脊柱脊髓損傷附一院脊柱外科PPT課件

1、目錄I. 脊柱及脊柱關(guān)節(jié)解刨學(xué)基礎(chǔ)II.脊髓解剖III.脊柱損傷IV.脊髓損傷第1頁/共55頁 .脊柱解剖學(xué)基礎(chǔ)l 脊柱由24塊椎骨、一快骶骨和1塊尾骨藉骨連接而成，構(gòu)成人體的中軸，上承載顱，下連肢帶骨。l 其中頸椎7塊，胸椎12塊，腰椎5塊，骶椎5塊，尾椎34塊，成年后5塊骶椎融合成骶骨，34塊尾椎融合成尾骨。第2頁/共55頁脊柱側(cè)面觀第3頁/共55頁第一頸椎C1（寰椎）第一頸椎又名寰椎第一頸椎又名寰椎，呈環(huán)狀，無椎體、棘突和關(guān)節(jié)突，由前后弓及側(cè)塊組成。前弓較短，后面鄭重有齒突凹與樞椎齒突相關(guān)節(jié)。側(cè)塊連接前后弓，上面各有一個橢圓形關(guān)節(jié)面，與枕髁相關(guān)節(jié)。后弓較長，后面有橫行的椎動脈溝，有椎動脈

2、通過。第4頁/共55頁第二頸椎C2（樞椎）第二頸椎又名樞椎第二頸椎又名樞椎，椎體向上伸出齒突，與寰椎齒突相關(guān)節(jié)。齒突原為寰椎椎體，發(fā)育過程中脫離寰椎而與樞椎椎體融合。第5頁/共55頁第四頸椎C4第6頁/共55頁胸椎T6胸椎胸椎椎體自上向下逐漸曾大，橫斷面呈心型。其矢徑比橫徑略長，上部胸椎體近似頸椎，下部胸椎體近似腰椎。在椎體兩側(cè)面后分的上緣和下緣處，有半圓形淺凹為上下肋凹，與肋頭相關(guān)節(jié)。在橫突末端前面，有橫突肋凹與肋結(jié)節(jié)相關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面幾乎呈冠狀位，上官杰突關(guān)節(jié)面朝向后，下關(guān)節(jié)突的側(cè)朝向前。棘突較長向后下方傾斜，各相鄰棘突呈疊瓦狀排列。第7頁/共55頁腰椎L3腰椎腰椎椎體粗壯，橫斷面呈腎

3、形。錐孔呈卵圓形或三角形。上下關(guān)節(jié)突粗大，關(guān)節(jié)面呈矢狀位。上關(guān)節(jié)突后緣的卵圓形隆起稱乳突。棘突寬而短，呈板狀，水平伸向后方。因為腰椎各棘突間的間隙較大，所以可以從此處做腰椎穿刺。第8頁/共55頁骶骨和尾骨1前面觀后面觀骶骨骶骨由5塊骶椎融合而成，呈底向上尖向下的倒三角形。線面凹陷，上緣中分向前隆凸為岬。前面中部有四條橫線，是椎體融合的痕跡。橫線兩端有四對骶前孔，背面粗糙隆凸，正中線上有骶正中嵴，嵴外側(cè)有四對骶后孔。底前后孔與骶管想通，有骶神經(jīng)前后支通過。骶管上通連椎管，下端的裂空稱骶管裂孔，裂孔兩側(cè)有向下突出的骶角，常常為骶管麻醉的標(biāo)志。骶骨外側(cè)部上寬下窄，上分有耳狀面與髂骨的耳狀面相關(guān)節(jié)，耳

