腫瘤姑息康復(fù)課件

1、腫瘤姑息康復(fù)癌痛、姑息治療與生活質(zhì)量研究癌痛、姑息治療與生活質(zhì)量研究CANCER PAIN RELIEF AND QUALITY OF LIFE (QOL) CANCER PAIN RELIEF AND QUALITY OF LIFE (QOL) RESEARCH IN CHINESE CANCER PATIENTSRESEARCH IN CHINESE CANCER PATIENTS腫瘤姑息康復(fù)一首在歐洲流傳四百多年的順一首在歐洲流傳四百多年的順口溜口溜/ /民謠民謠Hippocrates Hippocrates 名言名言腫瘤姑息康復(fù)腫瘤姑息康復(fù)腫瘤姑息康復(fù)腫瘤姑息康復(fù)腫瘤姑息康復(fù)1999年

2、全球癌癥死亡人數(shù) 部位部位 總計(jì)總計(jì) 男性男性 女性女性總計(jì) 7 065 12.6% 3 915 13.4% 3 150 11.7% 支氣管/肺 1 193 2.1% 860 2.9% 333 1.2%胃 801 1.4% 489 1.7% 312 1.2肝 589 1.1% 410 1.4% 179 0.7%大腸 509 0.9% 263 0.9% 346 0.9%乳腺 467 0.8% 467 1.7%食管 381 0.7% 250 0.9% 131 0.5%淋巴瘤 295 0.5% 170 0.6% 125 0.5%口和咽 282 0.5% 185 0.6% 97 0.4%白血病 268

3、 0.5% 142 0.5% 127 0.5%前列腺 255 0.5% 255 0.9%子宮頸 237 0.4% 237 0.9%胰腺 194 0.3% 102 0.4% 91 0.3%膀胱 138 0.2% 100 0.3% 39 0.1%卵巢 105 0.2% 105 0.4%子宮體 79 0.1% 79 0.3%黑色素瘤和皮膚癌 74 0.1% 38 0.1% 36 0.1%其他 102 0.2% 53 0.2% 49 0.2%WHO 2000年年報(bào)年年報(bào)腫瘤姑息康復(fù) 總總 數(shù)數(shù) 男男 性性 女女 性性 城市城市 140140.47.47 169.58169.58 110.05110.0

4、5 大城市大城市 148.90148.90 178.98178.98 17.6717.67 中、 小城市中、 小城市 110.70110.70 136.91136.91 82.6182.61 農(nóng)村農(nóng)村 111.57111.57 137.60137.60 84.2784.27 一類一類 137.07137.07 172.87172.87 100.85100.85 二類二類 102.41102.41 12.7312.73 77.4977.49 三類三類 105.84105.84 131.27131.27 78.3478.34 腫瘤姑息康復(fù)腫腫 瘤瘤 預(yù)預(yù) 防防 早期診斷早期診斷 根治治療根治治療

5、姑息處理姑息處理 肺癌肺癌 + - - - - + 胃癌胃癌 + + - - - - + 乳腺癌乳腺癌 - - + + + 大腸癌大腸癌 + + + + + + + 子宮頸癌子宮頸癌 + + + + + 口腔口腔/ /咽癌咽癌 + + + + 食管癌食管癌 + + - - - - + 肝癌肝癌 + - - - - + 腫瘤姑息康復(fù)癌癥疼痛定義癌癥疼痛定義 國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)(IASP)定義: 疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受。 疼痛經(jīng)常是主觀的, 每個(gè)人在生命的早期就通過損傷的經(jīng)歷學(xué)會(huì)了表達(dá)疼痛的準(zhǔn)確詞匯。因此, 疼痛不僅是一種簡(jiǎn)單的生理反射, 同時(shí)還是一種主觀的心理體驗(yàn), 隨著個(gè)人過去的經(jīng)歷

