腹部外傷的診療石彥

1、腹部外傷的診療泗洪縣中醫(yī)院外科石彥早期正確的診斷和及時(shí)合理的處理，是降低腹部創(chuàng)傷死亡的關(guān)鍵。 分 類(lèi) 開(kāi)放性損傷開(kāi)放性損傷穿透?jìng)┩競(jìng)谴┩競(jìng)谴┩競(jìng)炌▊炌▊す軅す軅?閉合性損傷閉合性損傷 分 類(lèi) 按致傷源的性質(zhì)按致傷源的性質(zhì)銳器傷銳器傷鈍器傷鈍器傷醫(yī)源性損傷醫(yī)源性損傷 病 因 ( (一一) )、開(kāi)放性：刀刺、槍彈、彈片、開(kāi)放性：刀刺、槍彈、彈片 閉合性：墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等鈍閉合性：墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等鈍性暴力。性暴力。 ( (二）、嚴(yán)重程度取決于暴力程度（單位、面積受力大二）、嚴(yán)重程度取決于暴力程度（單位、面積受力大?。⑺俣?、硬度、著力部位、作用方向，

2、還受到解剖?。?、速度、硬度、著力部位、作用方向，還受到解剖 特點(diǎn)，內(nèi)臟原有病理狀況和功能特點(diǎn)，內(nèi)臟原有病理狀況和功能 狀態(tài)有關(guān)。狀態(tài)有關(guān)。 病理和臨床表現(xiàn) 開(kāi)放性腹部損傷因有創(chuàng)口存在，根據(jù)傷口的部位、創(chuàng)道的開(kāi)放性腹部損傷因有創(chuàng)口存在，根據(jù)傷口的部位、創(chuàng)道的走向、創(chuàng)口經(jīng)過(guò)的路徑不同，其全身情況和腹部的局部體走向、創(chuàng)口經(jīng)過(guò)的路徑不同，其全身情況和腹部的局部體征也有差異。征也有差異。 閉合性腹部損傷則因?yàn)闆](méi)有傷口甚至傷痕，臨床表現(xiàn)不典閉合性腹部損傷則因?yàn)闆](méi)有傷口甚至傷痕，臨床表現(xiàn)不典型，其實(shí)質(zhì)性臟器損傷一般都以腹腔內(nèi)出血征象為特征；型，其實(shí)質(zhì)性臟器損傷一般都以腹腔內(nèi)出血征象為特征；而空腔臟器的損傷則

3、要根據(jù)不同臟器和部位而有相應(yīng)的癥而空腔臟器的損傷則要根據(jù)不同臟器和部位而有相應(yīng)的癥狀表現(xiàn)。狀表現(xiàn)。 一般而言，上消化道空腔臟器的損傷破裂，其腹膜炎的癥一般而言，上消化道空腔臟器的損傷破裂，其腹膜炎的癥狀體征明顯；下消化道的破裂則早期腹部和全身的影響不狀體征明顯；下消化道的破裂則早期腹部和全身的影響不大、癥狀體征都較輕，往往需要經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的嚴(yán)密觀察大、癥狀體征都較輕，往往需要經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的嚴(yán)密觀察過(guò)程才不至于誤漏診，這樣就因?yàn)榇竽c破裂糞便污染形成過(guò)程才不至于誤漏診，這樣就因?yàn)榇竽c破裂糞便污染形成彌漫性腹膜炎而預(yù)后嚴(yán)重。應(yīng)仔細(xì)觀察、分析鑒別。彌漫性腹膜炎而預(yù)后嚴(yán)重。應(yīng)仔細(xì)觀察、分析鑒別。 在開(kāi)放

4、性腹部損傷中，因消化道占腹腔內(nèi)容積的大部分，在開(kāi)放性腹部損傷中，因消化道占腹腔內(nèi)容積的大部分，故腸破裂的機(jī)會(huì)為多，而大小腸破裂的比例則大致相等。故腸破裂的機(jī)會(huì)為多，而大小腸破裂的比例則大致相等。當(dāng)然，很多的開(kāi)放性腹部損傷多為臟器損傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有當(dāng)然，很多的開(kāi)放性腹部損傷多為臟器損傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有兩個(gè)臟器傷者常常伴有大小腸損傷，有三個(gè)臟器傷者以小兩個(gè)臟器傷者常常伴有大小腸損傷，有三個(gè)臟器傷者以小腸、大腸和肝臟的合并傷為多；而腸道的火器傷又往往不腸、大腸和肝臟的合并傷為多；而腸道的火器傷又往往不止一處，且穿孔的數(shù)目一般多為偶數(shù)。止一處，且穿孔的數(shù)目一般多為偶數(shù)。 開(kāi)放性損傷所造成的臟器損壞，一般都是

5、完全性的。即受開(kāi)放性損傷所造成的臟器損壞，一般都是完全性的。即受傷后立即有實(shí)質(zhì)臟器的破裂出血，或空腔臟器的穿破性腹傷后立即有實(shí)質(zhì)臟器的破裂出血，或空腔臟器的穿破性腹膜炎。由于這兩種不同的病變都發(fā)生在腹腔內(nèi)，因此病人膜炎。由于這兩種不同的病變都發(fā)生在腹腔內(nèi)，因此病人的主訴和體征均相類(lèi)似，僅其全身反應(yīng)和局部癥狀的嚴(yán)重的主訴和體征均相類(lèi)似，僅其全身反應(yīng)和局部癥狀的嚴(yán)重程度有較大差別。程度有較大差別。 大出血的全身影響較腹膜炎為突出，而血液對(duì)腹膜的刺激大出血的全身影響較腹膜炎為突出，而血液對(duì)腹膜的刺激則較腸內(nèi)容物為輕。則較腸內(nèi)容物為輕。 一般而論，有腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷出血者其全身反應(yīng)（貧一般而論，有腹

6、內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷出血者其全身反應(yīng)（貧血和休克癥狀）的發(fā)展較快而且嚴(yán)重，腹部的局部體征如血和休克癥狀）的發(fā)展較快而且嚴(yán)重，腹部的局部體征如腹直肌強(qiáng)直、腹壁壓痛和反跳痛等刺激癥狀則較為輕微。腹直肌強(qiáng)直、腹壁壓痛和反跳痛等刺激癥狀則較為輕微。 相反，有穿破性腹膜炎者其腹膜刺激征一般較為顯著，除相反，有穿破性腹膜炎者其腹膜刺激征一般較為顯著，除非傷員過(guò)度興奮或神志不清，否則都會(huì)感到腹部劇烈疼痛，非傷員過(guò)度興奮或神志不清，否則都會(huì)感到腹部劇烈疼痛，有明顯的壓痛和反跳痛，但全身癥狀在病程的初期一般則有明顯的壓痛和反跳痛，但全身癥狀在病程的初期一般則不明顯。不明顯。 若遇有兩種臟器的聯(lián)合傷時(shí)，檢查應(yīng)格外注意

7、，防止因一若遇有兩種臟器的聯(lián)合傷時(shí)，檢查應(yīng)格外注意，防止因一種傷情掩蓋了另一種傷情以致引起漏診或診斷不全面。種傷情掩蓋了另一種傷情以致引起漏診或診斷不全面。 在閉合性腹部損傷中，以肝脾等實(shí)質(zhì)臟器的損傷居多，約在閉合性腹部損傷中，以肝脾等實(shí)質(zhì)臟器的損傷居多，約占占2/32/3，腸管損傷占，腸管損傷占1/31/3；后者又一般常見(jiàn)于小腸傷，大腸；后者又一般常見(jiàn)于小腸傷，大腸傷少見(jiàn)。這可能與大腸的位置固定在腹腔深處，而暴露在傷少見(jiàn)。這可能與大腸的位置固定在腹腔深處，而暴露在游離的腹腔內(nèi)的部分較少有關(guān)。游離的腹腔內(nèi)的部分較少有關(guān)。 應(yīng)注意，肝脾的閉合性損傷有時(shí)可為不完全性，就診時(shí)僅應(yīng)注意，肝脾的閉合性損

