執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含助理)實(shí)踐技能過(guò)關(guān)試題

1、nlmbt3第一站 病例分析部分 內(nèi)科 呼吸系統(tǒng)疾病 本章考試大綱只是針對(duì)肺炎、肺結(jié)核和肺癌的病例分析做了要求，但是歷年真題涉及到了支氣管擴(kuò)張、支氣管炎癥、慢性阻塞性肺氣腫、肺膿腫、胸腔積液等疾病，因此沒(méi)有做明確的疾病歸類，避免考生受大綱限制，不能完整領(lǐng)悟考核要求而丟分。本章以歷年真題形式把呼吸系統(tǒng)疾病常見的考點(diǎn)作了總結(jié)和概括?！練v年真題】 試題編號(hào)：1病史摘要 男性，29歲，發(fā)熱、咳嗽15天。 15天前勞累后出現(xiàn)干咳、午后低熱，體溫波動(dòng)于376384，1周后咳黃痰，痰中偶有血絲。經(jīng)靜脈點(diǎn)滴青霉素、頭孢菌素等治療，痰逐漸變白，痰量減少，但發(fā)熱緩解不明顯。發(fā)病以來(lái)食欲不佳、二便正常，夜間睡眠尚可

2、，盜汗，體重下降2。既往體健，吸煙10余年，20支日。 查體：t 373，p 84次分，r 23次/分，bp 12070 mmhg，神志清，消瘦。皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)紫紺。右肩胛間區(qū)叩濁音，呼吸音弱，可聞及少量的濕性啰音。心界不大，心率84次分，律齊。腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。 輔助檢查：胸片示右上肺纖維索條狀影，右肺下葉背段可見一空洞，內(nèi)壁欠光滑，有液平?？斩粗車袧B出影。wbc 102×109l，n78，hb 132 gl。要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。 時(shí)間：11分鐘評(píng)分要點(diǎn)：(

3、總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(9分)(一)診斷(4分)：(助理醫(yī)師答出第l項(xiàng)得4分，只答出第2項(xiàng)得2分) 1浸潤(rùn)性肺結(jié)核 25分 2繼發(fā)肺部細(xì)菌感染 15分(二)診斷依據(jù)(5分)： 1肺結(jié)核 青年人，亞急性起病、干咳、痰中帶血絲 1分 結(jié)核中毒癥狀 05分 右下葉背段空洞，系結(jié)核好發(fā)部位 1分 抗感染治療效果欠佳 05分 2繼發(fā)細(xì)菌感染 咳嗽、咳黃痰 05分 靜脈點(diǎn)滴青霉素后癥狀有所減輕 05分 空洞內(nèi)有液平 05分 wbc升高、n升高 05分二、鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分) 1肺膿腫 1分 2支氣管肺癌 1分 3支氣管擴(kuò)張 1分 4肺囊腫繼發(fā)感染 1分三、進(jìn)一步檢查(4分

4、)(助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分) 1痰找結(jié)核菌、ppd、血沉 1分 2痰涂片革蘭染色、痰培養(yǎng)+藥敏 1分 3胸部ct 1分 4纖維支氣管鏡檢查明確病變的性質(zhì)，并進(jìn)行病原學(xué)檢查 1分四、治療原則(3分) 1抗結(jié)核治療 15分 2抗感染治療 1分 3休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 05分 試題編號(hào)：2病史摘要 男性，64歲，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活動(dòng)后氣促10余年，下肢水腫l周,30年來(lái)每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持續(xù)34個(gè)月，經(jīng)抗感染及平喘治療癥狀有所緩解。近10余年來(lái)于癥狀加重時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)后心悸、氣促。1周前感冒癥狀加重，并出現(xiàn)少尿、下肢水腫，抗感染治療效果不佳。發(fā)病以來(lái)食欲差，有時(shí)夜間發(fā)作呼吸困難，坐起

5、后可有所減輕，體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)高血壓病、心臟病、結(jié)核病、糖尿病、肝病等病史，吸煙40年，每日20支。 查體：t 375，p 110次分，r26次分，bp 13570 mmhg，神志清，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，口唇略發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音弱，呼氣延長(zhǎng)，雙肺散在哮鳴音，肺底部可聞及少許濕性啰音，心界縮小，劍突下可見心尖搏動(dòng)。肝肋下2 cm，觸痛陽(yáng)性，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，脾肋下未及，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性。雙下肢水腫(+)。 輔助檢查：wbc 5×109l，n 92。要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

