左半結(jié)腸切除術(shù)是治療結(jié)腸癌的一種外科手術(shù)

1、左半結(jié)腸切除術(shù)是治療結(jié)腸癌的一種外科手術(shù)。切除范圍：橫結(jié)腸左段、結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸，并將橫結(jié)腸右段與直腸近端吻合，對降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸癌還應(yīng)將腸系膜下動脈與靜脈分離、結(jié)扎、切斷，沿腹主動脈旁自上而下清除淋巴結(jié)。適應(yīng)癥： 1.降結(jié)腸癌或乙狀結(jié)腸癌。2.降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸嚴(yán)重的潰瘍性結(jié)腸炎或多發(fā)性息肉。3.乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸憇室炎并發(fā)梗阻者。4.乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)壞死或狹窄術(shù)前準(zhǔn)備1.病人常并發(fā)貧血與低蛋白血癥，術(shù)前應(yīng)盡可能予以改善。給以營養(yǎng)豐富而少渣的飲食，術(shù)前一日改用流質(zhì)，必要時輸血或血漿。 2.注意檢查心、肺、肝、腎等重要器官功能，凝血機(jī)制及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 3.準(zhǔn)備腸道35日，包括： 如有便秘，入院即可開

2、始用緩瀉劑。 術(shù)前3日起，每晚用甘露醇口服或灌腸一次，術(shù)前晚作清潔灌腸。 術(shù)前35日口服磺胺類藥及滅滴靈等抗生素（于手術(shù)前24小時在口服磺胺類藥基礎(chǔ)上加服新霉素，每次2g，每6小時1次）。 卡那霉素對胃腸道無明顯刺激、不易引起腹瀉，優(yōu)于新霉素。于術(shù)前72小時開始口服，每小時1次，每次1g，連服4次，以后每6小時1次，每次1g至手術(shù)前。 對年老、體弱、手術(shù)前后使用抗生素時間較和者，可同時服用制霉菌素每日3次，每次100萬U，以抑制霉菌生長?？诜c道抗生素者，應(yīng)同時給予維生素K。 4.左側(cè)結(jié)腸癌合并急性梗阻者，一期切除手術(shù)的危險性大，一般宜先作右側(cè)橫結(jié)腸造瘺，經(jīng)23周的減壓及準(zhǔn)備后，再作根治性手術(shù)

3、；而右側(cè)結(jié)腸癌，可行一期手術(shù)，但若病情重危、梗阻嚴(yán)重者，亦應(yīng)先作盲腸或結(jié)腸造瘺。 5.行左半結(jié)腸切除術(shù)者，術(shù)前應(yīng)安放留置導(dǎo)尿管。 6.手術(shù)日晨放置胃腸減壓管。結(jié)腸直腸癌手術(shù)后怎么護(hù)理？ 1、按外科一般術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。 2、結(jié)腸切除術(shù)后，病人血壓平穩(wěn)改半臥位，直腸癌術(shù)后24小時改斜坡位或側(cè)臥位。 3、禁食、補(bǔ)液、保持胃腸減壓通暢并觀察引流液性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄引流量。 4、嚴(yán)密觀察血壓、脈搏的變化，注意傷口有無滲液滲血現(xiàn)象。 5、注意維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。 6、開放人工肛門后，病人應(yīng)取側(cè)臥位，腹部傷口用寬膠布復(fù)蓋，以防糞便污染傷口，如果大便稀爛或太多，可用茄類或次碳酸鉍。如開放三天后無排便或排氣，