8、傷有時(shí)可為不完全性，就診時(shí)僅為臟器中心部分的破裂而其包膜仍然完整，以至于不存在為臟器中心部分的破裂而其包膜仍然完整，以至于不存在腹膜炎癥狀和體征。內(nèi)出血的全身表現(xiàn)不甚明顯，腹膜刺腹膜炎癥狀和體征。內(nèi)出血的全身表現(xiàn)不甚明顯，腹膜刺激癥狀更屬輕微，診斷頗為不易。若不重視則有因遲發(fā)性激癥狀更屬輕微，診斷頗為不易。若不重視則有因遲發(fā)性破裂發(fā)生腹腔內(nèi)大出血而措手不及，甚或危及生命。破裂發(fā)生腹腔內(nèi)大出血而措手不及，甚或危及生命。 對(duì)可疑實(shí)質(zhì)性臟器損傷的傷員應(yīng)進(jìn)行反復(fù)的嚴(yán)密觀察，比對(duì)可疑實(shí)質(zhì)性臟器損傷的傷員應(yīng)進(jìn)行反復(fù)的嚴(yán)密觀察，比較其全身情況和局部體征的進(jìn)展，一旦較其全身情況和局部體征的進(jìn)展，一旦 發(fā)現(xiàn)傷員

9、煩躁不安、面色蒼白、脈率加快、血壓下降、局發(fā)現(xiàn)傷員煩躁不安、面色蒼白、脈率加快、血壓下降、局部觸痛更加明顯、肝脾逐漸腫大或濁音區(qū)有增加趨勢(shì)，同部觸痛更加明顯、肝脾逐漸腫大或濁音區(qū)有增加趨勢(shì)，同時(shí)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅血球壓積逐步減少或降低時(shí)，應(yīng)積極爭(zhēng)時(shí)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅血球壓積逐步減少或降低時(shí)，應(yīng)積極爭(zhēng)取再做些必要的檢查明確診斷。取再做些必要的檢查明確診斷。 腸道的閉合性損傷往往發(fā)生在空腸上段或回腸下段，這是腸道的閉合性損傷往往發(fā)生在空腸上段或回腸下段，這是因?yàn)樯鲜瞿c段位在系膜的兩端比較固定，所以當(dāng)腹部受到因?yàn)樯鲜瞿c段位在系膜的兩端比較固定，所以當(dāng)腹部受到擠壓或沖擊時(shí)易受碾壓而致撕裂。十二指腸的橫部和降部

10、擠壓或沖擊時(shí)易受碾壓而致撕裂。十二指腸的橫部和降部也可有擠壓傷，因十二指腸上接幽門(mén)、下為十二指腸空腸也可有擠壓傷，因十二指腸上接幽門(mén)、下為十二指腸空腸曲，故遇有暴力撞擊便易致腸壁裂傷。曲，故遇有暴力撞擊便易致腸壁裂傷。 腸管的裂傷可有多種形式和不同大小：有的為腸壁的全層腸管的裂傷可有多種形式和不同大?。河械臑槟c壁的全層破裂，有的僅為腸壁的挫傷或漿肌層的破裂，有的僅為腸壁的挫傷或漿肌層的 部分裂傷而粘膜尚未穿破；有的是腹腔內(nèi)的腸管完全斷裂，部分裂傷而粘膜尚未穿破；有的是腹腔內(nèi)的腸管完全斷裂，有的僅為腹膜外腸壁的部分破裂；有的破裂在腸壁的對(duì)系有的僅為腹膜外腸壁的部分破裂；有的破裂在腸壁的對(duì)系膜側(cè)，

11、有的破裂在腸壁的系膜側(cè)，甚至可為腸管與系膜間膜側(cè)，有的破裂在腸壁的系膜側(cè)，甚至可為腸管與系膜間的橫形斷裂或完全撕脫，致腸系膜血管斷裂出血、腸管因的橫形斷裂或完全撕脫，致腸系膜血管斷裂出血、腸管因缺血而壞死。由于腸管損傷的部位、形式和大小各有不同，缺血而壞死。由于腸管損傷的部位、形式和大小各有不同，因此癥狀表現(xiàn)也有所不同，而診斷的難易也有很大差別。因此癥狀表現(xiàn)也有所不同，而診斷的難易也有很大差別。 一般說(shuō)來(lái)，僅有腸壁部分挫裂傷者可能不出現(xiàn)腹膜炎癥狀，一般說(shuō)來(lái)，僅有腸壁部分挫裂傷者可能不出現(xiàn)腹膜炎癥狀，早期不易確診，必須注意觀察有無(wú)出血或延期穿破時(shí)出現(xiàn)早期不易確診，必須注意觀察有無(wú)出血或延期穿破時(shí)

12、出現(xiàn)腹肌緊張等體征。腸管破口小的，在傷后早期由于腸壁的腹肌緊張等體征。腸管破口小的，在傷后早期由于腸壁的肌肉收縮或粘膜由破口外翻，破口可暫時(shí)被堵塞而無(wú)明顯肌肉收縮或粘膜由破口外翻，破口可暫時(shí)被堵塞而無(wú)明顯癥狀。間位腸管的后腹膜外破裂，同樣可以沒(méi)有明顯的腹癥狀。間位腸管的后腹膜外破裂，同樣可以沒(méi)有明顯的腹膜炎癥狀。膜炎癥狀。 臨 床 表 現(xiàn) （一）、單純腹壁損傷。（一）、單純腹壁損傷。 （二）、實(shí)質(zhì)性臟器損傷（肝、脾、系膜大血管、胰腺）。（二）、實(shí)質(zhì)性臟器損傷（肝、脾、系膜大血管、胰腺）。主要表現(xiàn)為內(nèi)出血。主要表現(xiàn)為內(nèi)出血。 （三）、空腔臟器損傷（腸、胃、膽囊、膀胱等）。主要表（三）、空腔臟器損

13、傷（腸、胃、膽囊、膀胱等）。主要表現(xiàn)為腹膜炎?，F(xiàn)為腹膜炎。 （四）、空腔、實(shí)質(zhì)臟器兼有損傷。（四）、空腔、實(shí)質(zhì)臟器兼有損傷。 臨 床 表 現(xiàn) 臨床表現(xiàn)差異大臨床表現(xiàn)差異大 輕微的腹部損傷，臨床上無(wú)明顯的癥狀體征。輕微的腹部損傷，臨床上無(wú)明顯的癥狀體征。 嚴(yán)重者，可出現(xiàn)重度休克甚或處于頻死狀態(tài)。嚴(yán)重者，可出現(xiàn)重度休克甚或處于頻死狀態(tài)。 單純腹壁損傷：受傷部位疼痛、局限性腹壁腫脹和壓?jiǎn)渭兏贡趽p傷：受傷部位疼痛、局限性腹壁腫脹和壓痛。痛。 腹部?jī)?nèi)臟損傷：因受傷器官的性質(zhì)不同而異。腹部?jī)?nèi)臟損傷：因受傷器官的性質(zhì)不同而異。 實(shí)質(zhì)性器官損傷 腹腔內(nèi)出血（肝、脾、腎、大血管損傷）腹腔內(nèi)出血（肝、脾、腎、大血