6、時(shí)間：11分鐘評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(85分)(一)診斷(4分)(助理醫(yī)師答出第13項(xiàng)得4分) 1慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作 15分 2阻塞性肺氣腫 10分 3慢性肺源性心臟病 10分 4心功能失代償期 05分(二)診斷依據(jù)(45分)(助理醫(yī)師答出第1項(xiàng)得25分，第2項(xiàng)或第3項(xiàng)得2分，不超過(guò)45分) 1慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作 慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰癥狀加重，伴發(fā)熱 05分 長(zhǎng)期大量吸煙史 05分 雙肺干濕性啰音 05分 中性粒細(xì)胞比例升高 05分 2阻塞性肺氣腫 活動(dòng)后氣促10年 05分 體檢肺氣腫體征 05分 3慢性肺源性心臟病、心功能失代償期 右心擴(kuò)大體征

7、05分 右心功能衰竭的臨床表現(xiàn)(頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、下肢水腫) 1分二、鑒別診斷(25分)(助理醫(yī)師答出2項(xiàng)得25分) 1支氣管哮喘 1分 2冠心病 05分 3心肌病 05分 4心包積液 05分三、進(jìn)一步檢查(4分)(助理醫(yī)師答出第12項(xiàng)得2分，其余各項(xiàng)每項(xiàng)1分) 1血?dú)夥治?1分 2胸片 1分 3電解質(zhì)、肝腎功能 05分 4痰培養(yǎng)+藥敏 05分 5超聲心動(dòng)圖 05分 6心電圖 05分四、治療原則(5分)(助理醫(yī)師答出前4項(xiàng)得5分) 1持續(xù)低流量吸氧、休息 1分 2抗感染治療(聯(lián)合使用抗生素，或廣譜抗生素) 15分 3化痰、平喘(支氣管舒張劑) 1分 4控制右心衰竭(間斷利尿

8、) 1分 5康復(fù)治療 05分 試題編號(hào)：3病史摘要 男性，30歲，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、氣促3天。 3天前受涼后突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫40，以午后、晚間為重，咳嗽、咯暗紅色血痰，右側(cè)胸痛，深吸氣及咳嗽時(shí)加重，伴氣促。近l天煩躁、出汗，四肢厥冷。食欲差，尿少。既往體健。 查體：t 395，p 110次分，r28次分，bp 7555 mmhg，急性熱病容，神志模糊，煩躁，不能正確回答問(wèn)題，皮膚黏膜未見出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染，口唇發(fā)紺。右上肺叩診濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞及支氣管呼吸音，心界不大，心率110次/分，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫，肢端冰涼、發(fā)紺。 輔助檢

9、查：胸片示右上肺大片狀致密影。血 wbc 19×109/l，n91。要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。 時(shí)間：11分鐘評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷(4分) 右上肺炎 25分 感染性休克 15分(二)診斷依據(jù)(4分)(助理醫(yī)師答出右上肺炎的前3項(xiàng)和感染性休克的其中一項(xiàng)得4分) 1右上肺炎 青年人、急性起病 05分 寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、氣促 05分 右上肺實(shí)變體征 05分 胸片肺部陰影、wbc升高 10分 2感染性休克 煩躁、出汗、四肢厥冷，尿少 10分 血壓下降、紫紺 05分二、鑒別診斷(2分)(助理醫(yī)

10、師答出其中其中2項(xiàng)得2分)1肺膿腫 1分 2肺結(jié)核 05分 3其他原因所致休克 05分三、進(jìn)一步檢查(4分)(助理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得4分) 1痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片革蘭染色鏡檢 1分 2血培養(yǎng)+藥敏 1分 3痰找結(jié)核菌 1分 4電解質(zhì)、肝腎功能檢查 05分 5血?dú)夥治?05分四、治療原則(6分)(助理醫(yī)師答出其中4項(xiàng)得6分) 1一般治療：休息、面罩吸氧、營(yíng)養(yǎng)支持 1分 2抗休克治療：擴(kuò)容、使用血管活性藥物 15分 3控制感染(聯(lián)合使用抗生素) 15分 4應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 1分 5糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂 05分 6必要時(shí)機(jī)械通氣治療 05分 試題編號(hào)：4病史摘要 男性，29歲，間斷咳嗽、咳黃痰25

