湖南省中小學(xué)教師系列專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)（職務(wù)）評(píng)審表(1)

1、附件2湖南省中小學(xué)教師系列專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)（職務(wù)）評(píng)審表 單位名稱(chēng)： 單位代碼： 姓 名： 身份證號(hào)： 現(xiàn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職 稱(chēng)： 申報(bào)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職 稱(chēng)： 參評(píng)學(xué)科： 填表日期：年月 日湖南省人力資源和社會(huì)保障廳制填表說(shuō)明1本表供中小學(xué)教師評(píng)審專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)使用。119項(xiàng)由本人填寫(xiě)，單位人事職改部門(mén)認(rèn)可；2021項(xiàng)由各級(jí)組織按程序填寫(xiě)。2本表第2項(xiàng)中“聘任情況”填寫(xiě)取得現(xiàn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)后專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)聘任情況；第3項(xiàng)“學(xué)習(xí)類(lèi)型”填全日制、自考、函授、電大、夜大、職大、其他。3手工填寫(xiě)本表，需用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正、清楚；采用微機(jī)打印本表，則正反兩面均需打印，并用膠固定裝訂線。4.打印本表不

2、得修改欄目，如填寫(xiě)內(nèi)容較多須擴(kuò)大表格行距，須保證最后一面為雙數(shù)，且不得另行裝訂封面、封底5本表一式二份，一份存單位人事檔案，一份存。個(gè)人業(yè)務(wù)檔案。1.基本情況姓名身份證號(hào)照片性別出生年月年月出生地民族政治面貌參加工作時(shí)間年月現(xiàn)從事專(zhuān)業(yè)技術(shù)工作年限年現(xiàn)從事專(zhuān)業(yè)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng) 取得方式取得時(shí)間年月審批機(jī)關(guān)證書(shū)編號(hào)2.專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)聘用情況任職起止時(shí)間工作單位名稱(chēng)工作部門(mén)及崗位聘任專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)及擔(dān)任行政職務(wù)3.學(xué)歷、學(xué)位情況學(xué)歷學(xué)位畢業(yè)時(shí)間畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)類(lèi)型學(xué)制4.學(xué)術(shù)團(tuán)體任職及社會(huì)兼職（不超過(guò)3項(xiàng)）學(xué)術(shù)團(tuán)體名稱(chēng)擔(dān)任職務(wù)任職起止時(shí)間5.繼續(xù)教育情況起止年月培訓(xùn)學(xué)校專(zhuān)業(yè)或內(nèi)容主辦部門(mén)單位簽章6.主

3、要工作經(jīng)歷起止年月工作單位工作崗位從事專(zhuān)業(yè)或項(xiàng)目單位簽章7.任現(xiàn)職以前承擔(dān)教育教學(xué)工作情況（不超過(guò)3項(xiàng)）起止年月講授課程名稱(chēng)及其他教學(xué)任務(wù) 學(xué)生人數(shù)所在年級(jí)總學(xué)時(shí)數(shù)單位簽章8.任現(xiàn)職以來(lái)承擔(dān)教育教學(xué)工作情況（逐年填寫(xiě)）起止年月講授課程名稱(chēng)及其他教學(xué)任務(wù) 學(xué)生人數(shù)所在年級(jí)總學(xué)時(shí)數(shù)單位簽章9.任現(xiàn)職以來(lái)教育教學(xué)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、著作、論文登記時(shí)間題目刊物（學(xué)術(shù)會(huì)議）名稱(chēng)與等級(jí)出版（組織）單位獨(dú)（合）著及本人排名10.任現(xiàn)職以來(lái)科研工作登記起止時(shí)間科學(xué)研究工作名稱(chēng)（項(xiàng)目、課題、成果）下達(dá)單位工作內(nèi)容、本人作用（主持、獨(dú)立、參加）完成情況及效果（獎(jiǎng)勵(lì)、效益或?qū)＠?1.任現(xiàn)職以來(lái)教育教學(xué)工作方面取得的突出成績(jī)