14、管損傷） 肝破裂伴有較大肝內(nèi)或肝外膽管斷裂：明顯腹痛、腹膜刺肝破裂伴有較大肝內(nèi)或肝外膽管斷裂：明顯腹痛、腹膜刺激征。激征。 胰腺損傷：胰管斷裂，胰液外滲，腹膜炎。胰腺損傷：胰管斷裂，胰液外滲，腹膜炎。 空腔臟器損傷 腹膜炎的癥狀和體征為主要表現(xiàn)。腹膜炎的癥狀和體征為主要表現(xiàn)。 胃、十二指腸或上段空腸破裂：腹膜炎癥狀較重。胃、十二指腸或上段空腸破裂：腹膜炎癥狀較重。 下消化道破裂：腹膜炎癥狀較輕。下消化道破裂：腹膜炎癥狀較輕。 實(shí)質(zhì)性臟器和空腔性臟器同時(shí)破裂：出血和腹膜炎。實(shí)質(zhì)性臟器和空腔性臟器同時(shí)破裂：出血和腹膜炎。 多發(fā)性損傷：合并顱腦損傷、胸部損傷等。多發(fā)性損傷：合并顱腦損傷、胸部損傷等。

15、 診 斷 有無(wú)內(nèi)臟損傷有無(wú)內(nèi)臟損傷 什么性質(zhì)的臟器受到損傷什么性質(zhì)的臟器受到損傷 是否有多發(fā)損傷是否有多發(fā)損傷 診斷遇道困難怎么辦診斷遇道困難怎么辦 診 斷 重點(diǎn)：重點(diǎn)： 受傷過(guò)程受傷過(guò)程+ +體征體征 急重癥急重癥: :止血止血+ +抗休克抗休克+ +維護(hù)呼吸通暢（同時(shí)）維護(hù)呼吸通暢（同時(shí)） 合并腹部外損傷：合并腹部外損傷：如顱腦損傷，胸部損傷，脊柱四肢骨折。如顱腦損傷，胸部損傷，脊柱四肢骨折。 開(kāi)放性傷：開(kāi)放性傷：慎重考慮是否為穿透?jìng)髦乜紤]是否為穿透?jìng)?診 斷 一、一、 注意有無(wú)內(nèi)臟傷注意有無(wú)內(nèi)臟傷 1 1、詳細(xì)了解受傷史：時(shí)間，地點(diǎn)，致傷條件，姿勢(shì)，傷、詳細(xì)了解受傷史：時(shí)間，地點(diǎn)，致傷

16、條件，姿勢(shì)，傷情變化及處理情況。情變化及處理情況。 2 2、重視生命體征觀察：脈搏，呼吸，體溫，血壓。、重視生命體征觀察：脈搏，呼吸，體溫，血壓。 3 3、全面而重點(diǎn)體檢：壓痛，反跳痛，肌緊張程度，范圍，、全面而重點(diǎn)體檢：壓痛，反跳痛，肌緊張程度，范圍，變化，肝濁音界，移動(dòng)性濁音，腸蠕動(dòng)，直腸指檢是否陽(yáng)變化，肝濁音界，移動(dòng)性濁音，腸蠕動(dòng)，直腸指檢是否陽(yáng)性。性。 4 4、必要的化驗(yàn)：血、尿常規(guī)，生化、淀粉酶。、必要的化驗(yàn)：血、尿常規(guī)，生化、淀粉酶。 發(fā)現(xiàn)下列情況之一者應(yīng)考慮腹內(nèi)臟器損傷：早期出現(xiàn)休克，尤其是出血性休克。早期出現(xiàn)休克，尤其是出血性休克。 持續(xù)甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐。持續(xù)甚至

17、進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐。 有明顯腹膜刺激征。有明顯腹膜刺激征。 有氣腹。有氣腹。 腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。 有便血，嘔血，尿血者。有便血，嘔血，尿血者。 直腸指檢指套染血，前壁有壓痛或波動(dòng)感者。直腸指檢指套染血，前壁有壓痛或波動(dòng)感者。根據(jù)上述病史和體格檢查結(jié)果，有下列情況之一者，應(yīng)考慮腹內(nèi)臟器損傷 腹部疼痛較重，且呈持續(xù)性，并進(jìn)行性加重。腹部疼痛較重，且呈持續(xù)性，并進(jìn)行性加重。 早期出現(xiàn)明顯的失血性休克表現(xiàn)。早期出現(xiàn)明顯的失血性休克表現(xiàn)。 有明顯的腹膜刺激征。有明顯的腹膜刺激征。 腹腔積有氣體，肝濁音界縮小或消失。腹腔積有氣體，肝濁音界縮小或消失。 腹腔明顯脹氣，腸蠕動(dòng)減弱

18、或消失。腹腔明顯脹氣，腸蠕動(dòng)減弱或消失。 有便血、嘔血或尿血等。有便血、嘔血或尿血等。 診 斷 二、什么臟器受到損傷：1 1、有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，依打擊、有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，依打擊部位，腹膜刺激征最重處而確定胃、空腸、回腸、或結(jié)腸部位，腹膜刺激征最重處而確定胃、空腸、回腸、或結(jié)腸損傷。損傷。 2 2、有血尿，排尿困難，外陰或會(huì)陰牽涉痛者提示泌尿系損、有血尿，排尿困難，外陰或會(huì)陰牽涉痛者提示泌尿系損傷。傷。 3 3、有膈面腹膜刺激征（同側(cè)肩部牽涉痛者），提示肝、脾、有膈面腹膜刺激征（同側(cè)肩部牽涉痛者），提示肝、脾傷。傷。 4 4、有下位肋骨骨折者，提示

19、肝、脾破裂的可能。、有下位肋骨骨折者，提示肝、脾破裂的可能。診 斷 三、是否多發(fā)損傷： 1 1、腹部以外的合并損傷、腹部以外的合并損傷 2 2、腹內(nèi)某一臟器有多處破裂、腹內(nèi)某一臟器有多處破裂 3 3、腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器多處損傷、腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器多處損傷 穿透性的或貫通傷的診斷還應(yīng)注意 傷口（入口或出口）可能不在腹部，而在胸、背、肩、腰、傷口（入口或出口）可能不在腹部，而在胸、背、肩、腰、臀或會(huì)陰等；臀或會(huì)陰等； 傷口大小與傷情嚴(yán)重程度程度不一定成正比。傷口大小與傷情嚴(yán)重程度程度不一定成正比。 傷口與傷道不一定成直線關(guān)系。傷口與傷道不一定成直線關(guān)系。 腹壁切線傷雖未穿透腹膜，并不排除存在內(nèi)臟損

20、傷的可能腹壁切線傷雖未穿透腹膜，并不排除存在內(nèi)臟損傷的可能。診斷 四、診斷有困難： 1 1、實(shí)驗(yàn)室檢查：、實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)質(zhì)性臟器損傷：紅細(xì)胞、血紅蛋白、血實(shí)質(zhì)性臟器損傷：紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容。空腔臟器損傷：白細(xì)胞計(jì)數(shù)。胰腺損傷：血、細(xì)胞比容?？涨慌K器損傷：白細(xì)胞計(jì)數(shù)。胰腺損傷：血、尿淀粉酶。尿淀粉酶。2 2、B B超：超：對(duì)肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器損傷，確診率達(dá)對(duì)肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器損傷，確診率達(dá)90。3 3、X X線：線：胸片、平臥位及左側(cè)臥位腹部平片，選擇性血管造胸片、平臥位及左側(cè)臥位腹部平片，選擇性血管造影。影。4 4、CTCT： 5 5、放射性核素：、放射性核素：與選擇性動(dòng)脈造