11、年，發(fā)熱、咯血2天。 25年前患麻疹肺炎后，開始間斷咳嗽、咳黃痰。曾因癥狀反復(fù)加重住院治療，發(fā)作時(shí)每日咳痰量約300 ml，靜置后分層。間斷高熱，經(jīng)抗感染治療可好轉(zhuǎn)。1周前受涼后再次發(fā)熱、咳嗽，2天前開始間斷咯血，最多1次量約300 ml。發(fā)病以來(lái)睡眠差，食欲可，二便正常，體重?zé)o明顯變化，否認(rèn)結(jié)核病、糖尿病、心臟病史，無(wú)煙酒嗜好。 查體：t 389，p 96次分，r 24次分，bp 12575 mmhg，神志清，急性熱病容，鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張。桶狀胸，雙肺叩診呈過(guò)清音，肺下界位于右鎖骨中線第六肋間，左下肺可聞及大、中水泡音和散在的干啰音。心界不大，心率96次分

12、，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。可見杵狀指。 輔助檢查：x線胸片示左中下野肺紋理增粗紊亂，并有多發(fā)的直徑約12 cm的囊狀病變，部分內(nèi)有液平。wbc 14×109l，n 90。要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。 時(shí)間：11分鐘評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷(4分)(助理醫(yī)師答出第1項(xiàng)得4分) 1支氣管擴(kuò)張(2分)合并肺部感染(05分)、大咯血(05分) 2阻塞性肺氣腫 1分(二)診斷依據(jù)(4分) 1支氣管擴(kuò)張合并肺部感染、大咯血 1分 反復(fù)咳嗽、咳黃痰、咯血、發(fā)熱

13、1分 麻疹肺炎病史 05分 左下肺干濕性啰音 1分 x線表現(xiàn)，wbc升高 05分 2阻塞性肺氣腫：肺氣腫體征二、鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得4分) 1肺膿腫 1分 2肺結(jié)核 1分 3肺囊腫繼發(fā)感染 1分 4慢性支氣管炎 1分三、進(jìn)一步檢查(3分)(助理醫(yī)師答出其中4項(xiàng)得3分) 1痰培養(yǎng)+藥敏 1分 2痰找結(jié)核菌 1分 3血?dú)夥治?05分 4胸部ct 05分四、治療原則(5分) 1臥床休息、側(cè)臥、防止窒息；吸氧 1分 2抗感染(覆蓋銅綠假單孢菌) 1分 3大咯血治療：靜脈點(diǎn)滴垂體后葉素或酚妥拉明 15分 4內(nèi)科治療無(wú)效可進(jìn)行支氣管動(dòng)脈栓塞或手術(shù)治療 1分 5止咳、化痰 05分 試題編

14、號(hào)：5病史摘要 男性，50歲，劇烈咳嗽，持續(xù)痰中帶血2個(gè)月。 患者2月前無(wú)誘因出現(xiàn)劇烈咳嗽，痰中帶血。近來(lái)偶有低熱。食欲可，二便正常，體重?zé)o明顯變化。曾口服抗生素，效果不佳。既往無(wú)特殊病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙30年，20支天。 查體：t 375，p 84次/分，r 20次分，bp 10060 mmhg，慢性病容，無(wú)紫紺，自主體位，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟，無(wú)頸靜脈怒張。胸廓無(wú)畸形，雙肺叩診清音，未聞及啰音。心腹未見異常?？梢婅茽钪浮?胸部x線片見：右肺門有一局限性陰影。要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。 時(shí)間：11分鐘評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分

15、)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷(4分) 支氣管肺癌 4分(二)診斷依據(jù)(4分) 1老年男性患者，劇咳，持續(xù)痰中帶血，有吸煙史 2分 2有肺外非轉(zhuǎn)移癥狀(杵狀指) 1分 3x線檢查：肺占位 1分二、鑒別診斷(4分) 1肺結(jié)核 2分 2支氣管肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張 1分 3肺部其他腫瘤：肺部良性腫瘤、支氣管腺瘤 1分三、進(jìn)一步檢查(5分) 1痰液脫落細(xì)胞學(xué)檢查 1分 2ct 2分 3支氣管鏡檢查 2分四、治療原則(3分) 1外科手術(shù)切除：肺葉切除、全肺切除等 2分 2放射治療 05分 3化療、免疫治療和中醫(yī)中藥治療 05分 試題編號(hào)：6病史摘要 男性，48歲。寒戰(zhàn)、高熱2天；咳嗽、痰中帶