4、狀面后方骨面凹凸不平為骶粗隆。骶骨參與形成骨盆的后壁，上連接第五腰椎，下接尾骨。第9頁/共55頁骶骨和尾骨2前面觀后面觀尾骨尾骨由34塊退化的尾椎融合而成。上街骶骨，下端游離為尾骨尖。跌倒或撞擊可能導(dǎo)致尾骨骨折。第10頁/共55頁2.脊椎關(guān)節(jié)l 椎骨間的連接：各椎骨間藉韌帶、軟骨和滑膜關(guān)節(jié)相連，可分為椎體間的連接和椎弓間連接1.椎體間的連接：椎體之間藉椎間盤及前后韌帶（前后縱韌帶）相連。2.椎弓間的連接：包括椎弓板、棘突、橫突間的韌帶連接和上下關(guān)節(jié)突間的滑膜關(guān)節(jié)連接第11頁/共55頁椎體間的連接：椎間盤椎間盤：是連接相鄰兩個椎體的現(xiàn)為軟骨盤（第一及第二頸椎之間除外），成人有23個椎間盤。椎間盤

5、又兩部分組成，中央部位髓核，是柔軟而豐富有彈性的膠狀物質(zhì)，為胚胎時脊索的殘留物。周圍部分位纖維環(huán)，由多層纖維軟骨環(huán)按同心圓排列組成，富于堅韌性，牢固連接各椎體上、下面，保護髓核并限制髓核向周圍膨出。第12頁/共55頁椎體間的連接：頸椎關(guān)節(jié)側(cè)面觀后面觀第13頁/共55頁椎體間的連接：胸椎關(guān)節(jié)前縱韌帶前縱韌帶：椎體前面延伸的一束堅固的纖維束，寬而堅韌，上自枕骨大孔千元，下達第1或第2骶椎椎體。其縱行的纖維牢固的附著于椎體和椎間盤，有防止脊柱過度后申和椎間盤向前脫出的作用。屬于椎體間的連接結(jié)構(gòu)。（此圖沒有，詳見后面）后縱韌帶后縱韌帶：位于椎管內(nèi)椎體后面，窄而堅韌。起自樞椎并與覆蓋區(qū)樞椎椎體覆膜相續(xù)，

6、下達骶骨。與椎間盤纖維環(huán)及椎體上下緣緊密連接，而與椎體結(jié)合較為疏松，有限制脊柱過度前屈的作用。屬于椎體間的連接結(jié)構(gòu)。(此圖沒有，詳見后面)第14頁/共55頁椎體間的連接：腰椎關(guān)節(jié)側(cè)面觀后面觀第15頁/共55頁椎弓間的連接：頸椎韌帶黃韌帶黃韌帶：位于椎管內(nèi)，連接相鄰兩椎弓板間的韌帶，由黃色的彈性纖維構(gòu)成。其協(xié)助圍成椎管，并有I性安置脊柱過度前屈的作用。屬于椎弓間連接結(jié)構(gòu)。棘間韌帶棘間韌帶：連接相鄰棘突間的薄層纖維，附著于棘突根部到棘突尖。向前與黃韌帶、向后與棘上韌帶相移形。屬于椎弓間的連接結(jié)構(gòu)。棘上韌帶和項韌帶棘上韌帶和項韌帶:棘上韌帶是連接胸腰骶椎各棘突尖之間縱行韌帶，前方與棘間韌帶相融合，都

7、有限制脊柱前屈的作用。而從頸椎棘突尖向后擴展成三角形板的彈性膜層，移行為項韌帶。屬于椎弓間的連接結(jié)構(gòu)第16頁/共55頁椎弓間的連接：胸椎韌帶橫突間韌帶橫突間韌帶：位于相鄰椎骨橫突間的纖維索，部分與橫突間肌混合。屬于椎弓間連接結(jié)構(gòu)。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)：由相鄰椎骨的上下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面構(gòu)成，屬于平面關(guān)節(jié)。只能做輕微滑動。屬于椎弓間連接結(jié)構(gòu)。（此圖不清楚，詳見前面）第17頁/共55頁椎弓間的連接：腰、骶椎韌帶第18頁/共55頁.脊髓 脊髓：是中樞神經(jīng)的低級部分，起源于胚胎時期神經(jīng)管末端，原始神經(jīng)管的官腔形成脊髓中央管，在構(gòu)造上保留著節(jié)段性，與分布于軀干和四肢的31對脊神經(jīng)相連。脊髓與腦的各部分之間有