21、影相比，與選擇性動(dòng)脈造影相比，ECT對(duì)胃腸道出對(duì)胃腸道出血的定位，具有更簡(jiǎn)單、更準(zhǔn)確、更經(jīng)濟(jì)等有點(diǎn)。血的定位，具有更簡(jiǎn)單、更準(zhǔn)確、更經(jīng)濟(jì)等有點(diǎn)。 6 6、診斷性腹腔穿刺和灌洗、診斷性腹腔穿刺和灌洗 7 7、腹腔鏡：、腹腔鏡：利用微創(chuàng)手術(shù)方法進(jìn)行腹腔探查，從而達(dá)到發(fā)利用微創(chuàng)手術(shù)方法進(jìn)行腹腔探查，從而達(dá)到發(fā)現(xiàn)病變（損傷）所在（有或無(wú)），使診斷明了化以利于采現(xiàn)病變（損傷）所在（有或無(wú)），使診斷明了化以利于采取相應(yīng)措施治療。取相應(yīng)措施治療。 8 8、剖腹探查、剖腹探查肝左內(nèi)葉近后緣見(jiàn)小片高密度影，境界欠清肝左內(nèi)葉肝破裂診斷 診斷性腹腔灌洗術(shù)：診斷性腹腔灌洗術(shù)：A A、灌洗液含有肉眼血液，膽汁，胃腸內(nèi)容

22、物或證明是尿液。、灌洗液含有肉眼血液，膽汁，胃腸內(nèi)容物或證明是尿液。 B B、顯微鏡下、顯微鏡下RBC100RBC10010109 9/L/L， WBC0.5WBC0.510109 9/L/L。 C C、淀粉酶、淀粉酶100 Somogyi100 Somogyi單位。單位。 D D、灌洗液中發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌。、灌洗液中發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌。 診斷 對(duì)于一個(gè)腹部損傷病例，如已排除了身體其他部位的合并對(duì)于一個(gè)腹部損傷病例，如已排除了身體其他部位的合并傷，則術(shù)前診斷的首要目的在于確定有無(wú)腹內(nèi)臟器傷，其傷，則術(shù)前診斷的首要目的在于確定有無(wú)腹內(nèi)臟器傷，其次是進(jìn)一步確定損傷的性質(zhì)是實(shí)質(zhì)臟器的破裂出血，還是次是進(jìn)一步確定損

23、傷的性質(zhì)是實(shí)質(zhì)臟器的破裂出血，還是空腔器官的穿破性腹膜炎；最后是在病人全身情況允許的空腔器官的穿破性腹膜炎；最后是在病人全身情況允許的情況下明確損傷的具體臟器和病變的嚴(yán)重程度。情況下明確損傷的具體臟器和病變的嚴(yán)重程度。 換言之，術(shù)前診斷的最基本要求，主要在于明確有無(wú)剖腹換言之，術(shù)前診斷的最基本要求，主要在于明確有無(wú)剖腹探查的指征。探查的指征。 在開(kāi)放性損傷患者，上述這個(gè)要求一般不難肯定，因?yàn)楦乖陂_(kāi)放性損傷患者，上述這個(gè)要求一般不難肯定，因?yàn)楦共康拈_(kāi)放傷大部分是穿透?jìng)械拇┩競(jìng)麕缀醵加懈共康拈_(kāi)放傷大部分是穿透?jìng)?，而所有的穿透?jìng)麕缀醵加懈箖?nèi)臟器傷，這些傷員絕大部分都需要進(jìn)行剖腹探查。而且內(nèi)臟

24、器傷，這些傷員絕大部分都需要進(jìn)行剖腹探查。而且根據(jù)從創(chuàng)口中脫出的組織（大網(wǎng)膜、腸袢）以及從創(chuàng)道中根據(jù)從創(chuàng)口中脫出的組織（大網(wǎng)膜、腸袢）以及從創(chuàng)道中流出的體流出的體液（血液、膽汁、腸液、糞便、尿液等），通常液（血液、膽汁、腸液、糞便、尿液等），通常也不難確診其為實(shí)質(zhì)臟器損傷或空腔器官破裂。也不難確診其為實(shí)質(zhì)臟器損傷或空腔器官破裂。診斷 對(duì)創(chuàng)口位于乳頭水平以下胸部、腰背部的銳器傷應(yīng)警惕可對(duì)創(chuàng)口位于乳頭水平以下胸部、腰背部的銳器傷應(yīng)警惕可能存在的腹腔內(nèi)臟器損傷。而戰(zhàn)時(shí)的火器傷還應(yīng)注意有聯(lián)能存在的腹腔內(nèi)臟器損傷。而戰(zhàn)時(shí)的火器傷還應(yīng)注意有聯(lián)合損傷或多發(fā)傷的可能。合損傷或多發(fā)傷的可能。 骨盆的火器傷往往先

25、損及直腸而腹部可無(wú)癥狀，還需進(jìn)行骨盆的火器傷往往先損及直腸而腹部可無(wú)癥狀，還需進(jìn)行肛門(mén)指診或窺鏡檢查才能發(fā)現(xiàn)真相。肛門(mén)指診或窺鏡檢查才能發(fā)現(xiàn)真相。 后腰背部的盲管傷可能累及腹膜后的結(jié)腸，在檢查傷口或后腰背部的盲管傷可能累及腹膜后的結(jié)腸，在檢查傷口或清創(chuàng)止血時(shí)也須多加注意。清創(chuàng)止血時(shí)也須多加注意。 對(duì)于閉合性的腹部損傷，則確診一般較為困難，特別是實(shí)對(duì)于閉合性的腹部損傷，則確診一般較為困難，特別是實(shí)質(zhì)臟器的小破裂傷或不完全破裂、空腔器官的不完全破裂質(zhì)臟器的小破裂傷或不完全破裂、空腔器官的不完全破裂或小穿孔，以及間位腸管的腹膜外損傷，因其癥狀比較隱或小穿孔，以及間位腸管的腹膜外損傷，因其癥狀比較隱蔽

26、，診斷很困難。蔽，診斷很困難。診斷 可疑腹內(nèi)臟器損傷的病人在診斷尚未明確時(shí)，不應(yīng)給予鎮(zhèn)可疑腹內(nèi)臟器損傷的病人在診斷尚未明確時(shí)，不應(yīng)給予鎮(zhèn)痛劑以免掩蓋癥狀，更不應(yīng)進(jìn)飲食以免加重病情；相反，痛劑以免掩蓋癥狀，更不應(yīng)進(jìn)飲食以免加重病情；相反，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，以期早有正確診斷。應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，以期早有正確診斷。 閉合性腹部損傷的傷情可有輕重不同，傷員對(duì)損傷的反應(yīng)閉合性腹部損傷的傷情可有輕重不同，傷員對(duì)損傷的反應(yīng)也各有差異，特別在休克時(shí)更不易表現(xiàn)出腹膜刺激征，使也各有差異，特別在休克時(shí)更不易表現(xiàn)出腹膜刺激征，使診斷困難。不少傷員要經(jīng)過(guò)仔細(xì)的、反復(fù)的檢查，才可能診斷困難。不少傷員要經(jīng)過(guò)仔細(xì)的、反復(fù)

27、的檢查，才可能察覺(jué)到察覺(jué)到1-21-2個(gè)或少數(shù)幾個(gè)陽(yáng)性體征，應(yīng)作出及時(shí)診斷。個(gè)或少數(shù)幾個(gè)陽(yáng)性體征，應(yīng)作出及時(shí)診斷。 對(duì)意識(shí)清醒的單純性腹部損傷的病人，經(jīng)詳細(xì)收集受傷史對(duì)意識(shí)清醒的單純性腹部損傷的病人，經(jīng)詳細(xì)收集受傷史和體格檢查可對(duì)腹腔內(nèi)臟器損傷作出較準(zhǔn)確的診斷；而對(duì)和體格檢查可對(duì)腹腔內(nèi)臟器損傷作出較準(zhǔn)確的診斷；而對(duì)多發(fā)性傷或休克、昏迷的病人，應(yīng)注意輔助檢查。多發(fā)性傷或休克、昏迷的病人，應(yīng)注意輔助檢查。剖腹探查指征剖腹探查指征 一般情況轉(zhuǎn)趨惡劣，如脈率加快、血壓下降、體溫升高或一般情況轉(zhuǎn)趨惡劣，如脈率加快、血壓下降、體溫升高或血血HCTHCT進(jìn)行性下降。進(jìn)行性下降。 病人發(fā)生嘔吐及嘔血或血便。病