6、不同, 疼痛的感受及其意義也不同。 痛苦痛苦(suffering) = =疼痛疼痛(pain)+苦惱苦惱（以情緒變化為特征的心理感受）腫瘤姑息康復(fù)有害刺激有害刺激局部組織損傷局部組織損傷痛感受器痛感受器疼痛疼痛中樞中樞新發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛新發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛機(jī)械損傷機(jī)械損傷浸度變化浸度變化化學(xué)因素化學(xué)因素釋放降低痛閾釋放降低痛閾物質(zhì)物質(zhì)PG、K+、5-HT緩激肽、緩激肽、組織胺等組織胺等皮膚、內(nèi)皮膚、內(nèi)臟、肌肉臟、肌肉骨、關(guān)節(jié)骨、關(guān)節(jié)脊髓脊髓丘腦丘腦大腦大腦C纖纖維維痛感受器為游離的神經(jīng)末梢。A 神經(jīng)纖維有髓，傳導(dǎo)速度快(35M/sec)，定位明確。

7、C纖維無(wú)髓，傳導(dǎo)速度慢(0.5M/sec)，定位模糊。腫瘤姑息康復(fù)癌痛定義癌痛定義臨床意義臨床意義1. 應(yīng)該相信病人的疼痛主訴；應(yīng)該相信病人的疼痛主訴；盡管有時(shí)病人看上去不痛或沒找到致痛的軀體原因, 也不應(yīng)該對(duì)病人的疼痛主訴打折扣。2. 主要由病人來(lái)評(píng)估疼痛主要由病人來(lái)評(píng)估疼痛，醫(yī)護(hù)人員及家屬評(píng)估為輔。3. 病人因諸多原因故意隱瞞或夸大疼痛隱瞞或夸大疼痛：（1）醫(yī)護(hù)患者之間要建立真誠(chéng)合作建立真誠(chéng)合作、相互信任關(guān)系相互信任關(guān)系, （2）注意有無(wú)諸如愁眉苦臉之類的非口述疼痛行為非口述疼痛行為或通常導(dǎo)致疼痛的病變。4. 正確認(rèn)識(shí): 腫瘤診治與癌痛治療互為促進(jìn), 控制疼痛不影疼痛病因的診斷。腫瘤姑息康

8、復(fù)癌癌痛痛應(yīng)應(yīng)該該而而且且能能夠夠治治療療(1) 政政府府政政策策是是關(guān)關(guān)鍵鍵，以確保滿足正常醫(yī)療用藥的要求及防止藥物濫用。(2) 加加強(qiáng)強(qiáng)教教育育: 包括對(duì)公眾、 衛(wèi)生健康專業(yè)人員(醫(yī)師、護(hù)士、藥劑師)、其他(衛(wèi)生政策制定者、行政管理人員、藥品管理者)進(jìn)行針對(duì)性的教育。(3) 改改善善藥藥品品的的可可獲獲得得性性: 在鎮(zhèn)痛藥品尤其阿片類藥物的生產(chǎn)、調(diào)配、處方、分發(fā)、管理等環(huán)節(jié)上進(jìn)行改革，以使醫(yī)護(hù)人員及患者更容易獲得。腫瘤姑息康復(fù)癌痛三階梯鎮(zhèn)痛療法癌痛三階梯鎮(zhèn)痛療法1. 藥物治療是最常用、最主要的方法。2. 根據(jù) 作 用 機(jī) 制 可 分 為： 非 麻 醉 性(阿 片 )鎮(zhèn)痛藥、弱、強(qiáng)麻醉性鎮(zhèn)痛

9、藥物及輔助性藥物。3. WHO 三 階 梯 鎮(zhèn) 痛 法 ： 根 據(jù) 疼 痛 的 不 同程度 和性 質(zhì),單 獨(dú)和/或聯(lián) 合應(yīng) 用 以阿 司匹林阿 司匹林為代表的非固醇類抗炎藥物、以可待因可待因?yàn)榇淼娜醢⑵愃幬?、以嗎啡嗎啡為代表的?qiáng)阿片類藥物,配合其它必要的輔助藥, 能使絕大多數(shù)癌痛病人(80%90%)獲得滿意緩解。腫瘤姑息康復(fù)癌痛分類癌痛分類（一）：時(shí)間（一）：時(shí)間1. 急性疼痛；2. 慢性疼痛： 持續(xù)時(shí)間超過 1 月或 3 月；3. 慢性疼痛，尤其晚期癌癥患者的慢性疼痛的處理是醫(yī)護(hù)人員所面臨的難題，因?yàn)樗枰獙?duì)疼痛程度及以情緒變化為特征的痛苦作仔細(xì)評(píng)價(jià)及處理。腫瘤姑息康復(fù)癌癌痛分類痛分類（