8、著廣泛的纖維聯(lián)系，正常狀態(tài)下，脊髓的活動室在腦的控制下進行的。第19頁/共55頁脊髓外形1脊髓呈前后稍扁的圓柱形，全長粗細不等，有兩個梭型膨大。上方稱為頸膨大，從第四頸髓節(jié)段第一胸髓節(jié)段。下方稱為腰骶膨大，從第一腰髓節(jié)段第三底髓節(jié)段。兩個膨大的原因是由于此處神經(jīng)細胞和纖維數(shù)目增多所致，與四肢的出現(xiàn)有關(guān)。膨大的發(fā)展與四肢的發(fā)展相適應(yīng)，人類的尚志功能特別發(fā)達，因而頸膨大比腰骶膨大明顯第20頁/共55頁脊髓外形2成人脊髓的長度與椎管的長度不一致，所以脊髓的各個節(jié)段與相應(yīng)的椎骨不在同一高度。成人上頸髓節(jié)段（C2C4）大致平對同序數(shù)椎骨，下頸髓節(jié)段和上胸髓節(jié)段（C5T4）約平對同序數(shù)椎骨的上一塊椎骨，中

9、胸髓節(jié)段（T5T8）約平對同序數(shù)椎骨的 上 兩 塊 椎 骨 ， 下 胸 髓 節(jié) 段（T9T12）約平對同序數(shù)椎骨的上三塊椎骨，腰髓節(jié)段約平對第1012胸椎，底髓尾髓節(jié)段約平對第1腰椎。了解脊髓節(jié)段與椎骨對應(yīng)高度，對判斷脊髓損傷的平面及手術(shù)定位具有重要臨床意義。第21頁/共55頁脊髓節(jié)段與椎骨的對應(yīng)關(guān)系上頸髓節(jié)段（C1-C4）平對的椎數(shù)下頸髓節(jié)段（C5-C8） - 1上胸髓節(jié)段（T1-T4） - 1中胸髓節(jié)段（T5-T8） - 2下胸髓節(jié)段（T9-T12） - 3全部腰髓節(jié)段平對胸椎T10-T12全部底髓、尾髓節(jié)段平對第1腰椎體第22頁/共55頁脊髓后面觀椎管：椎管：是游離椎骨的錐孔和骶骨的骶管

10、與椎骨之間的骨連接共同連成的纖維管道，上通過枕骨大孔與顱腔想通，下達骶管裂孔。椎管內(nèi)容物：椎管內(nèi)容物：包括脊髓、脊髓被膜、脊神經(jīng)根、血管及解體組織等內(nèi)容。第23頁/共55頁脊髓上部脊神經(jīng)后支：脊神經(jīng)后支：自椎間孔處由脊神經(jīng)分出后，繞上關(guān)節(jié)突外側(cè)向后行，至相鄰橫突間分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。內(nèi)側(cè)支向內(nèi)下至棘突附近，外側(cè)支行向后外。脊神經(jīng)后支呈現(xiàn)明顯的節(jié)段性分布，故手術(shù)中橫斷深肌層時，不會引起肌肉癱瘓。頸神經(jīng)后肢：頸神經(jīng)后肢：分布至項部皮膚和深層肌肉。胸神經(jīng)后支：胸神經(jīng)后支：分布至胸背區(qū)皮膚和深層肌肉。第24頁/共55頁脊髓下部腰神經(jīng)后支腰神經(jīng)后支：分布至腰區(qū)、臀區(qū)的皮膚和深層肌肉。腰神經(jīng)后支損傷比較常