28、人發(fā)生嘔吐及嘔血或血便。 腹膜刺激癥狀轉(zhuǎn)趨明顯，如腹痛持續(xù)加重或不減輕，腹肌腹膜刺激癥狀轉(zhuǎn)趨明顯，如腹痛持續(xù)加重或不減輕，腹肌緊張的程度和范圍都有發(fā)展擴(kuò)大，腹壁壓痛也更明顯，或緊張的程度和范圍都有發(fā)展擴(kuò)大，腹壁壓痛也更明顯，或腹式呼吸漸趨消失。腹式呼吸漸趨消失。 腹部逐漸膨隆，腸鳴音逐漸減弱或消失。腹部逐漸膨隆，腸鳴音逐漸減弱或消失。 有氣腹出現(xiàn)，肝濁音區(qū)消失或縮小，或移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。有氣腹出現(xiàn)，肝濁音區(qū)消失或縮小，或移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。 肛門(mén)指診時(shí)有明顯觸痛。肛門(mén)指診時(shí)有明顯觸痛。輔助檢查 腹腔穿刺：腹腔穿刺：先側(cè)臥先側(cè)臥5 5分鐘，穿刺點(diǎn)在髂前上棘與臍部連線分鐘，穿刺點(diǎn)在髂前上棘與臍部連線的腹

29、直肌外緣處。的腹直肌外緣處。1 1、不凝血、膽汁、腸液或糞性滲出液，即可證實(shí)有內(nèi)臟損、不凝血、膽汁、腸液或糞性滲出液，即可證實(shí)有內(nèi)臟損傷。傷。2 2、陰性穿刺卻不能肯定地排除內(nèi)臟損傷的存在。、陰性穿刺卻不能肯定地排除內(nèi)臟損傷的存在。3 3、腹腔內(nèi)插管灌洗：下腹正中線的中點(diǎn)部位以、腹腔內(nèi)插管灌洗：下腹正中線的中點(diǎn)部位以1414號(hào)套針刺號(hào)套針刺入腹腔，再經(jīng)套管插入一支有側(cè)孔的朔料管，然后緩慢注入腹腔，再經(jīng)套管插入一支有側(cè)孔的朔料管，然后緩慢注入等滲鹽水入等滲鹽水500-1000ml500-1000ml，隔，隔1-21-2分鐘后再抽出全部液體，分鐘后再抽出全部液體，進(jìn)行顯微鏡檢查和淀粉酶測(cè)定，有的甚

30、至單憑肉眼就能作進(jìn)行顯微鏡檢查和淀粉酶測(cè)定，有的甚至單憑肉眼就能作出判斷。出判斷。4 4、如灌洗液呈血性，或、如灌洗液呈血性，或RBC100RBC10010109 9/L/L，或，或WBC0.5WBC0.510109 9/L/L或淀粉酶或淀粉酶1U/ml1U/ml，或灌洗，或灌洗液中含有膽汁，腸內(nèi)容物或寄生液中含有膽汁，腸內(nèi)容物或寄生蟲(chóng)卵多則表示內(nèi)臟確有損傷。蟲(chóng)卵多則表示內(nèi)臟確有損傷。5 5、診斷敏感性為、診斷敏感性為95%95%，特異性為，特異性為98%-99%98%-99%，準(zhǔn)確性為，準(zhǔn)確性為97%97%，并，并發(fā)癥發(fā)生率少于發(fā)癥發(fā)生率少于2%2%。 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血尿淀

31、粉酶、尿常規(guī)。血常規(guī)、血尿淀粉酶、尿常規(guī)。 X X線檢查：線檢查：診斷已明確患者無(wú)須進(jìn)行診斷已明確患者無(wú)須進(jìn)行X X線檢查。線檢查。 B B超檢查：超檢查：腹腔內(nèi)積液、積血，肝脾胰腺腎臟。腹腔內(nèi)積液、積血，肝脾胰腺腎臟。 CTCT掃描：掃描： 腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查：診斷價(jià)值不亞于剖腹探查。對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)診斷價(jià)值不亞于剖腹探查。對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)定、經(jīng)上述各項(xiàng)檢查后診斷仍不能明確、難以決定是否需定、經(jīng)上述各項(xiàng)檢查后診斷仍不能明確、難以決定是否需要剖腹探查的腹部損傷的病人，腹腔鏡檢查能準(zhǔn)確定位損要剖腹探查的腹部損傷的病人，腹腔鏡檢查能準(zhǔn)確定位損傷，出血，同時(shí)治療。傷，出血，同時(shí)治療。腹部閉合傷之診斷

32、性腹腔插管灌洗腹 部 閉 合 傷 之 診 斷 性 腹 腔 插 管 灌 洗 處處 理理 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 手術(shù)治療手術(shù)治療 治 療 非手術(shù)治療：非手術(shù)治療： 適應(yīng)癥：未能明確有無(wú)內(nèi)臟損傷適應(yīng)癥：未能明確有無(wú)內(nèi)臟損傷 輕度單純實(shí)質(zhì)臟器損傷輕度單純實(shí)質(zhì)臟器損傷 治療：輸血補(bǔ)液治療：輸血補(bǔ)液 抗生素應(yīng)用抗生素應(yīng)用 禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 非非 手手 術(shù)術(shù) 治治 療療 適適 應(yīng)應(yīng) 癥癥 診斷不明確者，嚴(yán)密觀察病情診斷不明確者，嚴(yán)密觀察病情 診斷明確者，為輕度的單純實(shí)質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)診斷明確者，為輕度的單純實(shí)質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定或輕度變化。定或輕度變化。 非非 手

33、手 術(shù)術(shù) 治治 療療觀察：觀察： 每每3030分鐘重復(fù)觀察生命體征、腹部體征分鐘重復(fù)觀察生命體征、腹部體征 必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、腹部必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、腹部B B超及進(jìn)行腹穿超及進(jìn)行腹穿 禁止搬動(dòng)、禁止痛禁止搬動(dòng)、禁止痛 非手術(shù)治療觀察內(nèi)容非手術(shù)治療觀察內(nèi)容 每每1530分鐘測(cè)定一次呼吸、脈率、血壓；分鐘測(cè)定一次呼吸、脈率、血壓； 腹部體格檢查，每半小時(shí)進(jìn)行一次；腹部體格檢查，每半小時(shí)進(jìn)行一次； 每每3060分鐘檢查一次血常規(guī)；分鐘檢查一次血常規(guī)； 每每3060分鐘作一次分鐘作一次B超檢查；超檢查； 必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)和灌洗術(shù)，或進(jìn)行必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)和灌洗術(shù)，或進(jìn)行C

34、T、血管造影等檢查。、血管造影等檢查。非手術(shù)治療觀察期間注意事項(xiàng)非手術(shù)治療觀察期間注意事項(xiàng) 不要隨便搬動(dòng)者，以免加重病情。不要隨便搬動(dòng)者，以免加重病情。 不注射止痛劑（診斷明確例外），以免掩蓋病情。不注射止痛劑（診斷明確例外），以免掩蓋病情。 治治 療療 措措 施施 輸血補(bǔ)液、防治休克；輸血補(bǔ)液、防治休克； 應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防或治療可能存在的腹內(nèi)感染；應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防或治療可能存在的腹內(nèi)感染； 禁食，疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時(shí)應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓；禁食，疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時(shí)應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓； 營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)支持。 治 療 手術(shù)探查指征：手術(shù)探查指征：1 1、腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行加