10、二）：病理生理機(jī)制（二）：病理生理機(jī)制1. 軀體痛；2. 內(nèi)臟痛；3. 傳入神經(jīng)阻滯痛；4. 共同機(jī)制: 外圍傷害性感受器、機(jī)械性感受器被化學(xué)刺激(腎上腺素、 緩激肽等)或機(jī)械刺激(腫瘤壓迫和浸潤(rùn))所激活和致敏。腫瘤姑息康復(fù)癌癌痛痛分分類類（三三）：從從藥藥理理學(xué)學(xué)角角度度1. 阿片不反應(yīng)性疼痛(opioid non-responsive pain):如肌肉痛和傳入神經(jīng)阻滯痛;2. 阿片部分反應(yīng)性疼痛:骨痛、神經(jīng)壓迫痛及其它甾醇類反應(yīng)性疼痛;3. 阿片反應(yīng)性疼痛, 但不能使用阿片類藥物: 如腸痙攣性痛及胃擠壓綜合征;4. 阿片反應(yīng)性疼痛, 能用阿片類藥物。腫瘤姑息康復(fù)癌痛分類癌痛分類（四）：（

11、四）：從臨床角度構(gòu)成比 (國(guó)外)構(gòu)成比(中國(guó))住院病人(%)門診病人(%)?？漆t(yī)院所有病人(%)腫瘤所致疼痛786584.6*腫瘤治療所致疼痛19258.2與腫瘤及其治療無(wú)關(guān)的疼痛3107.2注: * 腫瘤所致疼痛又可分為腫瘤本身所致疼痛 、與腫瘤相關(guān)疼痛(如肌肉痙攣、便秘及褥瘡等), 分別占 78.6%及 6.0%。腫瘤姑息康復(fù)疼疼 痛痛 程程 度度 評(píng)評(píng) 估估 (1)1. 主主 訴訴 疼疼 痛痛 分分 級(jí)級(jí)(VR S)： （ 1） 輕 度 ： 有 痛 感 但 可 忍受 , 能 正 常 正 常 生 活 , 睡 眠 不 受 干 擾 ; （ 2） 中 度 :不 能 忍 受 疼 痛 , 要 求 用

12、 止 痛 劑 , 睡 眠 受 干 擾 ; （ 3）重 度 : 疼 痛 劇 烈 , 可 伴 有 植 物 神 經(jīng) 功 能 紊 亂 (出 汗 ,煩 躁 , 休 克 )或 被 動(dòng) 休 態(tài) , 睡 眠 嚴(yán) 重 受 干 擾 , 須 用 鎮(zhèn)痛 劑 。2. 數(shù)數(shù) 字字 評(píng)評(píng) 估估 法法(N R S): 將 一 條 10cm 長(zhǎng) 的 直 線 劃 為 十等 份 , 從 左 到 右 依 次 標(biāo) 有 0、 1、 2、 10, 0 代 表無(wú) 痛 , 10 代 表 患 者 能 想 象 的 最 劇 烈 疼 痛 , 然 后 讓患 者 根 據(jù) 自 己 的 疼 痛 體 驗(yàn) 在 此 直 線 上 標(biāo) 記 。3. 一 般 將 N R