11、見，是導(dǎo)致腰腿疼的常見原因之一。骶尾神經(jīng)后支：骶尾神經(jīng)后支：主要分布至骶骨背面和臀區(qū)的皮膚。第25頁/共55頁脊髓血供1動脈有兩種來源，一為起自椎動脈的脊髓前后動脈，另一個為起自節(jié)段性的動脈的根動脈。脊髓前動脈：脊髓前動脈：起自椎動脈顱內(nèi)段，在延續(xù)腹側(cè)下降，并向中線靠攏，在枕骨大孔上方合成一干，延脊髓前正中裂下行至脊髓末端，沿途發(fā)出分支營養(yǎng)脊髓灰質(zhì)(后腳除外)和側(cè)、前索的深部。第26頁/共55頁脊髓血供2脊髓后動脈：脊髓后動脈：起自椎動脈顱內(nèi)段，斜向后內(nèi)下，延脊髓外側(cè)溝下行，有時在下行中兩動脈 合為一干走形一段，沿途發(fā)出分支，互相吻合成網(wǎng)，營養(yǎng)脊髓后角的后部和后所。根動脈：根動脈：起自節(jié)段性動

12、脈的脊髓支。頸段主要來自于椎動脈和頸升動脈等。胸段來自肋間后動脈和肋下動脈。腰段來自腰動脈。骶尾段來自骶外側(cè)動脈。第27頁/共55頁頸叢、腰叢和骶叢頸叢神經(jīng)：由第14頸神經(jīng)的前支構(gòu)成，位于胸鎖乳突肌上部與中斜角肌和肩胛提肌之間。各皮支均在胸鎖乳突肌后緣中點附近淺出，再行向各方，此集中穿出部位稱為“神經(jīng)點”，為頸部浸潤麻醉部位。腰叢神經(jīng)：由第12胸神經(jīng)前支的一部分、第1至第3腰神經(jīng)前支和第4腰神經(jīng)前支的一部分組成。第4腰神經(jīng)前支的余部和第5腰神經(jīng)前支合成腰骶干向下加入骶叢。骶叢神經(jīng)：由腰骶干（L4、5）以及全部骶神經(jīng)和尾神經(jīng)的前支組成。骶叢位于盆腔內(nèi)，在骶骨及梨狀肌前面，髂內(nèi)動脈的后方。骶叢分支

13、分布于盆壁、臀部、會陰、股后部、小腿以及足肌和皮膚。骰叢除直接發(fā)出許多短小的肌支支配梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、股方肌等外，還發(fā)出以下分支。第28頁/共55頁.脊柱損傷 脊柱骨折十分常見，約占全身骨折的6.4%，其中胸腰段骨折最常見，合并截癱的比例高達60以上。脊柱骨折可以并發(fā)脊髓或者馬尾神經(jīng)損傷，特別是頸椎骨折-脫位合并損傷可高達70%，能嚴(yán)重致殘甚至威脅生命。多發(fā)生在地震、煤礦事故、高空作業(yè)等意外砸傷或墜落傷。第29頁/共55頁.脊柱損傷每塊脊椎骨分為椎體與附件兩個部分。從解剖結(jié)構(gòu)和功能上可將完整的脊柱分為前中后柱三個部分。在臨床中便于給脊柱損傷進行臨床分型，對確定治療方案有重要作用，應(yīng)用廣泛。第3

14、0頁/共55頁（一）、頸椎骨折分類頸椎骨折分類：按照病人受傷時候頸椎所處位置分為以下四種類型。（1）.屈曲型骨折壓縮性骨折骨折-脫位（2）.垂直壓縮性骨折Jefferson損傷爆裂型骨折（3）.過伸損傷無骨折脫位的過伸損傷樞椎椎弓骨折（4）.齒狀突骨折 型型型第31頁/共55頁（1）.屈曲型損傷指頸椎在屈曲位時受到暴力所致，表現(xiàn)為前柱壓縮、后柱牽張損傷。臨床常見有：1. 壓縮性骨折：較為多見。X線側(cè)位片為椎體前緣骨皮質(zhì)嵌插成角?；驗樽刁w上終板破裂壓縮，多見于骨質(zhì)疏松者。病理變化初有椎體骨折外，還有不同程度后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷。2. 骨折-脫位：因為過度屈曲導(dǎo)致后縱韌帶斷裂，暴力使脫位椎體下關(guān)節(jié)突移

