高頻振蕩機械通氣操作規(guī)程

1、 高頻振蕩機械通氣操作規(guī)程（湖南省郴州市第一人民醫(yī)院ICU三區(qū)）適應癥 存在ALI 或者ARDS的病人，體重在35kg以上，常規(guī)通氣方式失敗且又需要肺保護通氣策略的，高頻振蕩通氣將是他們的最佳選擇。以下的指標常被認定是是否使用高頻振蕩通氣的標準。 FiO270%, PEEP14 cmH2O,同時P/F ratio < 200 平臺壓> 30 cmH2 O 彌漫性肺泡病變伴有肺順應性下降,低氧血癥且OI>30，OI=（FIO2×mPaw）/PaO2×100>30,肺氣壓傷伴有肺漏氣（有影像學證據(jù)表明有縱膈氣腫、氣胸、心包積氣、氣腹或者間質(zhì)性肺氣腫)其他

2、原因造成的難治性缺氧禁忌癥重度氣道阻塞或狹窄。（嚴重COPD或哮喘）顱內(nèi)高壓嚴重的休克（如果在使用血管活性藥物可以比較穩(wěn)定的維持血流動力學的穩(wěn)定，則成為相對禁忌癥）  病人管路校準 (校準管路的工作必須在實施通氣之前完成。 校準的目的在于即使是管路存在漏氣也能保證壓力。在將患者連接到呼吸機之前就應該完成校準。) 1.在患者管路Y管處插入阻塞器并且打開基礎(chǔ)流量 2.旋轉(zhuǎn)ADJUST 旋鈕到最大 3.設(shè)置氣道高壓報警到59 cmH2O 4.設(shè)置偏流到20 LPM（球形刻度在中間線，需彎腰觀察） 5.按住RESET按鈕（此時振蕩器應處于關(guān)閉狀態(tài)） 6.觀察氣道平均壓，調(diào)整患者管路或校準螺絲

3、使壓力維持在3943 cmH2O 在調(diào)節(jié)校準螺絲之前，確保管路沒有漏氣，基礎(chǔ)流量維持在20 LPM且管路連接正確。調(diào)整校準螺絲時請小心，不要過分旋緊，以免損壞。                         呼吸機性能校準  (呼吸機性能檢測能夠保證其正常工作運行。在給患者連接高頻通氣呼吸機之前就要完成校準。) 在患者管路Y型管處插入阻塞器并打開基礎(chǔ)流量。

4、 1.轉(zhuǎn)動ADJUST旋鈕到12點鐘的位置 2.設(shè)置基礎(chǔ)流量到30 LPM 3.按住Reset并保持，轉(zhuǎn)動ADJUST旋鈕,調(diào)節(jié)氣道平均壓至29 31 cmH2O 4. 設(shè)置頻率為6Hz, 吸氣時間百分比33%，按壓START/STOP鍵開啟振蕩器 5.設(shè)置振幅為6.0 6觀察基礎(chǔ)流量以及壓力水平是否達到上述要求30 LPM ,氣道平均壓至29 31 cmH2O. 初始設(shè)置1.設(shè)置基礎(chǔ)流速在25 40 LPM2.設(shè)置平均氣道壓(mPaw)比常規(guī)機械通氣平均氣道壓高出5cmH2O,可以初始設(shè)置為30cmH2O。3.初始設(shè)置振幅4.0，調(diào)節(jié)振幅直至肺部振動（可以觀察到從鎖骨下到骨盆上的體表振動并可

5、觸及） 可以根據(jù)PH值設(shè)定，PH<7.1,f=4HZ,7.1-7.19,f=5HZ,7.20-7.35,f=6Hz,>7.35,F=7hz.5.設(shè)置吸氣時間百分比為33%6.對于pH < 7.2的嚴重高碳酸血癥，可考慮抽吸氣管導管的氣囊以造成一部分的漏氣。7.在高頻振蕩通氣的初期建議設(shè)置FiO2為100%8高頻振蕩開始時需要進行肺復張?zhí)幚?。任何時候斷開呼吸支持后都需要進行肺復張?zhí)幚怼?    肺復張在實施肺復張手法之前適當增加平均氣道壓 肺復張手法短時間內(nèi)最多實施三次，看是否起到改善氧合達到降低FiO2的作用。方法：1持續(xù)肺充氣(sustaine