35、重或范圍擴(kuò)大者。、腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行加重或范圍擴(kuò)大者。 2 2、腸鳴音減弱，消失或出現(xiàn)明顯腹脹。、腸鳴音減弱，消失或出現(xiàn)明顯腹脹。 3 3、全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)口渴，煩躁，脈、全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)口渴，煩躁，脈 快，體溫及白細(xì)胞總數(shù)上升者。快，體溫及白細(xì)胞總數(shù)上升者。 4 4、膈下有游離氣體者。、膈下有游離氣體者。5 5、RBCRBC進(jìn)行性下降者。進(jìn)行性下降者。 6 6、BPBP由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者。由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者。 7 7、腹腔穿刺吸出氣體，不凝血液，膽汁或胃腸內(nèi)容物者。、腹腔穿刺吸出氣體，不凝血液，膽汁或胃腸內(nèi)容物者。 8 8、胃腸出血者。、胃腸出血者。 9

36、9、積極救治休克而情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者、積極救治休克而情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者 。 治 療 腹部損傷腹部損傷的處理原則的處理原則1 1、應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對(duì)生命威脅最大、應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷，如呼吸困難，開(kāi)放性氣胸，心包填塞，的損傷，如呼吸困難，開(kāi)放性氣胸，心包填塞，明顯的外出血等。明顯的外出血等。 2 2、首先處理實(shí)質(zhì)性臟器損傷，后處理空腔臟器損傷。、首先處理實(shí)質(zhì)性臟器損傷，后處理空腔臟器損傷。3 3、腹壁閉合性損傷和盲管傷的處理原則與其他軟組、腹壁閉合性損傷和盲管傷的處理原則與其他軟組織的相應(yīng)損傷是一致的?？椀南鄳?yīng)損傷是一致的。 4 4、穿透性開(kāi)放

37、損傷和閉合性腹內(nèi)損傷多需手術(shù)、穿透性開(kāi)放損傷和閉合性腹內(nèi)損傷多需手術(shù)。 剖 腹 探 查 術(shù) 凡屬早期的穿透性損傷（一般在傷后凡屬早期的穿透性損傷（一般在傷后6-126-12小時(shí)以內(nèi)者），小時(shí)以內(nèi)者），特別是并有臟器脫出或創(chuàng)口內(nèi)有腸液、膽汁、糞便或尿液特別是并有臟器脫出或創(chuàng)口內(nèi)有腸液、膽汁、糞便或尿液溢出者，均應(yīng)立即施行手術(shù)。溢出者，均應(yīng)立即施行手術(shù)。 雖為腹部穿透?jìng)?，但無(wú)臟器脫出或異常體液溢出，且傷員雖為腹部穿透?jìng)?，但無(wú)臟器脫出或異常體液溢出，且傷員入院時(shí)距受傷時(shí)間已在入院時(shí)距受傷時(shí)間已在24-4824-48小時(shí)以上而一般情況良好并小時(shí)以上而一般情況良好并無(wú)腹膜炎體征者，可以繼續(xù)保守治療，同時(shí)

38、嚴(yán)密觀察；否無(wú)腹膜炎體征者，可以繼續(xù)保守治療，同時(shí)嚴(yán)密觀察；否則仍需進(jìn)行探查。則仍需進(jìn)行探查。 閉合性的腹部損傷，如果腹膜刺激癥狀明顯，或同時(shí)有腹閉合性的腹部損傷，如果腹膜刺激癥狀明顯，或同時(shí)有腹脹、腸鳴音消失或減弱，氣腹或移動(dòng)性濁音等癥狀者，或脹、腸鳴音消失或減弱，氣腹或移動(dòng)性濁音等癥狀者，或伴有消化道出血者，都應(yīng)抓緊進(jìn)行剖腹手術(shù)，不宜過(guò)久的伴有消化道出血者，都應(yīng)抓緊進(jìn)行剖腹手術(shù)，不宜過(guò)久的等待。等待。 曾有休克表現(xiàn)的腹部傷員，如在休克緩解后腹部陽(yáng)性體征曾有休克表現(xiàn)的腹部傷員，如在休克緩解后腹部陽(yáng)性體征者，應(yīng)立即施行剖腹探查手術(shù)；傷員在輸血時(shí)血壓上升，者，應(yīng)立即施行剖腹探查手術(shù)；傷員在輸血時(shí)

39、血壓上升，但在輸血減慢或停止后血壓又有下降而不能穩(wěn)定者，也應(yīng)但在輸血減慢或停止后血壓又有下降而不能穩(wěn)定者，也應(yīng)在繼續(xù)輸血的同時(shí)進(jìn)行剖腹手術(shù)。在繼續(xù)輸血的同時(shí)進(jìn)行剖腹手術(shù)。 剖 腹 探 查 術(shù) 傷員入院時(shí)距受傷時(shí)間已在傷員入院時(shí)距受傷時(shí)間已在7272小時(shí)以上，但有彌漫性腹膜小時(shí)以上，但有彌漫性腹膜炎癥狀而炎癥又無(wú)局限化傾向者，仍以手術(shù)為宜。炎癥狀而炎癥又無(wú)局限化傾向者，仍以手術(shù)為宜。 臨床癥狀雖不明確，但經(jīng)腹腔穿刺、灌洗或影響學(xué)檢查后臨床癥狀雖不明確，但經(jīng)腹腔穿刺、灌洗或影響學(xué)檢查后證明確有內(nèi)臟損傷者；或傷后證明確有內(nèi)臟損傷者；或傷后2424小時(shí)仍不能排除腹內(nèi)臟器小時(shí)仍不能排除腹內(nèi)臟器損傷者，也

40、是剖腹探查手術(shù)的指征，有條件者可進(jìn)行腹腔損傷者，也是剖腹探查手術(shù)的指征，有條件者可進(jìn)行腹腔鏡探查，不宜過(guò)久的等待陽(yáng)性體征的出現(xiàn)。鏡探查，不宜過(guò)久的等待陽(yáng)性體征的出現(xiàn)。 切口選擇：切口要求進(jìn)腹快、出血少、損傷輕微，暴露良切口選擇：切口要求進(jìn)腹快、出血少、損傷輕微，暴露良好，且在必要時(shí)便于擴(kuò)大切口，以利探查和操作。一般以好，且在必要時(shí)便于擴(kuò)大切口，以利探查和操作。一般以正中或旁正中切口。正中或旁正中切口。術(shù)術(shù) 前前 準(zhǔn)準(zhǔn) 備備 建立通暢的輸液通道、交叉配血、放置胃管及尿管。建立通暢的輸液通道、交叉配血、放置胃管及尿管。手術(shù)治療手術(shù)治療 麻醉的選擇；麻醉的選擇； 切口的選擇；切口的選擇； 切開(kāi)腹膜時(shí)

41、，應(yīng)注意有無(wú)氣體溢出、出血；切開(kāi)腹膜時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)氣體溢出、出血； 探查次序：現(xiàn)探查肝脾等實(shí)質(zhì)性器官，同時(shí)探查膈肌有無(wú)探查次序：現(xiàn)探查肝脾等實(shí)質(zhì)性器官，同時(shí)探查膈肌有無(wú)破損。接著從胃開(kāi)始，逐漸探查十二指腸第一部、空腸、破損。接著從胃開(kāi)始，逐漸探查十二指腸第一部、空腸、回腸、大腸及其系膜，然后探查盆腔器官。再后則切開(kāi)胃回腸、大腸及其系膜，然后探查盆腔器官。再后則切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺。如必要，切開(kāi)結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺。如必要，切開(kāi)腹膜探查十二指腸二、三、四段。腹膜探查十二指腸二、三、四段。處理原則處理原則 先處理出血性損傷，再處理穿破性損傷先處理出血性損傷，再