16、血、右側(cè)胸痛1天。 2日前患者晨起后淋雨，下午突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，體溫達(dá)395，自服退熱藥，體溫稍下降，但夜間體溫最高達(dá)41，1天前咳嗽，咳少量黃痰伴痰中帶血，右側(cè)胸痛。二便正常。 查體：t 396，p 108次分，r 30次分，bp 7050mmhg。 急性熱病容，平臥位，口唇輕度紫紺。全身皮膚無(wú)皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中。右下肺可聞及支氣管呼吸音，語(yǔ)音共振增強(qiáng)，未聞及胸膜摩擦音。心界不大，心率108次分，節(jié)律規(guī)整，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未觸及，無(wú)壓痛及反跳痛。下肢無(wú)水腫。 wbc：16×109l，n 85。 血?dú)夥治觯簆h747，paco2 30

17、mmhg，paco2 57mmhg，hco-3 22mmoll。要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。 時(shí)間：11分鐘評(píng)分要點(diǎn)(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)初步診斷(4分)(助理醫(yī)師答出第1項(xiàng)者給3分，答出23任意1項(xiàng)者給2分，不超過(guò)4分) 1右下肺炎 2分 2感染性休克 1分 3i型呼吸衰竭 1分(二)診斷依據(jù)(4分) 1癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、痰中帶血，右側(cè)胸痛 1分 2t 396，r 30次分、bp 7050mmhg，右下肺實(shí)變體征 1分 3白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞分類增高 1分 4pao260mmhg，paco2不高 1分二、

18、鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出任意2項(xiàng)者給4分) 1肺結(jié)核 1分 2肺癌 1分 3胸膜炎 1分 4肺栓塞 1分三、進(jìn)一步檢查(4分)(助理醫(yī)師答出l、2項(xiàng)之一者給4分) 1x線胸片 15分 2細(xì)菌學(xué)檢查(血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)) 15分 3血生化(肝腎功能) 1分四、治療原則(4分) 1一般治療：休息、降溫、止痛、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 1分 2抗感染治療(使用廣譜抗生素或聯(lián)合用藥) 1分 3抗休克治療 1分4糾正呼吸衰竭：面罩吸氧或無(wú)創(chuàng)通氣 1分 試題編號(hào)：7病史摘要 男性，18歲，發(fā)熱、咳嗽1周。 1周前無(wú)誘因發(fā)熱，無(wú)寒戰(zhàn)，測(cè)體溫383，自覺(jué)全身乏力、食欲不振，咳嗽呈刺激性干咳，咳少量黏液痰，曾用青霉素治療3天

19、無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。二便正常。否認(rèn)結(jié)核病史。 體格檢查：t 385，p 96次分，r 20次分，bp 12080mmhg。一般狀況良好。頸部及前胸可見散在丘疹，淺表淋巴結(jié)未觸及。鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)發(fā)紺，扁桃體無(wú)腫大。頸無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺叩診清音，未聞及啰音，心界不大，心率96次分，律齊。腹平軟，肝脾未觸及。下肢不腫。 x線胸片：右肺中野可見淡片狀密度增高影。要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。 時(shí)間：11分鐘評(píng)分要點(diǎn)(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)初步診斷(4分)(助理醫(yī)師答出“右肺炎”者給4分) 右肺炎 3分 支原體肺炎 1

20、分(二)診斷依據(jù)(4分) 1青年男性 1分 2發(fā)熱、刺激性干咳 1分 3頸、胸部可見皮疹 1分 4x線胸片：右肺中野淡片狀影 1分二、鑒別診斷(4分)(助理醫(yī)師答出第1項(xiàng)者給3分，其余任何一項(xiàng)給2分，不超過(guò)4分) 1細(xì)菌性肺炎(或大葉性肺炎) 2分 2病毒性肺炎 15分 3肺結(jié)核 05分三、進(jìn)一步檢查(5分)(助理醫(yī)師答出123項(xiàng)中任一者給2分，答出第4項(xiàng)給1分，不超過(guò)5分) 1血常規(guī)、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉 15分 2痰培養(yǎng)，涂片革蘭染色及抗酸染色鏡檢 15分 3支原體抗體檢測(cè)或冷凝集試驗(yàn) 15分 4ppd試驗(yàn) 05分四、治療原則(3分) 1抗菌藥物：選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(紅霉素、阿奇霉素)或