6、d inflation, SI)， 設(shè)定高壓報警限制為55cmH2O,關(guān)閉振蕩器，提高平均氣道壓至40cmH2O -40s或者45 cmH2O -10s，平均氣道壓（定位在30-34cmH2O）,隨后降低平均氣道壓至原來水平或者升高2cmH2O，調(diào)整報警上限值至40 cmH2O，重啟振蕩器。（本科建議根據(jù)不同的復張目的設(shè)定平均氣道壓，如果是初次上機時可以將平均氣道壓直接設(shè)定為30cmH2O或者較常頻機械通氣的平均氣道壓高5cmH2O；如果是因為吸痰或者斷開呼吸機管路導致的血氧飽和度低，而之前的平均氣道壓狀態(tài)下患者血氧飽和度良好，則可以繼續(xù)之前的平均氣道壓；如果是因為之前的平均氣道壓狀態(tài)下患者的

7、血氧飽和度不好，則可以考慮復張后適當調(diào)高平均氣道壓，可以以2cmH2O為步幅）。2逐步增加平均氣道壓（類似于我們常頻機械通氣的PEEP遞增的肺復張手法） 注意以下情況不宜實施肺復張或者中止肺復張： 患者血流動力學不穩(wěn)定如：平均動脈壓< 60 mmHg或者在實施過程中血壓下降超過20 mmHg ；出現(xiàn)有心律失常；血氧飽和度<85%或者下降>5%；有氣胸或者縱膈氣腫患者；因為上述原因中止肺復張患者24小時內(nèi)不重復進行肺復張?zhí)幚怼?使用期間的治療調(diào)整1、開機時進行肺復張后將參數(shù)調(diào)整平均氣道壓（定位在30-34cmH2O）,隨后降低平均氣道壓至原來水平或者升高2cmH2O，調(diào)整報警上

8、限值至40 cmH2O，重啟振蕩器后觀察10分鐘。如果血氧飽和度低于目標值（88-92%），同時不存在肺復張禁忌癥或者在前一次肺復張時未發(fā)生中止肺復張的臨床狀態(tài)時，可考慮重復進行肺復張?zhí)幚?，可以將平均氣道壓調(diào)高至50 cmH2O，完成肺復張后將最后的平均氣道壓較前一次提高2cmH2O。如果血氧飽和度高于目標值（88-92%），那么每5分鐘降低吸入氧濃度0.05，直至血氧飽和度在目標值范圍內(nèi)。如果完成了前面的操作，血氧飽和度持續(xù)低于目標值大于5分鐘，可以考慮提高吸入氧濃度并觀察4小時。2、 4小時后，如果血氧飽和度高于目標值，可以以2小時一次的頻率考慮下調(diào)吸入氧濃度或者平均氣道壓直至吸入氧濃度或

9、者平均氣道壓的關(guān)系最接近下表倆者的組合。 如果血氧飽和度低于目標值，則以5分鐘一次的頻率上調(diào)吸入氧濃度或者平均氣道壓直至吸入氧濃度和平均氣道壓的關(guān)系最接近下表倆者的組合。（參考文獻：A Protocol for high-frequency oscillatory ventilation in adults: Result from a roundtable discussion ）Step FIO2 mPaw (cm H2O)1 0.4 222 0.4 243 0.5 244 0.5 265 0.5 286 0.5 307 0.6 308 0.6 329 0.7 3210 0.7 3411

10、0.8 3412 0.8 3613 0.8 3814 0.9 3815 1.0 3816 1.0 4017 1.0 42a18 1.0 45a3、在做上述調(diào)節(jié)時，可以根據(jù)上述表格進行調(diào)整，建議在血氧飽和度低于目標值則每5分鐘調(diào)整一次吸入氧濃度或者平均氣道壓，如果血氧飽和度高于目標值，則每2小時下調(diào)一次吸入氧濃度或者平均氣道壓。4、在出現(xiàn)下列情況時需要進行肺復張操作： 在使用高頻振蕩機械通氣的1-5天內(nèi)，只要患者所需求的平均氣道壓高于25cmH2O,需要調(diào)高平均氣道壓以期獲得更好的氧合之前需要進行肺復張。 在使用高頻振蕩通氣的任何時候，一旦出現(xiàn)下列操作導致血氧飽和度下降均需要進行肺復張，如：吸痰