42、處理穿破性損傷. 對(duì)于穿破性損傷，先處理污染重的損傷，再處理污染輕的對(duì)于穿破性損傷，先處理污染重的損傷，再處理污染輕的損傷。損傷。 脫出臟器的處理脫出臟器的處理 腹部穿透?jìng)０橛写缶W(wǎng)膜或腸袢及其系膜之脫出。腹部穿透?jìng)０橛写缶W(wǎng)膜或腸袢及其系膜之脫出。 急救時(shí)掩蓋在傷口上的敷料應(yīng)在麻醉平穩(wěn)后再揭去，切忌急救時(shí)掩蓋在傷口上的敷料應(yīng)在麻醉平穩(wěn)后再揭去，切忌在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中揭開(kāi)，以防腹壓增高時(shí)有更多的臟器脫在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中揭開(kāi)，以防腹壓增高時(shí)有更多的臟器脫出。出。 創(chuàng)口暴露后可先用溫鹽水適當(dāng)沖洗傷口。脫出的大網(wǎng)膜尚創(chuàng)口暴露后可先用溫鹽水適當(dāng)沖洗傷口。脫出的大網(wǎng)膜尚在出血可先結(jié)扎止血，嚴(yán)重污染可適當(dāng)切除

43、，但忌將脫出在出血可先結(jié)扎止血，嚴(yán)重污染可適當(dāng)切除，但忌將脫出大網(wǎng)膜作大塊切除。大網(wǎng)膜作大塊切除。 脫出的腸袢如有穿孔者，可先行暫時(shí)縫合或用腸鉗暫時(shí)夾脫出的腸袢如有穿孔者，可先行暫時(shí)縫合或用腸鉗暫時(shí)夾住，而當(dāng)腸袢已有明顯壞死時(shí)可先在腹膜外切除壞死腸段，住，而當(dāng)腸袢已有明顯壞死時(shí)可先在腹膜外切除壞死腸段，暫以腸鉗鉗閉其上、下端，而后再進(jìn)行剖腹探查。暫以腸鉗鉗閉其上、下端，而后再進(jìn)行剖腹探查。常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特征和處理原則常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特征和處理原則 脾破裂脾破裂 占腹部損傷的占腹部損傷的40-50%40-50%，病脾更易破裂。，病脾更易破裂。 腹腔內(nèi)血塊較多的部位，常是出血的部位所在，應(yīng)首先從腹腔

44、內(nèi)血塊較多的部位，常是出血的部位所在，應(yīng)首先從該處探查。該處探查。脾破裂脾破裂 從病理上，脾外傷分為：中央型脾破裂、被膜下脾破裂、從病理上，脾外傷分為：中央型脾破裂、被膜下脾破裂、真性脾破裂。真性脾破裂。 臨床所見(jiàn)脾損傷，約臨床所見(jiàn)脾損傷，約85有脾包膜及脾實(shí)質(zhì)破裂。有脾包膜及脾實(shí)質(zhì)破裂。 破裂部位較多見(jiàn)于脾上極及膈面。破裂部位較多見(jiàn)于脾上極及膈面。 破裂在臟面，尤其是鄰近脾門(mén)的，有撕裂脾蒂的可能。破裂在臟面，尤其是鄰近脾門(mén)的，有撕裂脾蒂的可能。 脾破裂一經(jīng)診斷，原則上應(yīng)緊急手術(shù)處理。脾破裂一經(jīng)診斷，原則上應(yīng)緊急手術(shù)處理。 手術(shù)方法的選擇。手術(shù)方法的選擇。脾破裂病理解剖病理解剖 分級(jí)分級(jí) 治療

45、治療 1 1、中央形、中央形 級(jí)：長(zhǎng)級(jí)：長(zhǎng)5cn5cn， 深深1cm 1cm 保守保守 2 2、被膜下（延遲性脾、被膜下（延遲性脾破裂，切脾）破裂，切脾） 3 3、真性真性 膈面：脾上極，膈面：脾上極，出血量中出血量中 級(jí)：長(zhǎng)級(jí)：長(zhǎng)5cm, 5cm, 深深1cm 1cm 保脾保脾（兒（兒童童 ）臟面：脾門(mén)臟面：脾門(mén), ,出血出血量大量大 級(jí)：傷及脾門(mén)、脾部級(jí)：傷及脾門(mén)、脾部分離斷分離斷 切脾切脾 ：廣泛破裂，脾蒂、：廣泛破裂，脾蒂、脾脾A A、V V主干受損主干受損 脾破裂肝破裂 一、特點(diǎn)：一、特點(diǎn)： 1 1、右肝左肝、右肝左肝 2 2、腹膜炎較明顯（含膽汁）、腹膜炎較明顯（含膽汁） 3 3、

46、中央型、中央型繼發(fā)為肝膿腫、膽道出血。繼發(fā)為肝膿腫、膽道出血。肝破裂 右肝較左肝多見(jiàn)。右肝較左肝多見(jiàn)。 與脾破裂不同：膽汁溢入腹腔、腹痛和腹膜刺激征較脾破與脾破裂不同：膽汁溢入腹腔、腹痛和腹膜刺激征較脾破裂嚴(yán)重。裂嚴(yán)重。 肝破裂的病理分類(lèi)：肝破裂的病理分類(lèi)： 肝破裂：肝包膜和實(shí)質(zhì)均裂傷；肝破裂：肝包膜和實(shí)質(zhì)均裂傷； 包膜下血腫：實(shí)質(zhì)裂傷，但包膜完整。包膜下血腫：實(shí)質(zhì)裂傷，但包膜完整。非手術(shù)治療肝破裂的指征 入院時(shí)患者神志清楚，能正確回答醫(yī)師提出的問(wèn)題和配合入院時(shí)患者神志清楚，能正確回答醫(yī)師提出的問(wèn)題和配合進(jìn)行體格檢查。進(jìn)行體格檢查。 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg

47、以上，脈率低于以上，脈率低于100次次/分。分。 無(wú)腹膜炎體征。無(wú)腹膜炎體征。 B超或超或CT檢查確定肝損傷胃輕度。檢查確定肝損傷胃輕度。 未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。 在保守治療過(guò)程中，還必須明確如下兩點(diǎn)：在保守治療過(guò)程中，還必須明確如下兩點(diǎn)： 經(jīng)輸液或輸血經(jīng)輸液或輸血300500ml后，血壓和脈率很快恢復(fù)很后，血壓和脈率很快恢復(fù)很快恢復(fù)正常，并保持穩(wěn)定?？旎謴?fù)正常，并保持穩(wěn)定。 反復(fù)反復(fù)B超檢查，證實(shí)肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內(nèi)積血量未超檢查，證實(shí)肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內(nèi)積血量未增加或逐漸減少。但是對(duì)于非手術(shù)治療指征不確切或增加或逐漸減少。但是對(duì)于非手術(shù)治療指征不確切或把握不大時(shí)，

48、一定要慎用。把握不大時(shí)，一定要慎用。肝破裂的手術(shù)處理 暫時(shí)控制出血，盡快查明病情暫時(shí)控制出血，盡快查明病情 在肝外傷的處理中，常溫下阻斷入肝血流是最在肝外傷的處理中，常溫下阻斷入肝血流是最簡(jiǎn)便、最有效的暫時(shí)控制出血的方法。簡(jiǎn)便、最有效的暫時(shí)控制出血的方法。 肝單純的裂傷，裂口深度小于肝單純的裂傷，裂口深度小于2厘米，可不必清創(chuàng)，予以厘米，可不必清創(chuàng)，予以單純縫合修補(bǔ)即可。單純縫合修補(bǔ)即可。 肝損傷較嚴(yán)重，清創(chuàng)性肝切除術(shù)，盡可能多地保留正常肝肝損傷較嚴(yán)重，清創(chuàng)性肝切除術(shù)，盡可能多地保留正常肝組織。組織。 紗布填塞法仍有一定的應(yīng)用價(jià)值。紗布填塞法仍有一定的應(yīng)用價(jià)值。肝破裂二、手術(shù)方式：二、手術(shù)方式