4、和獲獎(jiǎng)情況（或從事學(xué)校管理工作情況）12.任現(xiàn)職以來(lái)?yè)?dān)任班主任（思想政治工作）、指導(dǎo)青年教師情況13.考試考核情況業(yè)務(wù)考試情況考試日期考試種類(lèi)考試科目考試成績(jī)組織考試單位外語(yǔ)考試情況考試日期考試種類(lèi)考試科目考試成績(jī)組織考試單位計(jì)算機(jī)考試情況考試日期考試種類(lèi)考試科目考試成績(jī)組織考試單位近5年（一級(jí)近4年）年度考核情況年年年年年近5年年度繼續(xù)教育情況年年年年年學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)14.破格申報(bào)或其他情況說(shuō)明15.取得現(xiàn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)后違反紀(jì)違規(guī)情況16.農(nóng)村學(xué)?；虮∪鯇W(xué)校任（支）教情況登記表何年何月（起止時(shí)間）在何農(nóng)村學(xué)?；虮∪鯇W(xué)校任教任教學(xué)科任教班級(jí)周課時(shí)數(shù)任何行政職務(wù)（含班主任）任教期間師德表現(xiàn)

5、、教育教學(xué)工作情況所在學(xué)校意 見(jiàn)校（園）長(zhǎng)（簽名）： 公章：受援學(xué)校意 見(jiàn)校（園）長(zhǎng)（簽名）： 公章：所在學(xué)校教育主管部門(mén)認(rèn)定意見(jiàn)公章： 年 月 日受援學(xué)校教育主管部門(mén)意見(jiàn)公章： 年 月 日注：1.鄉(xiāng)村教師填寫(xiě)后由所在學(xué)校教育主管部門(mén)注明該校是否為鄉(xiāng)村學(xué)校并蓋章；城鎮(zhèn)教師填寫(xiě)后由所在學(xué)校、受援學(xué)校及相應(yīng)主管部門(mén)蓋章。2. 有多個(gè)農(nóng)村學(xué)校或薄弱學(xué)校任（支）教情況的需一校一表。17.真實(shí)性審核責(zé)任卡姓名性別現(xiàn)任職務(wù)任職時(shí)間申報(bào)職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)業(yè)工作年限是否破格學(xué)歷證書(shū)頒發(fā)時(shí)間頒發(fā)學(xué)校編號(hào)證明人專(zhuān)技職務(wù)行政職務(wù)簽名專(zhuān)技職務(wù)行政職務(wù)簽名資格證書(shū)任職資格專(zhuān)業(yè)發(fā)證時(shí)間編號(hào)證明人專(zhuān)技職務(wù)行政職務(wù)簽名專(zhuān)技職務(wù)行政職

6、務(wù)簽名聘任書(shū)首聘時(shí)間續(xù)聘時(shí)間編號(hào)證明人專(zhuān)技職務(wù)行政職務(wù)簽名專(zhuān)技職務(wù)行政職務(wù)簽名成果獲獎(jiǎng)證書(shū)證書(shū)份數(shù)最高獎(jiǎng)勵(lì)種類(lèi)頒獎(jiǎng)單位、時(shí)間證明人專(zhuān)技職務(wù)行政職務(wù)簽名專(zhuān)技職務(wù)行政職務(wù)簽名專(zhuān)技職務(wù)行政職務(wù)簽名論文及獲獎(jiǎng)證書(shū)論文篇數(shù)發(fā)表篇數(shù)獲獎(jiǎng)篇數(shù)最高頒獎(jiǎng)單位時(shí)間證明人專(zhuān)技職務(wù)行政職務(wù)簽名專(zhuān)技職務(wù)行政職務(wù)簽名專(zhuān)技職務(wù)行政職務(wù)簽名著作及獲獎(jiǎng)證書(shū)著作部數(shù)出版部數(shù)獲獎(jiǎng)部數(shù)最高頒獎(jiǎng)單位時(shí)間證明人專(zhuān)技職務(wù)行政職務(wù)簽名專(zhuān)技職務(wù)行政職務(wù)簽名專(zhuān)技職務(wù)行政職務(wù)簽名其他獎(jiǎng)勵(lì)證書(shū)證書(shū)份數(shù)最高獎(jiǎng)勵(lì)種類(lèi)頒獎(jiǎng)單位、時(shí)間證明人專(zhuān)技職務(wù)行政職務(wù)簽名專(zhuān)技職務(wù)行政職務(wù)簽名專(zhuān)技職務(wù)行政職務(wù)簽名教案材料份數(shù)學(xué)年學(xué)科證明人專(zhuān)技職務(wù)行政職務(wù)簽名專(zhuān)技職務(wù)行政

