住院醫(yī)師管理制度流程

1、住院醫(yī)療流程管理規(guī)定第一條根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)療管理制度，結(jié)合我院臨床醫(yī)療工作實(shí)際,特制定本規(guī)定,各醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循該作業(yè)流程的管理規(guī)定。第二條接診患者入院后,值班護(hù)士應(yīng)當(dāng)立即接診患者,根據(jù)病情安排床位,備好病員所需該床位物品，簡要介紹入院須知。入院患者是急、危、重癥時,接診護(hù)士應(yīng)當(dāng)立即通知該床位當(dāng)班主管醫(yī)師。對 一 般 患 者 應(yīng) 當(dāng) 在 5分 鐘 內(nèi) 通 知 當(dāng) 班 主 管 醫(yī) 師 。第三條檢診（一）主管醫(yī)師接到通知后,應(yīng)當(dāng)立即對患者進(jìn)行檢診。準(zhǔn)確采集病史,進(jìn)行系統(tǒng)的全面體檢，下達(dá)醫(yī) 囑 ,做 好 必 要 的 檢 查 和 開 好 必 要 的 處 方 ,送 當(dāng) 班 護(hù) 士 執(zhí) 行 。（二）住院患者必須

2、檢查的項(xiàng)目有:血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、胸透、心電圖、血糖、肝功、乙肝、甲肝等傳染病檢驗(yàn)項(xiàng)目。各科室根據(jù)?？铺攸c(diǎn)規(guī)定必須檢查的項(xiàng)目。（三）對急危重患者,主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在當(dāng)班內(nèi)完成首次病程記錄。對一般患者,主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在8 小時內(nèi)完成首次病程記錄。（四） 凡是夜間入院患者,由值班主管醫(yī)師按檢診要求完成全部工作,并于值班內(nèi)完成首次病程記錄,次 日 向 主 管 醫(yī) 師 詳 細(xì) 交 班 ,特 殊 病 情 與 處 置 要 做 詳 細(xì) 交 代 。（五）屬他科收治患者而誤收,由首收科室完成入院記錄、首次病程記錄、轉(zhuǎn)出記錄,轉(zhuǎn)入科室書寫轉(zhuǎn)入記錄。遇重危患者誤收,首收科室要積極搶救,待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)科。不得以任何理

3、由拒收或推諉患 者 ,不 得 無 記 錄 、 不 搶 救 將 患 者 直 接 轉(zhuǎn) 入 他 科 。（六） 遇危重患者入院,要及時報告上級主管醫(yī)師或請求急會診,首診主管醫(yī)師應(yīng)陪同上級主管醫(yī)師或會診主管醫(yī)師再次檢診。確定進(jìn)一步治療方案。第四條查房（一）晨間查房1、住院醫(yī)師每日晨間及下午至少各查房一次,主治醫(yī)師每日查房一次,主任醫(yī)師每周不少于兩次。上級醫(yī)師查房重點(diǎn)是對新入院患者、危重患者及診斷不明確、治療效果不佳的患者進(jìn)行查房，提出診治意見,查房要按醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行。新入院患者應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房意見,急診患者應(yīng)當(dāng)在 8小 時 內(nèi) 有 上 級 主 管 醫(yī) 師 查 房 意 見 。2、節(jié)假日病房主管

4、醫(yī)師必須全部參加晨間查房,個別情況確實(shí)不能查房的，應(yīng)當(dāng)向值班主管醫(yī)師交 班 ,其 間 隔 時 間 不 得 超 過 一 天 。（二）午后查房對分管患者進(jìn)行重點(diǎn)巡視。觀察重危、疑難、發(fā)熱、待查、新入院及術(shù)后患者的病情變化。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況及 療效。同時做好向夜 班主管醫(yī)師交代危重 患者需觀察事項(xiàng)的準(zhǔn) 備。（三）夜間查房夜班主管醫(yī)師接班后,應(yīng)當(dāng)對危重患者進(jìn)行重點(diǎn)查房,對一般患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行夜間巡視。遇有病情發(fā)生變化,應(yīng)迅速采取緊急措施。有重大疑難患者要請示報告或請求會診。同時對夜間進(jìn)行的診療工作做好病程記錄和交班工作。（四）急、危、重病的查房1 、對急、危、重患者,根據(jù)病情需要,每日進(jìn)行數(shù)次查房,隨

