(qǐng)問問題）10.3 如果應(yīng)答者允許你去看這些記錄,那么你要轉(zhuǎn)錄該孩子死亡之前12個(gè)月內(nèi)的所有條目。體重（最好是最近兩次稱的）10.3.1 記錄最近兩次稱重的日期1 / / (年/月/日)2 / / (年/月/日)10.3.2 記錄最近兩次所稱得的體重 1千克 . 2千克 . 10.4 診療記錄（或出院記錄）10.4.1 記錄最后治療的日期。 / / (年/月/日)10.4.2 轉(zhuǎn)錄該記錄 10.5 是否發(fā)給了死亡證明？1. 是 2. 否 3. 不知道 （如果是“否”或“不知道”，請(qǐng)問題10.7）10.5.1能夠看死亡證明嗎

25、？1. 能 2. 不能 （如果是“不能”，請(qǐng)問題10.7）10.6 記錄來自死亡證明的直接死因 10.6.1 記錄來自死亡證明的第一位基本死因（A） 10.6.2 記錄來自死亡證明的第二位基本死因（B） 10.6.3 記錄來自死亡證明的第三位基本死因（C） 10.6.4 記錄來自死亡證明的起作用的死因（D） 現(xiàn)在，我想問孩子的母親幾個(gè)問題。10.7 孩子的母親曾經(jīng)做過“HIV”檢查嗎？1. 做過 2. 沒有 3. 不知道 （如果是“沒有”或“不知道”，請(qǐng)問題10.8） 10.7.1 如果做過，請(qǐng)問：“HIV”檢查是陽性嗎？1. 是 2. 否 3. 不知道 10.8 孩子的（親生的）母親是否曾經(jīng)

26、被衛(wèi)生工作者告知說她已經(jīng)得了“AIDS”？1. 是 2. 否 3. 不知道 非醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡兒童調(diào)查表填寫說明 本調(diào)查表供鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）兒童死亡調(diào)查者使用，用于調(diào)查未住院治療，在家或途中死亡的兒童，調(diào)查者根據(jù)調(diào)查結(jié)果推斷兒童死亡原因，填寫兒童死亡報(bào)告卡。詢問者應(yīng)盡量使用當(dāng)?shù)氐恼Z言，尤其是涉及疾病的癥狀和體征，并且在詢問中不應(yīng)給與主動(dòng)提示。第一部分：孩子及家庭的信息此部分填寫的內(nèi)容須與上報(bào)的兒童死亡卡信息一致。第二部分：關(guān)于訪談?wù)叩男畔⒃L談?wù)邌挝唬禾顚懩炒宕遽t(yī)或某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站。第三部分：關(guān)于監(jiān)護(hù)人/應(yīng)答者的信息1. 問題3.1-3.6必填。2. 問題3.6選擇“有”，則繼續(xù)依次詢問后面的問題，如果3.6