13、S 中 的 0、 1-4、 5-6、 7-10 級(jí) 分 別 對(duì)應(yīng) 于 VRS 中 的 無(wú) 痛 、 輕 、 中 、 重 度 疼 痛 。腫瘤姑息康復(fù)疼疼痛痛程程度度評(píng)評(píng)( (2 2) )4.視視覺覺模模擬擬法法( (V VA AS S) )也較為常用, 該量表由一條100mm 長(zhǎng)的直線構(gòu)成, 直線兩端標(biāo)有文字說(shuō)明,然后讓患者根據(jù)自己的疼痛體驗(yàn)在此直線上標(biāo)記,測(cè)量從左端到記號(hào)的距離, 所得毫米就是疼痛分?jǐn)?shù)。5.孰孰優(yōu)優(yōu)孰孰劣劣？（1）一般，NRS 及 VAS 法較為常用及實(shí)用。（2）有研究，100%患者用 VRS、50%患者能用 NRS 及 VAS 描述疼痛程度。腫瘤姑息康復(fù)鎮(zhèn)痛療效分級(jí)鎮(zhèn)痛療效分級(jí)

14、1.完全緩解完全緩解(CR): 無(wú)痛(VRS 法)或疼痛緩解100%(NRS 法);2.部分緩解部分緩解(PR): 疼痛較給藥前明顯減輕, 睡眠基本不受干擾(VRS 法)或疼痛緩解大于50%(NRS 法)3.輕微輕微緩解緩解(MR): 疼痛較給藥前減輕, 但感明顯疼痛, 睡眠受干擾(VRS 法)或疼痛緩解小于50%(NRS 法);4.無(wú)效無(wú)效(NR): 與療前比較, 疼痛無(wú)緩解。腫瘤姑息康復(fù)幾種疼痛程度評(píng)估工具幾種疼痛程度評(píng)估工具 無(wú)痛 極度疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無(wú)痛 極度疼痛 0 10 NRS 10 極度疼痛 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 無(wú)痛NRSV

15、AS腫瘤姑息康復(fù)疼疼痛痛控控制制評(píng)評(píng)估估：臨臨終終關(guān)關(guān)懷懷病病房房(1) 一段時(shí)間內(nèi)疼痛癥狀得到控制百分比；(2) 疼痛得到控制的平均時(shí)間；(3) 疼痛最終得到控制的百分比；(4) 入院后第一夜患者安睡的比例等。腫瘤姑息康復(fù) 癌痛治療原則癌痛治療原則1. 綜合治療：2. 從無(wú)創(chuàng)性和低危險(xiǎn)性方法開始；3. 再考慮有創(chuàng)性和高危險(xiǎn)性方法。腫瘤姑息康復(fù)神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)與部分切除術(shù)，與部分切除術(shù)，15硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥26靜脈和皮下用藥?kù)o脈和皮下用藥520口服、經(jīng)皮和直腸用藥口服、經(jīng)皮和直腸用藥7580Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1

16、991; Portenoy, 1993; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990Keller, 1984; Palce, 1993; Portenoy, 1993Goisis, Gorini, Ratti, et al., 1989; Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Scug, Zech, and Dorr, 1990Takeda, 1986; Ventafridda

17、, Caraceni, and Gamba, 1990; Walker, Hoskin, Hanks, et al. 1988 腫瘤姑息康復(fù)腫瘤姑息康復(fù)癌癌痛痛治治療療目目的的1. 微微觀觀：(1) 疼痛不影響睡眠(即增加無(wú)痛睡眠時(shí)間；(2) 白天安靜時(shí)無(wú)疼痛(即解除休息時(shí)疼痛)；(3) 站立、活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛(解除站立或活動(dòng)時(shí)疼痛)。2. 宏宏觀觀：(1) 對(duì)處于早期、正接受積極治療的患者，治療目的是充分緩解癌痛，使病人能耐受抗癌治療所必需的診治措施, 提高抗癌治療效果；(2) 對(duì)于晚期患者，目的是充分緩解癌痛、改善生活質(zhì)量，并達(dá)到相對(duì)無(wú)痛苦地死亡。腫瘤姑息康復(fù)TIME 原則原則1. 起始劑量確