5、時發(fā)現(xiàn)病情變化并給予有效處理。2、 住 院 醫(yī) 師 ,原 則 上 每 晚 對 自 已 分 管 的 急 、 危 、 重 患 者 進(jìn) 行 夜 間 查 房 。第五條會診（一）科間會診由主管醫(yī)師提出會診要求,在病程記錄上書寫“請會診記錄”，填好 “會診記錄”，做出病情小結(jié)，提出會診目的，經(jīng)本科上級醫(yī)師同意后送出。一般科間會診，會診主管醫(yī)師應(yīng)于36 小時內(nèi)到位，在主 管 醫(yī) 師 陪 同 下 完 成 會 診 ， 詳 細(xì) 書 寫 “會 診 記 錄 ”。（二）急診會診患者病情發(fā)生急劇變化,需要他科會診的,由主管醫(yī)師邀請會診,會診單上應(yīng)當(dāng)注明“急 ”字， 特別緊急者可用電話邀請。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)隨叫隨到,不得超過10

6、分鐘， 如本人不能前往,應(yīng)電話詢問或商派相應(yīng)醫(yī)師。緊急會診時申請醫(yī)師必須在場配合。急診會診僅限于重危搶救或需緊急處置時提出,不得隨意擴(kuò)大急診會診范圍。（三）全院會診1、疑難病例或者重?；颊?凡需要全院幾個科室共同討論會診的病例,可由申請科主任提出,醫(yī)政辦同意并確定會診時間及人員。非緊急情況,應(yīng)提前一天將會診病例的病情摘要發(fā)給參加會診人員。全院會診一般由分管院長主持,醫(yī)政辦參加,主管醫(yī)師報告病歷,主管醫(yī)師做好討論記錄,并認(rèn)真執(zhí)行確定的診療方案。2、應(yīng)邀醫(yī)師在執(zhí)行會診時,若遇特殊情況,應(yīng)先提出緊急處置意見,必要時向本科上級醫(yī)師匯報。遇危 重 患 者 ,應(yīng) 邀 醫(yī) 師 應(yīng) 隨 訪 會 診 意 見 實(shí)

7、 施 結(jié) 果 。3、 會 診 和 急 會 診 應(yīng) 邀 醫(yī) 師 要 及 時 認(rèn) 真 書 寫 會 診 意 見 ,提 出 診 治 措 施 。（四）院外會診遇本院不能解決的問題,或者患者及其家屬要求會診的,由科主任提出，報醫(yī)政辦備案，與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會診。會診由申請科主任主持,主管醫(yī)師報告病歷和做好會診記錄工作。必要時,分管院長和醫(yī)政辦參加。第六條病例討論（ 一 ） 有 下 列 情 況 的 ,應(yīng) 當(dāng) 組 織 病 例 討 論 。1、 病 危 患 者 在 病 危 報 告 出 后 ,應(yīng) 當(dāng) 盡 快 組 織 病 危 病 例 討 論 。2、 常 規(guī) 手 術(shù) 患 者 應(yīng) 當(dāng) 在 手 術(shù) 前 進(jìn) 行 術(shù) 前 討 論