4、應(yīng)查明原因，也可用導(dǎo)尿管從造瘺口注入石蠟油50100ml，如仍不能排便，2小時后可用溫鹽水300ml灌入，一周后教患者戴手套用食指插入瘺口擴(kuò)張瘺口，隔日一次，出院后定期擴(kuò)張瘺口，防止狹窄。7、腸瘺周圍傷口愈合后，可用人工肛收集大便，并教病人用人工肛袋。 8、結(jié)腸造瘺口約23cm腸管外露，應(yīng)注意觀察，如有水可用高滲鹽水濕敷，如顏色變紫變暗，說明腸道血流障礙，應(yīng)及時報告醫(yī)生。 9、直腸手術(shù)后，常因骶叢神經(jīng)損傷并發(fā)尿潴留。一般留置尿管57天，保持尿管通暢，多飲水，勤翻身，防止泌尿系結(jié)石。 10、拔除各種引流管后，要鼓勵病人離床活動，術(shù)后13月內(nèi)避免重體力勞動，防止增加腹壓造成結(jié)腸外翻。 11、觀察排

5、便情況，防止糞便阻塞造瘺口而造成梗阻。 12、出院前，指導(dǎo)病人自理人工肛袋，并做好生活和飲食衛(wèi)生宣教工作。一、病理（一）大體形態(tài)分型（圖2-87）1.腫塊型結(jié)腸癌2.浸潤型結(jié)腸癌3.潰瘍型結(jié)腸癌圖2-87結(jié)腸腫瘤大體型態(tài)分型1.腫塊型（菜花型、軟癌）腫瘤向腸腔內(nèi)生長、瘤體較大，呈半球狀或球狀隆起，易潰爛出血并繼發(fā)感染、壞死.該型多數(shù)分化較高，侵潤性小，生長較慢，好發(fā)于右半結(jié)腸.2.侵潤型（縮窄型、硬癌）腫瘤環(huán)繞腸壁侵潤，有顯著的纖維組織反應(yīng)，沿粘膜下生長，質(zhì)地較硬，易引起腸腔狹窄和梗阻.該型細(xì)胞分化程度較低，惡性程度高，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移早.好發(fā)右半結(jié)腸以遠(yuǎn)的大腸.3.潰瘍型腫瘤向腸壁深層生長并向腸壁外

6、侵潤，早期即可出現(xiàn)潰瘍，邊緣隆起，底部深陷，易發(fā)生出血、感染，并易穿透腸壁.細(xì)胞分化程度低，轉(zhuǎn)移早.是結(jié)腸癌中最常見的類型，好發(fā)于左半結(jié)腸、直腸.（2）組織學(xué)分型1.腺癌大多數(shù)結(jié)腸癌是腺癌，約占4分之3，腺癌細(xì)胞可辨認(rèn)，排列成腺管狀或腺泡狀，按其分化程度可分為3級，級分化最差，細(xì)胞排列為片狀或索條狀.2.粘液癌癌細(xì)胞分泌粘液，在細(xì)胞內(nèi)可將細(xì)胞核擠到一邊（狀似戒指，有稱作印戒細(xì)胞癌），在細(xì)胞外可見間質(zhì)內(nèi)有粘液以及纖維組織反應(yīng)，癌細(xì)胞在片狀粘液中似小島狀.分化低，予后較腺癌差.3.未分化癌癌細(xì)胞小，形狀與排列不規(guī)則，易侵入小血管及淋巴管，侵潤明顯.分化很低，予后最差.（3）臨床分期期（DukesA

7、期）:癌局限于腸壁內(nèi)A0期:癌局限于粘膜A1期:癌局限于粘膜下層A2期:癌侵及腸壁肌層未穿透漿膜期（DukesB期）:癌侵潤至腸壁外期（DukesC期）:伴有淋巴腺轉(zhuǎn)移C1期:近處淋巴轉(zhuǎn)移（腸旁）C2期:遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移（系膜）期（DukesD期）:已有遠(yuǎn)臟轉(zhuǎn)移（4）擴(kuò)散轉(zhuǎn)移1.大腸癌擴(kuò)散的特點一般沿腸管橫軸呈環(huán)狀侵潤，并向腸壁深層發(fā)展，沿縱軸上下擴(kuò)散較慢，且累及腸段一般不超過10公分.癌侵及漿膜后，常與周圍組織、鄰近臟器及腹膜粘連.2.結(jié)腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移一般依下列順序由近而遠(yuǎn)擴(kuò)散，但也有不依順序的跨越轉(zhuǎn)移.（1）結(jié)腸淋巴結(jié)位腸壁脂肪垂內(nèi).（2）結(jié)腸旁淋巴結(jié)位鄰近結(jié)腸壁的系膜內(nèi).（3）系膜血