15、行于下位椎體上關(guān)節(jié)突下方，稱為關(guān)節(jié)突交鎖。單側(cè)交鎖時，椎體脫位程度不超過椎體前后徑的1/4。雙側(cè)交鎖時，椎體脫位程度超過椎體前后徑的1/2。大多合并脊髓損傷，部分會合小關(guān)節(jié)突骨折。第32頁/共55頁骨折-脫位第33頁/共55頁（2）垂直壓縮性損傷 頸椎處于垂直位時受到垂直應(yīng)力打擊所致，無過曲或過伸力量1.Jefferson骨折：寰椎的前后弓雙側(cè)骨折，X線平片上很難找到骨折線，有時在正位片上可以看到C1關(guān)節(jié)突雙側(cè)向外移位，側(cè)位片上看到寰椎前后徑增寬及椎前軟組織腫脹陰影。CT檢查可以清晰的顯示骨折部位、數(shù)量及移位情況，而MRI檢查只能顯示脊髓受損的情況。2. 爆裂型骨折:為下頸椎（C3-C7）椎體

16、粉碎性骨折，一般多見于C5、C6椎體，破碎的骨折片不同程度突向錐管內(nèi)，因此四肢癱瘓發(fā)生率可高達80%。第34頁/共55頁Jefferson骨折第35頁/共55頁（3）過伸損傷1. 無骨折-脫位的過伸損傷:常因病人跌倒時面部著地，頸部過伸所致，其特征性體征是額面部有外傷痕跡，這部分病人常有頸椎椎管狹窄，因而在過伸時常造成脊髓受壓。也可以發(fā)生與高速駕駛時，因急剎車或者撞車，由于慣性作用，頭部撞擊與擋風(fēng)玻璃或前方座椅的靠背上，并迫使頭部過伸，然后過度屈曲，使頸部嚴(yán)重受壓。病理變化為前縱韌帶破裂，椎間盤水平破裂，上一節(jié)椎體前下緣撕脫骨折和后縱韌帶斷裂。結(jié)果使頸椎向后移動，使脊髓夾于皺縮的黃韌帶和椎間盤

17、之間而造成脊髓中央管周圍損傷，嚴(yán)重者可為脊髓完全損傷。2. 樞椎椎弓骨折：暴力來自頦部，使頸椎過度仰伸，在樞椎的后半部形成強大的剪切力量，致樞椎的椎弓發(fā)生垂直狀骨折。以往多見于縊死者。第36頁/共55頁（3）過伸損傷頸椎過伸導(dǎo)致脊髓損傷樞椎椎弓骨折第37頁/共55頁（4）齒狀突骨折 引起齒狀突骨折的機制不明確。暴力可能來自水平方向，從前至后，經(jīng)顱骨而至齒狀突，還有可能有好幾種復(fù)合暴力。 齒狀突骨折分為三型：1. 型為齒狀突尖端骨折；2.型為齒狀突基部、樞椎體上方橫行骨折；3.型為樞椎體上部骨折，累積樞椎的上關(guān)節(jié)突，一側(cè)或為雙側(cè)。 其中 型較為穩(wěn)定，并發(fā)癥少，預(yù)后較佳；型多見，因為血供差所以不愈

