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文檔簡介

1、護理文件書寫制度護理文件書寫制度腫瘤科：熊莉腫瘤科：熊莉1 12021/8/141、護理文書須用藍（黑）墨水書寫。內容要求完整、真實，記錄及時，書寫整潔，字跡清楚，邏輯性強，語句簡練，層次分明，重點突出，術語確切，標點正確，字體不超過格線，不得涂抹剪貼。 2、各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫，如2015-l-20，并應加注時間，采用24小時制。2 22021/8/14 3、護理文書書寫出現錯字時，應用雙橫線畫在錯字上，進行修改并簽名。如未及時發(fā)現，錯字旁無處寫正確的字時，可引到空白處寫。4、各種表格欄內必須逐項認真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄（病人姓名、住院號、科別、床號）

2、及頁碼。3 32021/8/14 5、簡化字、異體字按新華字典為準，不得自行杜撰，消滅錯別字。 6、藥物試驗結果記錄在醫(yī)囑單相應欄內，用籃筆填寫“陰性”，用紅筆填寫“陽性”。凡藥物過敏者應在護理病歷等表格中標明。4 42021/8/147、一切醫(yī)學計量單位均按照國家法定計量單位書寫。 8、書寫各項記錄結束時須簽全名，不得潦草，以便他人識別。如有帶教學生，應以分式署名：老師/學生。5 52021/8/14 9、護理文件包括：體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、出入量記錄、病房交班報告、護理病歷等。 10、各種記錄單具體書寫要求按照湖北省病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。11、護理文書納入病案資料一并保存。6 62021/8/14個人觀點供參考

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