11、，呼吸管路的斷開，體位變動等。5、 如果PH>7.35,每2小時上調(diào)1HZ，直至PH在目標范圍或者F=15HZ；當F=15HZ，PH依然未能達到目標范圍，每2小時下調(diào)一次振幅，幅度為5-10cmH2O。 如果PH<7.25，同時因為振幅（P）<90cmH2O,每2小時上調(diào)P 5-10cmH2O，直至PH值在目標范圍或者P在最大值90cmH2O。如果P =90cmH2O，每2小時下調(diào)頻率1HZ，直至PH在目標范圍或者F=3HZ。 如果F=4HZ時PH<7.25，那么需要纖維支氣管鏡檢查是否存在分泌物較多或者氣管插管扭曲，或者考慮體位不合適。 如果PH<7.10,那么

12、需要輸注碳酸氫鈉。鎮(zhèn)靜與麻醉使用高頻振蕩通氣應該使用較深的鎮(zhèn)靜。建議聯(lián)合使用笨二氮類聯(lián)合麻醉劑。需要制定操作規(guī)程避免過度鎮(zhèn)靜?？梢蚤g斷靜脈注射肌松劑避免人機對抗。如果持續(xù)使用肌松藥物，需要每日停用評價是否需要繼續(xù)使用。輕微的自主呼吸導致平均氣道壓的改變在5cmH2O以內(nèi)是不需要積極處理，除非導致氧合和通氣下降。       HFOV的撤機 當滿足以下目標時可以考慮轉(zhuǎn)換到常頻通氣PCV模式 ，平均氣道壓在2224 cmH2O，SPO2 > 88% 至少12小時?；颊邞撛谝陨显O(shè)置的情況下處于穩(wěn)定狀態(tài)，并能夠在短時間吸痰操

13、作后氧飽和度不出現(xiàn)明顯下降。 肺部影像學檢查結(jié)果改善常頻通氣初始設(shè)置： 調(diào)節(jié)壓力水平使潮氣量達到68 mL/kg （理想體重）平臺壓(Pplat) < 30cmH2O ，F(xiàn)IO2=0.5，頻率20 25 bpm 平均氣道壓可以考慮維持在20 cmH2O (± 2 cmH2O)30-60分鐘內(nèi)復查血氣分析。調(diào)整參數(shù)設(shè)置繼續(xù)小潮氣量肺保護機械通氣策略，直至恢復及撤機。如果再次達到HFO治療指征，可考慮再次進行HFO機械通氣。氣囊漏氣技術(shù) 氣囊漏氣技術(shù)是一項HFOV通氣過程中輔助清除氣管內(nèi)死腔氣體的技術(shù)，可幫助移除二氧化碳和維持適當?shù)腜H。 降低氣囊壓力可以允許氣體通過氣管套管的邊緣

14、呼出，并通過口腔排除。一般情況下，二氧化碳分壓可以降低3040 mmHg。但由于存在氣體泄漏，可能會降低氣道壓力和振蕩幅度。 適應癥： 振幅以及平均氣道壓都進行了調(diào)整而并未能改善PaCO2 頻率已經(jīng)降低到3Hz而并未能改善PaCO2 吸氣時間百分比適當增加而并未能改善PaCO2 操作： 回抽部分氣囊內(nèi)的氣體 觀察到平均氣道壓下降5 cmH2O左右 增加基礎(chǔ)流量直至達到需要的平均氣道壓水平 氣囊漏氣過程的監(jiān)測： 如果平均氣道壓增加，則證明氣囊上方有分泌物 如果平均氣道壓下降過快，則應該重新評估和調(diào)整氣囊壓力，達到理想的平均氣道壓水平 平均氣道壓可能會在病人位置改變后發(fā)生變化，因此可能需反復評估。

15、                                                  

16、                   注意： 在實施氣囊漏氣技術(shù)之前應該注意以下幾點： 完善的氣道清理（必要時使用纖支鏡進行氣道清理）。 觀察最近的胸片了解肺部容積的情況（因平均氣道壓將會由于氣囊漏氣而下降，從而導致肺容積的變化 ）。操作過程中如氧合下降，可考慮適當增加平均氣道壓。   其他事項一旦使用高頻振蕩機械通氣，建議使用時間不低于12小時。在無禁忌癥時床頭抬高30°。使用熱加濕器。使用密閉