18、合率高達70%，因此需要手術(shù)；型骨折穩(wěn)定性好，血供良好愈合率較高，預(yù)后較好。第38頁/共55頁（二）、胸腰椎骨折分類依據(jù)骨折的穩(wěn)定性分類（Denis分類）穩(wěn)定性骨折不穩(wěn)定性骨折依據(jù)骨折形態(tài)分類壓縮骨折爆裂骨折Chance骨折骨折脫位第39頁/共55頁Denis分類1.穩(wěn)定性骨折：輕度和中度的壓縮性骨折，脊柱的后柱完整。單純橫突、棘突和椎板的骨折也屬于穩(wěn)定性骨折。2.不穩(wěn)定性骨折：三柱中有兩柱骨折；爆裂性骨折；中柱骨折后椎體后部骨折突入椎管，有神經(jīng)損傷的可能性；累及前中后三柱的骨折-脫位，常伴有神經(jīng)損傷。第40頁/共55頁依據(jù)形態(tài)學(xué)分類1. 壓縮性骨折：椎體前方受壓縮楔形變。壓縮程度以X線側(cè)位片

19、上椎體前緣高度占后緣高度的比值計算。 度為1/3，度為1/2，度為2/3.2. 爆裂型骨折：椎體呈粉碎性骨折，骨折塊向四周移位，向后移位可壓迫脊髓、神經(jīng)。X線平片和CT片上表現(xiàn)為椎體前后徑和橫徑均增加，兩側(cè)椎弓根間距加寬，椎體高度減小。3. Chance骨折：經(jīng)椎體、椎弓及棘突的橫向骨折。也可以是前后縱韌帶-椎間盤-后柱韌帶部分的損傷。4. 骨折-脫位：脊柱骨折并脫位可能是椎體向前或向后的移位，可伴有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位或骨折。第41頁/共55頁壓縮性骨折第42頁/共55頁爆裂性骨折第43頁/共55頁Chance骨折第44頁/共55頁骨折-脫位第45頁/共55頁.脊髓損傷 脊髓損傷是脊柱骨折的嚴(yán)重并

20、發(fā)癥，由于椎體的移位或者碎骨片突入椎管內(nèi)，使脊髓或者馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷。胸腰段損傷使下肢感覺與運動產(chǎn)生障礙，稱為截癱。而頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙，為四肢癱。第46頁/共55頁脊髓損傷病理生理1.脊髓震蕩：脊髓受到強烈震蕩后而發(fā)生超限抑制，脊髓功能處于生理停滯狀態(tài)。脊髓神經(jīng)細胞結(jié)構(gòu)正常，無形態(tài)學(xué)改變2.不完全性脊髓損傷：傷后3小時灰質(zhì)內(nèi)出血較少，白質(zhì)無改變。傷后610小時，出血灶擴大，神經(jīng)組織水腫，2448小時以后逐漸消退。分為輕重兩種損傷程度。輕度僅有中心壞死灶，保留大部分神經(jīng)纖維；重度脊髓中心可出現(xiàn)壞死軟化灶，并由膠質(zhì)或瘢痕代替，至保留小部分神經(jīng)纖維。3.完全性脊髓損傷：傷后3小時脊髓內(nèi)多灶性出血，白質(zhì)尚正常；6小時灰質(zhì)內(nèi)出血躲，白質(zhì)水腫；12小時后白質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)出血灶，神經(jīng)軸索開始退變，灰質(zhì)內(nèi)神經(jīng)細胞退變壞死；24小時灰質(zhì)中心出現(xiàn)壞死，白質(zhì)中多處軸索退變；48小時灰質(zhì)中心軟化，白質(zhì)退變。脊髓內(nèi)的病變呈進行性家中，從中心出血至全幾歲出血水腫，從中心壞死到大范圍脊髓壞死，可達23厘米。晚期脊髓為膠質(zhì)所替代。第47頁/共55頁脊髓損傷的定位 1高頸段（C1C4） 枕頸區(qū)放射性痛，四肢痙攣性癱瘓，并軀干、四肢的感覺障礙。如膈神經(jīng)和肋間神經(jīng)受累，可出現(xiàn)呼吸困難，甚至呼吸停止。當(dāng)累及枕骨大孔區(qū)可有頸項強直、強迫頭位、后組腦神經(jīng)、延髓、小腦受損及顱內(nèi)