21、氟喹諾酮類等 2分 2對(duì)癥支持治療：解熱、止咳、祛痰等 1分 試題編號(hào)：8病史摘要 男性，50歲，咳嗽、痰中帶血2個(gè)月。 2個(gè)月前勞累后出現(xiàn)咳嗽、少量白痰，有時(shí)痰中帶血伴右側(cè)胸痛，乏力。青霉素治療半個(gè)月，效果不佳。胸片示右肺上葉大片狀致密影，經(jīng)抗結(jié)核治療1個(gè)月上述癥狀無(wú)改善。既往健康。吸煙20年，每日20支。 體格檢查：t 378，p 110次分，r 28次分，bp 12070mmhg。右鎖骨上可觸及一15cm×15cm淋巴結(jié)，質(zhì)硬，無(wú)觸痛。右下胸飽滿、叩診實(shí)音，呼吸音消失。心率110次分，律齊。余未見異常。 輔助檢查：wbc89×109l，hbl05gl。要求：根據(jù)以上病

22、史摘要，請(qǐng)將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。 時(shí)間：11分鐘評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷(3分)(助理醫(yī)師答出“肺癌”得3分) (1)右肺癌 2分 (2)右側(cè)胸腔積液 1分(二)診斷依據(jù)(5分)：(助理醫(yī)師答出(1)、(2)、(5)得5分) (1)中年男性，長(zhǎng)期吸煙史 1分 (2)咳嗽、咳痰、痰中帶血 1分 (3)右側(cè)胸腔積液體征 1分 (4)鎖骨上淋巴結(jié)腫大 1分 (5)抗炎、抗結(jié)核無(wú)效 1分二、鑒別診斷(3分)(助理醫(yī)師答出2項(xiàng)得3分) （一）右肺上葉浸潤(rùn)型肺結(jié)核 1分 (2)右側(cè)結(jié)核性胸膜炎 1分 (3)右側(cè)肺炎 1分三、進(jìn)一步

23、檢查(5分)(助理醫(yī)師答出(1)(5)得5分) (1)痰找瘤細(xì)胞 05分 (2)胸片或胸部ct檢查 1分 (3)胸水常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)檢查 1分 (4)右鎖骨上淋巴結(jié)活檢 05分 (5)纖維支氣管鏡檢查 15分 (6)痰找結(jié)核菌 05分四、治療原則(4分) (1)化療 15分（2）手術(shù)治療 15分（3）對(duì)癥支持治療 1分 試題編號(hào)：9病史摘要 男性，55歲，咳嗽伴寒戰(zhàn)、高熱2周。 2周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳少量白痰，伴高熱、寒戰(zhàn)，體溫3839，伴頭痛、乏力、納差。胸片示右上肺大片狀陰影，有空洞。診為“肺炎”，用青霉素、頭孢菌素等抗生素治療，體溫?zé)o下降。發(fā)病以來(lái)二便正常，體重下降3kg。既往糖尿病

24、史5年，口服降糖藥治療，血糖控制欠佳。 查體：t 388，p 110次分，bp 14070mmhg，r 28次分。體型消瘦，神志清楚，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。結(jié)膜稍蒼白，口唇發(fā)紺。右上葉叩診實(shí)音，可聞及支氣管呼吸音。心界不大，心率110次分，心律齊。腹平軟，肝脾未觸及。雙下肢無(wú)水腫。 胸片示右上肺大片狀密度增高影，可見多發(fā)不規(guī)則空洞，無(wú)液平。要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。 時(shí)間：11分鐘評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷(3分)(助理醫(yī)師答出第1項(xiàng)得3分) （1） 右上葉干酪性肺炎(答出肺結(jié)核給2分) 25分 (2