49、： 1 1、肝門(mén)血流阻斷：每次、肝門(mén)血流阻斷：每次3030分鐘，肝硬化分鐘，肝硬化1515分鐘，分鐘， 分分次進(jìn)行。次進(jìn)行。 2 2、肝修補(bǔ)：結(jié)扎出血點(diǎn)、膽管，大網(wǎng)膜、明膠海綿填入、肝修補(bǔ)：結(jié)扎出血點(diǎn)、膽管，大網(wǎng)膜、明膠海綿填入裂口，不留死腔。裂口，不留死腔。 3 3、肝總、肝總A A、肝左、肝右、肝左、肝右A A結(jié)扎術(shù)。結(jié)扎術(shù)。 4 4、肝部分組織切除術(shù)。、肝部分組織切除術(shù)。 5 5、紗布?jí)K填塞法。、紗布?jí)K填塞法。 6 6、累及肝、累及肝V V主干、下腔主干、下腔V V破裂的處理。破裂的處理。三、術(shù)后并發(fā)癥：感染、出血（膽道）、膽瘺。三、術(shù)后并發(fā)癥：感染、出血（膽道）、膽瘺。胰腺損傷一、診斷

50、：一、診斷： 1 1、受傷機(jī)制：壓力、受傷機(jī)制：壓力上腹上腹胰胰脊柱脊柱 2 2、癥狀：上腹疼痛、癥狀：上腹疼痛 3 3、體征：上腹壓痛、肌緊張、體征：上腹壓痛、肌緊張彌漫性腹膜炎彌漫性腹膜炎 4 4、化驗(yàn)：血、尿淀粉酶、化驗(yàn)：血、尿淀粉酶 5 5、B B超：胰回聲不均，胰周積液超：胰回聲不均，胰周積液 6 6、C TC T：胰輪廓不完整，胰周積液：胰輪廓不完整，胰周積液胰腺損傷二、手術(shù)方式：二、手術(shù)方式： 1 1、胰被膜完整：引流、胰被膜完整：引流 2 2、胰部分破裂、主胰管未斷：修補(bǔ)、胰部分破裂、主胰管未斷：修補(bǔ) 3 3、胰頸、體尾挫裂傷：胰近端封閉，胰遠(yuǎn)端切除、胰頸、體尾挫裂傷：胰近端封

51、閉，胰遠(yuǎn)端切除 4 4、胰頭部挫裂傷：胰頭端封閉，遠(yuǎn)端與空腸、胰頭部挫裂傷：胰頭端封閉，遠(yuǎn)端與空腸R-YR-Y吻合吻合術(shù)術(shù)三、術(shù)后并發(fā)癥：三、術(shù)后并發(fā)癥：胰瘺。胰瘺。 處理：處理：引流，善寧，營(yíng)養(yǎng)。引流，善寧，營(yíng)養(yǎng)。十二指腸損傷 特點(diǎn)：損傷少見(jiàn)，常于二、三部特點(diǎn)：損傷少見(jiàn)，常于二、三部 。 損傷在腹膜內(nèi)，有腹膜炎易診斷損傷在腹膜內(nèi)，有腹膜炎易診斷 。 損傷在腹膜后，早期常無(wú)明顯癥狀損傷在腹膜后，早期常無(wú)明顯癥狀 體體征，易漏診征，易漏診 。 危險(xiǎn)性：死亡高達(dá)危險(xiǎn)性：死亡高達(dá)10-27.810-27.8 24H24H手術(shù)死亡率手術(shù)死亡率5-11% 5-11% 24H24H手術(shù)死亡率手術(shù)死亡率40

52、-50%40-50% 十二指腸損傷有下述情況者可供給診斷有下述情況者可供給診斷: : 、右上腹或腰部持續(xù)性疼痛、右上腹或腰部持續(xù)性疼痛, ,陣發(fā)加劇陣發(fā)加劇, ,右肩或右睪放射。右肩或右睪放射。 、上腹明顯固定壓痛，右腰部有壓痛。、上腹明顯固定壓痛，右腰部有壓痛。 、腹部體征相對(duì)輕徵而全身情況不斷惡化。、腹部體征相對(duì)輕徵而全身情況不斷惡化。 、血清淀粉酶升高。、血清淀粉酶升高。 、平片見(jiàn)右腎及腰大肌輪廓模糊、平片見(jiàn)右腎及腰大肌輪廓模糊, ,時(shí)見(jiàn)腹膜后花斑狀收時(shí)見(jiàn)腹膜后花斑狀收變變( (積氣積氣) )并逐漸擴(kuò)展。并逐漸擴(kuò)展。 、胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見(jiàn)外溢。、胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見(jiàn)外溢。 、直

53、腸指檢時(shí)可在骶前捫及捻發(fā)感。、直腸指檢時(shí)可在骶前捫及捻發(fā)感。 、手術(shù)見(jiàn)十二指腸附近腹膜后有血腫、手術(shù)見(jiàn)十二指腸附近腹膜后有血腫, ,組織染黃組織染黃/腸系腸系膜根部捻發(fā)感。膜根部捻發(fā)感。十二指腸損傷 單純修補(bǔ)術(shù)單純修補(bǔ)術(shù) 帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù) 手術(shù)方式手術(shù)方式 損傷腸段切除吻合術(shù)端端吻合術(shù)損傷腸段切除吻合術(shù)端端吻合術(shù) 胰十二指腸切除術(shù)胰十二指腸切除術(shù) 十二指腸憩室化十二指腸憩室化 漿膜切開(kāi)血腫清除術(shù)漿膜切開(kāi)血腫清除術(shù) ( (粘膜完整粘膜完整) )小腸、結(jié)腸破裂小腸小腸 結(jié)腸結(jié)腸 發(fā)生率發(fā)生率 高高 低低 診斷診斷 容易容易 較困難較困難 彌漫性胰膜炎彌漫性胰膜炎 出現(xiàn)早出現(xiàn)早 出現(xiàn)晚出

54、現(xiàn)晚 手術(shù)方式手術(shù)方式 修補(bǔ)修補(bǔ) 右半：修補(bǔ)、切除吻合右半：修補(bǔ)、切除吻合 切除吻合切除吻合 左半：修補(bǔ)、切除吻合左半：修補(bǔ)、切除吻合+ + 造瘺、造瘺、外外 置、結(jié)腸置、結(jié)腸 灌洗灌洗 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥 少少 結(jié)腸瘺結(jié)腸瘺 直腸損傷表現(xiàn)表現(xiàn) 手術(shù)手術(shù) 盆底腹膜盆底腹膜反折以上反折以上 腹膜炎腹膜炎 修補(bǔ)、切除吻合修補(bǔ)、切除吻合乙狀結(jié)腸造瘺乙狀結(jié)腸造瘺 盆底腹膜盆底腹膜反折以下反折以下 1 1、直腸周?chē)腥?。、直腸周?chē)腥尽?2 2、肛門(mén)排血、排尿。、肛門(mén)排血、排尿。 3 3、會(huì)陰部傷口溢糞。、會(huì)陰部傷口溢糞。 4 4、尿中帶糞。、尿中帶糞。 5 5、指檢帶血、破口。、指檢帶血、破口。 6 6、直腸鏡。、直腸鏡。引流乙狀結(jié)腸引流乙狀結(jié)腸造瘺，造瘺， 期手術(shù)：期手術(shù)：2 23 3個(gè)月后閉合造口。個(gè)月后閉合造口。 腹膜后血腫 損傷器官損傷器官: : 腹膜后臟器、骨盆骨析、腹膜后血管腹膜后臟器、骨盆骨析、腹膜后血管 典型表現(xiàn)：典型表現(xiàn)： 內(nèi)出血、腰背痛、腸麻痹、有腹膜炎內(nèi)出血、