8、。3 、一周內(nèi)未確診的疑難病例, 應(yīng)當(dāng)組織科內(nèi)討論; 兩周內(nèi)未確診者, 應(yīng)當(dāng)組織全院討論。死亡患者應(yīng)于患者死亡后馬上組織科內(nèi)討論（ 二 ） 病 例 討 論 由 科 室 主 任 主 持 ,主 管 醫(yī) 師 報 告 病 例 并 做 好 討 論 記 錄 。第七條治療（一）主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)制訂合理的治療方案,治療方案根據(jù)病情需要包括服藥、注射、手術(shù)、穿刺、理療、護(hù)理、營養(yǎng)等。治療方案實(shí)施以醫(yī)囑的形式執(zhí)行。（二）主管醫(yī)師開具醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)注意掌握護(hù)理級別、飲食、體位、病危、陪護(hù)的指征,注意掌握各類藥物、特殊診療檢查手段的適應(yīng)癥狀、禁忌癥。醫(yī)囑由具有處方權(quán)的醫(yī)師簽字后生效,嚴(yán)禁代簽醫(yī)師姓名。（3） 主管醫(yī)師醫(yī)囑一般于

9、晨間查房時開出。除個別特殊病例外,全科醫(yī)囑應(yīng)于上班后兩小時內(nèi)結(jié)束 , 保證護(hù)士有足夠時間做好較復(fù)雜的處置工作。新入院患者應(yīng)當(dāng)在半小時內(nèi)開出醫(yī)囑,使入院患者盡快得到治療。（4） 一般的治療和處置都要填寫醫(yī)囑,除搶救和手術(shù)外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救需要下達(dá)的口頭醫(yī)囑 ,執(zhí)行者在執(zhí)行前須復(fù)誦一遍,經(jīng)核對無誤后再執(zhí)行。執(zhí)行者事后應(yīng)當(dāng)及時記錄,并由主管醫(yī)師補(bǔ)記醫(yī)囑。（五）應(yīng)用抗菌素,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。使用激素和劇毒藥物,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密 觀 察 療 效 和 副 作 用 ,發(fā) 現(xiàn) 問 題 應(yīng) 當(dāng) 立 即 處 理 。（6） 主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)從嚴(yán)掌握輸液指征,尤其要控制盲目靜滴抗菌素和無指征輸血。需要

10、控制輸液速 度 的 ,應(yīng) 當(dāng) 在 醫(yī) 囑 中 注 明 。 輸 液 量 大 時 ,應(yīng) 當(dāng) 均 衡 輸 液 。（7） 藥物混合使用時,應(yīng)準(zhǔn)確了解藥物配伍禁忌及可能出現(xiàn)的異常情況,尤其要重視藥品使用時對心、肝、腎功能的影響。（八）主管醫(yī)師對患者治療過程中,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院內(nèi)感染控制制度,減少和預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。第八條危重患者的搶救（一） 收治危重患者和患者病情突然變化，主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即處置,并且立即向上級主管醫(yī)師請示匯報。（二）患者發(fā)生未預(yù)料的心臟驟停、休克 、呼吸循環(huán)功能衰竭、急性腎衰、大咯血、大嘔血、昏迷、窒息及術(shù)后發(fā)生未預(yù)料的生命體征大范圍波動時，應(yīng)立即通知科主任,科主任及主管醫(yī)

11、師應(yīng)立即 赴 科 室 進(jìn) 行 搶 救 ,并 向 總 值 班 、 醫(yī) 政 辦 或 分 管 院 長 匯 報 。（三）搶救危重患者時,與之有關(guān)的醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技科室人員、行政后勤人員以及其他有關(guān)人員,應(yīng) 當(dāng) 以 最 快 的 速 度 到 達(dá) 工 作 崗 位 ,配 合 搶 救 。（四）搶救危重患者未成功,有可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的,主管醫(yī)師和科室應(yīng)向患者家屬做好解釋工作，并立即報告科主任和醫(yī)政辦。第九條病歷書寫（ 一 ） 新 入 院 患 者 在 8 小 時 內(nèi) 完 成 首 次 病 程 記 錄 ,24 小 時 內(nèi) 完 成 入 院 記 錄 。（二）對病危患者根據(jù)病情變化隨時記病程記錄,24 小時內(nèi)不得少于2 次。病