8、管淋巴結(jié)位結(jié)腸系膜中部的血管旁，也叫中間淋巴結(jié)組.（4）系膜根部淋巴結(jié)位結(jié)腸系膜根部.癌腫侵入腸壁肌層后淋巴轉(zhuǎn)移的機(jī)率增多，如漿膜下淋巴管受侵，則淋巴轉(zhuǎn)移機(jī)會更大.3.血行轉(zhuǎn)移一般癌細(xì)胞或癌栓子沿門靜脈系統(tǒng)先達(dá)肝臟，后到肺、腦、骨等其它組織臟器.血行轉(zhuǎn)移一般是癌腫侵犯至毛細(xì)血管小靜脈內(nèi)，但也有由于體檢時按壓瘤塊、手術(shù)時擠壓瘤體所致，甚至梗阻時的強(qiáng)烈蠕動皆可促使癌細(xì)胞進(jìn)入血行.4.侵潤與種植癌腫可直接侵潤周圍組織與臟器.癌細(xì)胞脫落在腸腔內(nèi)，可種植到別處粘膜上，脫落在腹腔內(nèi)，可種植在腹膜上，轉(zhuǎn)移灶呈結(jié)節(jié)狀或粟粒狀，白色或灰白色，質(zhì)硬.播散全腹腔者，可引起癌性腹膜炎，出現(xiàn)腹水等.2、臨床表現(xiàn)（一）早

9、期癥狀最早期可有腹脹、不適、消化不良樣癥狀，而后出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變，如便次增多，腹瀉或便秘，便前腹痛.稍后即可有粘液便或粘液膿性血便.2）中毒癥狀由于腫瘤潰爛失血和毒素吸收，?？蓪?dǎo)致病人出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、浮腫等表現(xiàn)，其中尤以貧血、消瘦為著.（3）腸梗阻表現(xiàn)為不全性或完全性低位腸梗阻癥狀，如腹脹，腹痛（脹痛或絞痛），便秘或便閉.體檢可見腹隆、腸型、局部有壓痛，并可聞及亢強(qiáng)的腸鳴音.（4）腹部包塊為瘤體或與網(wǎng)膜、周圍組織侵潤粘結(jié)的腫塊，質(zhì)硬，形體不規(guī)則，有的可隨腸管有一定的活動度，晚期時腫瘤侵潤較甚，腫塊可固定.（5）晚期表現(xiàn)有黃疸、腹水、浮腫等肝轉(zhuǎn)移征象，以及惡病質(zhì)，直腸前凹腫塊，鎖骨

10、上淋巴結(jié)腫大等腫瘤遠(yuǎn)處擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的表現(xiàn).左半與右半結(jié)腸癌腫，由于2者在生理、解剖及病理方面的差異，其臨床特點也表現(xiàn)不同.右半結(jié)腸癌右半結(jié)腸腸腔較寬大，糞便在此較稀，結(jié)腸血運及淋巴豐富，吸收能力強(qiáng)，癌腫多為軟癌，易潰爛、壞死致出血感染，故臨床表現(xiàn)以中毒癥狀為主.但在病情加重時也可出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn).左半結(jié)腸癌左半結(jié)腸腸腔相對狹小，糞便至此已粘稠成形，且該部多為侵潤型癌，腸腔常為環(huán)狀狹窄，故臨床上較早出現(xiàn)腸梗阻癥狀，有的甚至可出現(xiàn)急性梗阻.中毒癥狀表現(xiàn)輕，出現(xiàn)晚.3、診斷結(jié)腸癌的早期癥狀多不為病人注意，就醫(yī)時也常以“痢疾”、“腸炎”等病處理，一旦出現(xiàn)中毒癥狀或梗阻癥狀以及觸及腹塊時已非早期，因此，如果病