18、定起始劑量確定(titrate,T)：每 24 小時(shí)調(diào)整一次劑量，部分患者需 23 天才能完成滴定。2. 增加每日劑量增加每日劑量(increase,I)：增幅開始為前次劑量的 50%100%，以后應(yīng)改為 33%50%。3. 處理突破性疼痛處理突破性疼痛(manage,M)：用速效嗎啡，劑量為前次用量的 25%32%。4. 提高單次用量提高單次用量(elevate, E)：若鎮(zhèn)痛不理想，24 小時(shí)后應(yīng)提高每日用量，一般應(yīng)通過增加每次給藥劑量而非給藥頻率來(lái)實(shí)現(xiàn)。由于代謝差異，10%病人需每 8 小時(shí)給藥。腫瘤姑息康復(fù) 阿片類藥物：藥效學(xué)阿片類藥物：藥效學(xué) 止痛，純激動(dòng)劑止痛無(wú)極限。 抗焦急； 安

19、定作用，改善患者情緒。腫瘤姑息康復(fù)腫瘤姑息康復(fù)腫瘤姑息康復(fù)腫瘤姑息康復(fù)討討 論（一）：癌痛需要綜合治療論（一）：癌痛需要綜合治療1. 癌痛是癌癥患者尤其中晚期、終末期癌癥患者重要癌痛是癌癥患者尤其中晚期、終末期癌癥患者重要 且主要癥狀之一，癌痛通過干擾患者的軀體、心理、且主要癥狀之一，癌痛通過干擾患者的軀體、心理、 精神、社會(huì)功能方面而全面干擾患者精神、社會(huì)功能方面而全面干擾患者QOL。2. 如癌癥一樣，引起癌痛的原因多種多樣，那么，處如癌癥一樣，引起癌痛的原因多種多樣，那么，處 理癌痛的手段及方法也需要多種多樣理癌痛的手段及方法也需要多種多樣(即綜合治療即綜合治療)。3.藥物治療是最主要、最

20、重要、最基本、最安全、最方藥物治療是最主要、最重要、最基本、最安全、最方 便之方法。在藥物治療范疇中，也同樣需要遵循綜合便之方法。在藥物治療范疇中，也同樣需要遵循綜合 治療原則，即合理、科學(xué)地應(yīng)用西醫(yī)藥及中醫(yī)藥、鎮(zhèn)治療原則，即合理、科學(xué)地應(yīng)用西醫(yī)藥及中醫(yī)藥、鎮(zhèn) 痛藥及輔助藥。痛藥及輔助藥。4. 一般地，西藥鎮(zhèn)痛具有機(jī)制明確、作用迅速一般地，西藥鎮(zhèn)痛具有機(jī)制明確、作用迅速/高效高效/持持 久、劑量易于掌握但毒副作用較多、較大等特點(diǎn)，相久、劑量易于掌握但毒副作用較多、較大等特點(diǎn)，相 比之下，中醫(yī)尤其復(fù)方制藥作用機(jī)制較復(fù)雜比之下，中醫(yī)尤其復(fù)方制藥作用機(jī)制較復(fù)雜(不甚明不甚明 了了)、作用較弱、起效較

21、慢、劑量不太易于掌握、但、作用較弱、起效較慢、劑量不太易于掌握、但 毒副作用小而輕等特點(diǎn)，因此，中西藥結(jié)合鎮(zhèn)痛能達(dá)毒副作用小而輕等特點(diǎn)，因此，中西藥結(jié)合鎮(zhèn)痛能達(dá) 到揚(yáng)長(zhǎng)避短、增效減毒、標(biāo)本兼治等作用到揚(yáng)長(zhǎng)避短、增效減毒、標(biāo)本兼治等作用。腫瘤姑息康復(fù)討討 論（三）：論（三）：對(duì)試驗(yàn)中幾個(gè)問題的說(shuō)明及評(píng)價(jià)：對(duì)試驗(yàn)中幾個(gè)問題的說(shuō)明及評(píng)價(jià)：QOL概念及評(píng)估概念及評(píng)估1.QOL是一個(gè)主觀、多維、動(dòng)態(tài)、跨文化的概念，是一個(gè)主觀、多維、動(dòng)態(tài)、跨文化的概念， 主要包括機(jī)體的軀體、心理、精神及社會(huì)功能狀態(tài)。主要包括機(jī)體的軀體、心理、精神及社會(huì)功能狀態(tài)。2.目前常用目前常用Karnofsky評(píng)分來(lái)代替評(píng)分來(lái)代替Q