25、)2型糖尿病 05分(二)診斷依據(jù)(5分) (1)有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、食欲低下、咳嗽、咳痰病史 15分 (2)抗生素治療無(wú)效 1分 (3)糖尿病史 1分 (4)胸片示右上肺陰影，空洞形成 15分二、鑒別診斷(3分)(助理醫(yī)師答出2項(xiàng)得3分) (1)右上肺炎 1分 (2)肺膿腫 1分 (3)肺癌 1分三、進(jìn)一步檢查(5分)助理醫(yī)師答出第(1)、(3)、(4)得4分 (1)血尿常規(guī)、血沉 1分 (2)血糖、肝功、腎功 1分 (3)痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏 1分 (4)痰找結(jié)核菌、痰找瘤細(xì)胞 1分 (5)ppd皮試 1分四、治療原則（4分）助理醫(yī)師答出(2) (3)得3分 (1)一般治療：休息、加強(qiáng)營(yíng)

26、養(yǎng)支持、吸氧 1分(2)四聯(lián)抗結(jié)核治療 2分(3)積極控制糖尿病，使用胰島素 1分消化系統(tǒng)疾病本章大綱對(duì)于消化性潰瘍、消化性腫瘤、病毒性肝炎、細(xì)菌性痢疾病例分析都做了要求，但考題也涉及了失血性休克、失血性貧血、消化道出血等疾病，因此沒(méi)有做明確的疾病歸類，避免考生受大綱限制，不能完整領(lǐng)悟考核要求而丟分。本章以真題形式對(duì)消化系統(tǒng)疾病常見考點(diǎn)做了概括和總結(jié)。【歷年真題】 試題編號(hào)1病史摘要 男性，52歲。反復(fù)上腹痛8年，復(fù)發(fā)半月，黑便1日。10年前開始，于季節(jié)變化時(shí)出現(xiàn)上腹痛，以夜間痛為主，向腰背部放射，伴反酸、噯氣，進(jìn)食后癥狀可以暫時(shí)緩解。半月前受涼后上述癥狀再次出現(xiàn)，自服胃蘇沖劑等中藥，癥狀無(wú)明

27、顯改善。1日前開始反復(fù)排黑色不成形便共4次，總量約1000ml，感頭暈、心悸、全身無(wú)力。發(fā)病以來(lái)，食欲不佳，近2日尿量減少，睡眠尚可，體重?zé)o明顯減輕。否認(rèn)肝膽疾病史，無(wú)近期服藥史，無(wú)藥物過(guò)敏及手術(shù)、外傷史。飲酒10年，平均2兩/日，吸煙8年，1包/日。查體：t368，p108次/分，r18次/分，bp95/60mmhg。神志清，表情自然，自主體位，輕度貧血貌，皮膚鞏膜無(wú)黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未及。雙肺呼吸音清，心界不大，心率108次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，劍下壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛，腹部未及包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音9次/分，雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：hb98g/l,wb

28、c98×109/l,n 70%,l 30%,plt150×109/l。 要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。 時(shí)間：11分鐘 評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分） 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷（4分）（助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分） 十二指腸球部潰瘍 2分 上消化道出血 1分 失血性休克 1分（二）診斷依據(jù)（4分）（助理醫(yī)師答出前2項(xiàng)的4分），只答出第2項(xiàng)得3分，其余各項(xiàng)各得1分）1明確的誘因：季節(jié)變化、受涼 05分2典型的臨床表現(xiàn)：慢性、周期性發(fā)病，規(guī)律性疼痛（饑餓痛為主），進(jìn)食后癥狀可緩解；排黑便伴體循環(huán)不足的表現(xiàn)。 2分

29、3貧血貌，上腹壓痛，腸鳴音活躍 1分4血紅蛋白降低 05分 二、鑒別診斷（4分）（助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分）1糜爛出血性胃炎 1分2胃癌合并出血 1分3食管胃底靜脈曲張破裂出血 2分 三、進(jìn)一步檢查（5分）（助理醫(yī)師答出第1或第2項(xiàng)得5分） 1首選胃鏡檢查 25分 2必要時(shí)可行x線鋇餐和腹腔血管造影 1分 3動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白和糞便隱血的變化 15分 四、治療原則（3分）1一般治療：控制飲食，注意休息，適當(dāng)?shù)纳钪笇?dǎo)。 05分2促進(jìn)潰瘍愈合和止血治療：首選ppi（質(zhì)子泵阻斷劑）類抑酸劑，可加用胃黏膜保護(hù)劑，如有hp（幽門螺桿菌）感染應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合除菌治療。 2分3可酌情胃鏡下止血或外科手術(shù)治療。