7、職務(wù)簽名專(zhuān)技職務(wù)行政職務(wù)簽名病歷材料份數(shù)年度學(xué)科證明人專(zhuān)技職務(wù)行政職務(wù)簽名專(zhuān)技職務(wù)行政職務(wù)簽名專(zhuān)技職務(wù)行政職務(wù)簽名年度考核材料份數(shù)考結(jié)核論年年年年年證明人專(zhuān)技職務(wù)行政職務(wù)簽名專(zhuān)技職務(wù)行政職務(wù)簽名專(zhuān)技職務(wù)行政職務(wù)簽名外語(yǔ)考試成績(jī)單語(yǔ)種等級(jí)考試時(shí)間分?jǐn)?shù)證明人專(zhuān)技職務(wù)行政職務(wù)簽名專(zhuān)技職務(wù)行政職務(wù)簽名專(zhuān)技職務(wù)行政職務(wù)簽名計(jì)算機(jī)考試證書(shū)所獲證書(shū)名稱(chēng)及分?jǐn)?shù)證明人專(zhuān)技職務(wù)行政職務(wù)簽名專(zhuān)技職務(wù)行政職務(wù)簽名專(zhuān)技職務(wù)行政職務(wù)簽名繼續(xù)教育證書(shū) 年 學(xué)時(shí) 年 學(xué)時(shí) 年 學(xué)時(shí) 年 學(xué)時(shí) 年 學(xué)時(shí)證明人專(zhuān)技職務(wù)行政職務(wù)簽名專(zhuān)技職務(wù)行政職務(wù)簽名專(zhuān)技職務(wù)行政職務(wù)簽名部門(mén)負(fù)責(zé)人審查意見(jiàn)簽名 年 月 日單位主管領(lǐng)導(dǎo)審 核 意 見(jiàn)

8、（單位蓋章）簽名 年 月 日18.個(gè)人承諾本人鄭重承諾：以上表格所填報(bào)的各項(xiàng)材料、數(shù)據(jù)、業(yè)績(jī)、獎(jiǎng)項(xiàng)等為本人填報(bào)，真實(shí)有效。若有虛假，愿意按照中辦發(fā)201677號(hào)和湘辦發(fā)201733號(hào)文件“師德有問(wèn)題的、學(xué)術(shù)造假等實(shí)行一票否決制”、“對(duì)通過(guò)弄虛作假、隱瞞歪曲事實(shí)真相、不如實(shí)填報(bào)相關(guān)信息、暗箱操作及程序不當(dāng)?shù)冗`紀(jì)違規(guī)行為取得的職稱(chēng)資格，一律予以撤銷(xiāo)”的規(guī)定，接受處理。承諾人簽名：年 月 日 19.個(gè)人自我評(píng)價(jià)13用人單位測(cè)評(píng)、公示及推薦意見(jiàn) 同志（中學(xué)一級(jí) 小學(xué)一級(jí)）職稱(chēng)申報(bào)材料 月 日至 日在 （地點(diǎn)范圍）公示，公示結(jié)果： 。通過(guò) （方式）進(jìn)行職業(yè)操守、從業(yè)行為和科研誠(chéng)信測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)結(jié)果 。同意推薦 同志參評(píng)。 負(fù)責(zé)人： （公章） 年 月 日 （公章）負(fù)責(zé)人：年月日主管部門(mén)或縣市區(qū)（呈報(bào)單位）意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人：