12、重患者病程記錄,24小時內(nèi)不得少于1 次。普通患者2-3 天記一次病程記錄。慢性患者至少5 天記一次病程記錄。每月寫一次階段小結(jié)。（ 三 ） 死 亡 病 歷 當(dāng) 日 完 成 所 有 記 錄 ,最 遲 應(yīng) 于 死 亡 后 24 小 時 內(nèi) 完 成 。（四）出院病歷應(yīng)當(dāng)于出院當(dāng)日12 時前完成,并附出院記錄交給患者,詳細(xì)記錄主要診斷、主要輔助檢查結(jié)果、出院帶藥、出院后注意事項(xiàng)及隨診事宜。（五）病歷書寫其他要求按衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范和河南省醫(yī)療文書書寫規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行。第十條值班與交班（一）住院醫(yī)師要堅(jiān)持節(jié)假日查房制度。值班醫(yī)師負(fù)責(zé)全科的臨時醫(yī)囑、重癥患者的觀察治療和病 程 記 錄 ,對 新 入 院

13、患 者 進(jìn) 行 初 步 檢 診 ,下 達(dá) 醫(yī) 囑 、 書 寫 首 次 病 程 記 錄 。（二）值班醫(yī)師要做好病房管理工作,協(xié)助護(hù)士清查探視人員,準(zhǔn)時關(guān)燈,保持病區(qū)安靜,休息時間不得 早 于 晚 12:00 時 ,遇 重 大 問 題 應(yīng) 當(dāng) 及 時 報 告 院 總 值 班 。（三） 值班人員要認(rèn)真書寫交班報告,于晨會時報告患者流動情況和新入院、危重及手術(shù)前后特殊患者的病情變化。主管醫(yī)師交班應(yīng)采用背誦形式。（ 四 ） 危 重 患 者 ,主 管 醫(yī) 師 除 書 面 交 班 外 還 應(yīng) 在 床 頭 向 值 班 醫(yī) 師 交 班 。（五）值班人員要堅(jiān)守崗位,離開病區(qū)要向護(hù)士講明去向,嚴(yán)禁脫崗、串崗及酒后上

14、崗。夜間值班最遲應(yīng)于上班前1 小時起床巡視病房,認(rèn)真書寫交班報告,整理值班室和主管醫(yī)師辦公室。第十一條輔助檢查（一）主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟悉各項(xiàng)輔助檢查指征及適應(yīng)癥、禁忌癥,既要完善必要檢查，又可減少不必要的重復(fù)檢查和濫用昂貴檢查。（二）主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟悉特殊送檢標(biāo)本的取材方法、注意事項(xiàng)及送檢時間,并向護(hù)士交代清楚。（三）認(rèn)真填寫檢查和檢驗(yàn)申請單,要求描述言簡意賅、部位準(zhǔn)確,有關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目齊全。各項(xiàng)檢查的檢驗(yàn)單開出后,應(yīng)及時察看檢查結(jié)果,認(rèn)真粘貼于病歷。非特殊情況下,檢驗(yàn)的檢查單未回,不得讓患者 出 院 ,并 應(yīng) 向 有 關(guān) 科 室 查 詢 。（四）危重患者生命體征未穩(wěn)定,應(yīng)當(dāng)以搶救為主。生命體征穩(wěn)定后需要作輔助檢查的,主管醫(yī)師應(yīng) 當(dāng) 隨 同 前 往 輔 助 科 室 ,并 嚴(yán) 密 觀 察 患 者 病 情 發(fā) 展 情 況 ,發(fā) 現(xiàn) 危 象 ,應(yīng) 當(dāng) 立 即 組 織 搶 救 。第十二條患者出院、轉(zhuǎn)院（一）患者出院由主管醫(yī)師提出,主管醫(yī)師或科主任同意后,于出院前一日下達(dá)醫(yī)囑,于出院當(dāng)日10時以前將有關(guān)手續(xù)交住院處?；颊叱鲈簳r,醫(yī)師應(yīng)向患者交代出院后注意事項(xiàng),開健康教育處方,并征求病員