22、OL評(píng)分、或者隨評(píng)分、或者隨 意地挑選幾個(gè)不同方面的指標(biāo)構(gòu)成意地挑選幾個(gè)不同方面的指標(biāo)構(gòu)成QOL評(píng)分的作評(píng)分的作 法是不科學(xué)、全面的。法是不科學(xué)、全面的。3.QOL量表必須按照科學(xué)的方法、經(jīng)過一定步驟研量表必須按照科學(xué)的方法、經(jīng)過一定步驟研 制及驗(yàn)證后才能夠得到認(rèn)可、使用及推廣。制及驗(yàn)證后才能夠得到認(rèn)可、使用及推廣。4.本研究中所用本研究中所用QOL量表系選自美國(guó)威斯康星簡(jiǎn)明量表系選自美國(guó)威斯康星簡(jiǎn)明 疼痛調(diào)查表疼痛調(diào)查表(BPQ，略作修改并漢化，略作修改并漢化)。腫瘤姑息康復(fù)臨床腫瘤臨床腫瘤QOLQOL研究歷史研究歷史1. 最早可追溯到最早可追溯到20世紀(jì)世紀(jì)40年代由年代由Karnofsk

23、y等提出等提出 的行為狀態(tài)評(píng)分的行為狀態(tài)評(píng)分(KPS)，但這不能算是真正意義，但這不能算是真正意義 的的QOL 評(píng)定。評(píng)定。2. 現(xiàn)代現(xiàn)代QOL研究始于研究始于1976年年P(guān)riestman等人。等人。3. 1985年美國(guó)年美國(guó)FDA決定新藥評(píng)價(jià)既要有提高生存決定新藥評(píng)價(jià)既要有提高生存 時(shí)間、又要有改善生存質(zhì)量的資料，時(shí)間、又要有改善生存質(zhì)量的資料，1989年美國(guó)將年美國(guó)將QOL測(cè)定作為腫瘤臨床試驗(yàn)和慢性病治療效果的評(píng)測(cè)定作為腫瘤臨床試驗(yàn)和慢性病治療效果的評(píng)價(jià)方法。預(yù)計(jì)價(jià)方法。預(yù)計(jì)QOL評(píng)價(jià)將成為腫瘤臨床研究評(píng)價(jià)將成為腫瘤臨床研究 終點(diǎn)終點(diǎn)(end point)之一。之一。腫瘤姑息康復(fù)QOL概

24、念性定義概念性定義QOL是一個(gè)多維、主觀、動(dòng)態(tài)、跨文化的概念是一個(gè)多維、主觀、動(dòng)態(tài)、跨文化的概念1. 軀體方面；軀體方面；2. 心理方面；心理方面；3. 社會(huì)人際關(guān)系（包括職業(yè)）；社會(huì)人際關(guān)系（包括職業(yè)）；4. 精神方面的健康和滿意。精神方面的健康和滿意。腫瘤姑息康復(fù)QOLQOL研究在腫瘤臨床研究中的作用研究在腫瘤臨床研究中的作用1.1.評(píng)價(jià)癌癥患者及其疼痛的治療效果，進(jìn)行療法的選擇；評(píng)價(jià)癌癥患者及其疼痛的治療效果，進(jìn)行療法的選擇；2. 有利于抗癌藥物、鎮(zhèn)痛劑、止吐藥物等的篩選及評(píng)價(jià)；有利于抗癌藥物、鎮(zhèn)痛劑、止吐藥物等的篩選及評(píng)價(jià)；3. 有助于了解癌癥患者治療后的遠(yuǎn)期生存狀態(tài)的評(píng)估。有助于了解癌癥患者治療后的遠(yuǎn)期生存狀態(tài)的評(píng)估。腫瘤姑息康復(fù)腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的選擇腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的選擇歷史發(fā)展歷史發(fā)展(1)早期注重腫瘤緩解率（早期注重腫瘤緩解率（RR），即腫瘤體積的變化；），即腫瘤體積的變化；(2)以后發(fā)展到注重緩解期、生存期（率）的評(píng)價(jià)，包以后發(fā)展到注重