30、05分 試題編號(hào)2病史摘要 男性，58歲。進(jìn)行性吞咽困難半年余，嘔吐1月。半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難、吞咽痛，開始進(jìn)干食癥狀明顯，近1月進(jìn)流食甚至喝水均有哽咽感，并伴嘔吐。無(wú)腹痛、反酸、燒心及腹瀉癥狀。發(fā)病以來(lái)，食欲佳，睡眠尚可，二便正常，體重減輕8千克。既往無(wú)手術(shù)及服用化學(xué)腐蝕劑史，無(wú)藥物過(guò)敏史。飲酒5年余，平均34兩/日，吸煙7年，每日半包，嗜好吃熱燙食物。查體：t368，p76次/分，r16次/分，bp125/60mmhg。神志清，營(yíng)養(yǎng)中等，左鎖骨上可觸及08cm×06cm大小的淋巴結(jié)，質(zhì)中等，無(wú)壓痛，活動(dòng)度欠佳。心肺未見異常。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，腹部未

31、觸及包塊，腸鳴音正常，雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：hb95g/l,wbc65×109/l,rbc 40×1012,/l，plt240×109/l，糞便隱血陽(yáng)性。 要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。 時(shí)間：11分鐘 評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分） 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷（4分） 食管或賁門癌 3分 失血性貧血 1分（二）診斷依據(jù)（4分）（助理醫(yī)師答出第2項(xiàng)和4項(xiàng)即可得4分，答出其余2項(xiàng)各得1分）1喜吃熱燙食物的嗜好 1分2典型的臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性吞咽困難及體重減輕 2分3左鎖骨淋巴結(jié)腫大 05分4hb 95g

32、/l，rbc 40×1012,/l，糞便隱血陽(yáng)性。 05分 二、鑒別診斷（4分）（助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分）1賁門失弛緩癥 2分2幽門梗阻 1分3反流性食管炎并發(fā)食管狹窄 1分 三、進(jìn)一步檢查（5分）（助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得5分） 1首選胃鏡檢查和活檢病理檢查或x線鋇餐檢查 2分 2淋巴結(jié)活檢 15分 3b超或ct檢查明確有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移 1分 4肝、腎及心臟功能檢查 05分 四、治療原則（3分）1一般治療：加強(qiáng)支持治療。 05分2手術(shù)或介入治療解除梗阻 1分3可酌情進(jìn)行化療及生物治療 1分4對(duì)癥治療 05分 試題編號(hào)3病史摘要 男性，48歲。惡心、乏力伴尿色黃3年余。3年前開始，無(wú)明

33、顯誘因出現(xiàn)惡心，食欲減退、乏力，并伴尿色發(fā)黃，勞累后加重，但無(wú)腹痛、肩背部痛、腹脹及肢體浮腫等癥狀，曾多次發(fā)現(xiàn)肝功能異常（具體不詳），未系統(tǒng)診治。發(fā)病以來(lái)，間斷出現(xiàn)尿色發(fā)黃，但尿量不少；大便稀，12次/日，無(wú)膿血便。睡眠質(zhì)量差，體重?zé)o明顯減輕。否認(rèn)胃腸疾病史。近15年多次發(fā)現(xiàn)hbsag（+），未系統(tǒng)診治。無(wú)手術(shù)及藥物過(guò)敏史。吸煙5年，每天半包，飲酒5年余，每日12兩。查體：t368，p76次/分，r16次/分，bp125/60mmhg。神志清，面色晦暗，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜輕度黃染。心肺檢查未見異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，無(wú)壓痛及反跳痛，肝肋下2厘米，質(zhì)中等，無(wú)觸痛，脾未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁

34、音，雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：hb125g/l,wbc65×109/l,plt140×109/l;hbsag(+),抗hbcab(+),hbeag(+),alt75iu/l,ast58iu/l,a/g18,總膽紅素4446mol/l,直接膽紅素2736mol/l,糞便隱血陽(yáng)性。 要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。 時(shí)間：11分鐘 評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分） 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷（4分） 慢性活動(dòng)性乙型肝炎 4分（二）診斷依據(jù)（4分）1中年、男性，有長(zhǎng)期hbsag(+)史 1分2典型的臨床表現(xiàn)：肝功能