11、人出現(xiàn)貧血、消瘦、大便潛血陽性以及前述早期癥狀時，需作進(jìn)一步檢查.（一）X線檢查包括全消化道鋇餐檢查及鋇灌腸檢查.對結(jié)腸腫瘤病人以后者為宜.其病變征象最初可出現(xiàn)腸壁僵硬、粘膜破壞，隨之可見恒定的充盈缺損、腸管腔狹窄等.對較小病灶的發(fā)現(xiàn)還可腸腔注氣作鋇氣雙重對比造影檢查效果更佳.對有結(jié)腸梗阻癥狀的病人，不宜做全消化道鋇餐檢查，因鋇劑在結(jié)腸內(nèi)干結(jié)后排出困難，可加重梗阻.（2）結(jié)腸鏡檢查乙狀結(jié)腸鏡直筒式，最長30公分，檢查方便，可直視下活檢，適合乙狀結(jié)腸以下的病變.纖維結(jié)腸鏡長120180公分，可以彎曲，可以觀察全結(jié)腸，能作電切，電凝及活檢，可發(fā)現(xiàn)早期病變.當(dāng)前述檢查難以確診時可作此項檢查.（3）B

12、型超聲掃描、CT掃描檢查均不能直接診斷結(jié)腸癌，但對癌腫的部位，大小以及與周圍組織的關(guān)系，淋巴及肝轉(zhuǎn)移的判定有一定價值.（4）血清癌胚抗原（CEA）對結(jié)腸癌無特異性，其陽性率不肯定.值高時常與腫瘤增大有關(guān)，結(jié)腸腫瘤徹底切除后月余可恢復(fù)到正常值，復(fù)發(fā)前數(shù)周可以升高故對判定預(yù)后意義較大.4、鑒別診斷一）結(jié)腸良性腫物病程較長，癥狀較輕，X線表現(xiàn)為局部充盈缺損，形態(tài)規(guī)則，表面光滑，邊緣銳利，腸腔不狹窄，未受累的結(jié)腸袋完整.（2）結(jié)腸炎性疾患（包括結(jié)核、血吸蟲病肉芽腫、潰瘍性結(jié)腸炎、痢疾等）腸道炎癥性病變病史方面各有其特點，大便鏡檢都可能有其特殊發(fā)現(xiàn)，如蟲卵、吞噬細(xì)胞等，痢疾可培養(yǎng)出致病菌.X線檢查病變受

13、累腸管較長，而癌腫一般很少超過10公分.腸鏡檢查及病理組織學(xué)檢查也不同，可進(jìn)一步確診.（3）其它結(jié)腸痙攣:X線檢查為小段腸腔狹窄，為可復(fù)性.闌尾膿腫;有腹部包塊，但X線檢查包塊位盲腸外，病人有闌尾炎病史.5、治療手術(shù)切除仍然是目前的主要治療方法，并可輔以化療，免疫治療、中藥以及其它支持治療.左半結(jié)腸切除術(shù)適用于降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲部癌腫.切除范圍:橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸、部分或全部乙狀結(jié)腸，連同所屬系膜及淋巴結(jié).切除后結(jié)腸與結(jié)腸或結(jié)腸與直腸端端吻合.左半結(jié)腸癌切除術(shù)結(jié)腸癌的發(fā)病原因，目前尚未真正搞清楚，結(jié)腸癌能不能遺傳，醫(yī)生們的意見也不一致.國外曾調(diào)查過某一家族，75年共有血緣親屬650人以上，其中96人為惡性腫瘤患者，多數(shù)是患結(jié)腸癌，并伴有其它器官的腺癌.還有人統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌患者的同胞，發(fā)生結(jié)腸癌的危險性比一般人群增加5倍;結(jié)腸癌的家族性因素比其它消化道癌多見.所以，有