17、式吸痰系統(tǒng)，避免吸痰導致呼吸管路的斷開導致肺泡塌陷。如果必須斷開呼吸管路，建議正在使用氣囊漏氣技術(shù)的患者給氣囊重新充氣，同時卡夾氣管插管后斷開呼吸機管路避免肺泡塌陷。聽診心臟和腹部時，關(guān)閉振蕩器，不需要斷開呼吸機管路。如有必要聽診肺部時，可以試用人工氣囊通氣進行肺部的聽診。每小時監(jiān)測呼吸機直至氧合及通氣在正常范圍。每小時記錄頻率、偏流、平均氣道壓、吸入氧濃度、振幅、功率等。         常見報警問題 管路校準失?。?在回路的連接點中，肉眼觀察是否存在泄漏，裂縫檢查閥門薄膜檢查積水杯閥門（可開啟或關(guān)閉）確保管路裝配正確 確

18、保流量設(shè)置在20 LPM（球的中央線在20 LPM的刻度處，需彎腰直視才能保證精確） 檢查測壓管是否有裂縫 檢查校準螺絲 確定壓力傳感器歸零，如果插入Y型管阻塞器而呼吸機沒有加壓時，此時氣道壓力應該顯示為 0 cmH2O (± 0.5cmH2O)  呼吸機性能校準失?。?振幅過低 （需要達到60cmH2O）檢查振幅旋鈕是否正常(0.0 10.0)平均氣道壓過低（伴或不伴低振幅） 測壓管是否彎折或阻塞（此時平均氣道壓可能顯示為130到140 cmH2O） 檢查基礎(chǔ)流量(30 LPM)呼吸機無法振蕩 檢查振幅旋鈕 檢查平均氣道壓 檢查濕化器是否存在漏氣 (脫開濕化器管路重新校正

19、)平均氣道壓波動 檢查是否開啟自動限制功能 ?檢查高壓報警設(shè)置  “氣源壓力不足報警燈亮” 這種情況表示輸入壓力無論是混氧器還是冷卻氣處都小于30psi。 檢查氣體輸送管道。 檢查氣源是否正確連接。 檢查空氧混合器是否正確連接。 更換氣源濾水杯濾芯。 檢查是否存在內(nèi)部泄漏（可能需要CareFusion售后支持）。  高壓報警 自主呼吸：考慮患者的臨床狀況，評估鎮(zhèn)靜水平，基礎(chǔ)流量不足，使用較高流量等都應該重新調(diào)整平均氣道壓呼氣閥門阻塞或者測壓管扭折 檢查報警設(shè)置 患者回路溫度升高：檢查和校準加溫濕化器溫度 無線電傳感干擾：移除干擾因素    低壓報警 自主

20、呼吸：考慮患者的臨床狀況，評估鎮(zhèn)靜水平，基礎(chǔ)流量不足，使用較高流量等都應該重新調(diào)整平均氣道壓不當?shù)膱缶O(shè)置：調(diào)整報警設(shè)置不當?shù)钠骄鶜獾缐夯蛘吡髁吭O(shè)置：調(diào)整設(shè)置 病人回路溫度降低：檢查和校準加溫器溫度 濕化器管路泄漏：修理或更換濕化器管路。 振蕩膜破損：更換振蕩膜。 氣源濾水器漏氣：檢查或跟換氣源濾水器 無線電干擾：移除干擾因素 振蕩器停止振蕩并沒有引發(fā)報警： 振幅7 cmH2O，調(diào)整并設(shè)置理想的振幅 振蕩器故障：呼叫CareFusion售后支持 振幅改變： 振幅增加：氣道阻力增加和肺順應性下降 振幅降低：氣道阻力降低和肺順應性升高 如果病人肺部的狀況變化同振幅的變化一致；評估患者狀態(tài)，必要時調(diào)

21、整通氣設(shè)置。 呼吸管路是非重復使用。清洗和消毒會降低他們的整體性 能，增加故障的風險。 使用時應小心保護呼吸機管路。 在呼氣閥門處有水滴溢出是正?，F(xiàn)象。     臨床常見問題 這些臨床常見問題可幫助解釋一個臨床變化的可能原因。 這些只是解決共性的問題，并不包含所有的臨床可能。 問題：正在進行高頻通氣的患者，病人的情況提示其二氧化碳水平的急劇升高可能存在情況： 急性呼吸道梗阻 支氣管痙攣 氣胸 氣管插管滑落至右側(cè)主支氣管或者病人自行拔管 這種情況下的臨床處理： 評估氣道是否通暢（如：氣管吸痰操作，聽診，直接喉鏡,TcPCO2評估）。 推薦使用支氣管鏡檢查 如果存在氧飽和度急劇下降的情況(SpO2 < 80%)需要復查血氣 通知上