35、異常和消化不良癥狀及尿黃 1分3面色晦暗，鞏膜黃染，肝大，脾不大，腹水征陰性 1分4血常規(guī)正常，肝功能異常，膽紅素（直接、間接）增高，糞便隱血陰性1分 二、鑒別診斷（4分）（助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分）1肝炎后肝硬化 2分2膽囊炎、膽石癥 1分3膽道系統(tǒng)及胰腺腫瘤 1分 三、進(jìn)一步檢查（5分）（助理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得5分） 1腹部b超或 ct檢查 2分 2上消化道造影 1分 3腫瘤標(biāo)志物的檢查如afp 1分 4必要時(shí)行肝穿檢查 1分 四、治療原則（3分）1一般治療：支持治療。 05分2使用保肝藥物 1分3抗病毒治療 1分4中醫(yī)藥治療 05分 試題編號(hào)4病史摘要 男性，23歲，腹痛、腹瀉4天，伴

36、發(fā)熱1日 。4天前，自覺(jué)飲食不當(dāng)后出現(xiàn)腹痛，以左下腹及臍周痛為主，每日排便57次，為黃稀便混有黏液膿血，伴里急后重。1日前開始發(fā)熱，體溫波動(dòng)3839之間，伴畏寒、寒戰(zhàn)，并出現(xiàn)左下腹痛、腹瀉，共10余次，初為黃稀便，后為黏液膿血便，量不多，伴里急后重。既往體鍵，無(wú)結(jié)核病史、藥物過(guò)敏史。查體：t385，p106次/分，r20次/分，bp105/70mmhg，急性病容，神志清，精神萎靡，無(wú)皮疹、紫紺，淺表淋巴結(jié)不大，口唇干，雙肺無(wú)異常，hr106次/分，心音有力，未聞及雜音，腹平軟，左下腹壓痛，無(wú)反跳痛，其余部位無(wú)壓痛，肝脾未觸及，腸鳴音7次/分，雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)wbc156×

37、;109/l,中性粒細(xì)胞88%, 糞便常規(guī)：白細(xì)胞滿視野，rbc2030/hp。要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。 時(shí)間：11分鐘 評(píng)分要點(diǎn)：（總分20分） 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷（4分）急性細(xì)菌性痢疾 4分（二）診斷依據(jù)（4分）1青年男性，急性起病 05分2飲食不當(dāng)后出現(xiàn)腹痛、腹瀉、黏液膿血便伴發(fā)熱及里急后重 15分3體溫高，左下腹壓痛 1分4 末梢血白細(xì)胞升高，便中可見大量紅白細(xì)胞 1分 二、鑒別診斷（4分）（助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得4分）1急性阿米巴痢疾 1分2其他感染性腸炎 1分3急性出血壞死性腸炎 1分4潰瘍性結(jié)腸炎

38、 1分 三、進(jìn)一步檢查（5分）（助理醫(yī)師答出其中2項(xiàng)得5分） 1便培養(yǎng) 2分 2大便找蟲卵及阿米巴原蟲 1分 3肝功能及電解質(zhì)，必要時(shí)行血?dú)夥治鰴z查 1分 4必要時(shí)行腸鏡檢查 1分 四、治療原則（3分）1注意生命體征變化，適當(dāng)隔離，處理嘔吐物及排泄物 1分2病原治療，抗菌治療 1分3支持療法及對(duì)癥處理 1分 試題編號(hào)5病史摘要 男性，40歲。間斷上腹痛10余年，再發(fā)3天。10余年來(lái)間斷出現(xiàn)上腹脹痛，伴惡心、噯氣，無(wú)嘔吐，自服“胃藥”好轉(zhuǎn)，此后常于秋冬、冬春之交出現(xiàn)餐前及夜間上腹脹痛，伴反酸，進(jìn)食后減輕。食欲好。發(fā)作期間體重略有下降，癥狀緩解后體重可恢復(fù)。3天前勞累后再次出現(xiàn)上述癥狀，二便正常。既往無(wú)其他病史，吸煙史15年。查體：t367，p80次/分，r16次/分，bp110/70mmhg。體型瘦高，無(wú)貧血貌，淺表淋巴結(jié)不大。心肺無(wú)異常。腹軟，劍