醫(yī)療機構校驗申請書略

1、醫(yī)療機構校驗申請書（略）申請單位（人）：李x/所法定代表人：李XX（ 章）（主要負責人）登記號 （填寫副本上登記號）申請日期X年 X月 X日字（）第批準文號：填表說明一、表1-5由申請人填寫，表6由市批機關填寫。二、表1、表2有項打，無項打X,不存在項留空，增加設備填寫附欄項。三、表3 “醫(yī)生+藥劑人員+檢驗人員+ 放射技術人員+鄉(xiāng)村醫(yī)生+康復診療人員”=衛(wèi)生技術人員四、申請校驗應提供下列材料1、醫(yī)療機構校驗申請書；2、校驗年度工作總結；3、特殊醫(yī)療技術項目開展情況24、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本原件及復印件；5、衛(wèi)生監(jiān)督機構要求提供其他材料；五、校驗資料由衛(wèi)生監(jiān)督所歸檔管理，校驗結果在隆陽區(qū)衛(wèi)生

2、監(jiān)督網(wǎng)站上公示。網(wǎng)址：保證書本機構所填寫內容和所附材料均真實、合法。如有不實之處，本人愿承擔相應的法律 "任，并承擔由此造成的一切后果。保證單位（公章）李XX診所法人代表（負責人）簽字：李XX表1醫(yī)療機構診療科目申報表,口01.預防保健科口 02.全科醫(yī)療科口03.內科口04.外科 口 15.婦產科 05.01 婦科專業(yè) 05.02 產科專業(yè) 05.03 計劃生育專業(yè) 05.06 其他 06. 婦女保健科 07. 兒科 08. 小兒外科 09. 兒童保健科 10. 眼科 11.耳鼻咽喉科 12. 口腔科 13. 皮膚科 13.01 皮膚病專業(yè) 13.02 性傳播疾病專業(yè) 13.03

3、其他 14. 醫(yī)療美容科 15. 精神科 16. 傳染科 17. 結合病科 18. 地方病科 19. 腫留科 20. 急診醫(yī)療科 21. 康復醫(yī)學科 22. 運動醫(yī)學科 23. 職業(yè)病科 24. 臨終關懷科 25. 特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科 26. 麻醉科 30. 醫(yī)學檢驗科 31. 病理科 32. 醫(yī)學影像科口32.0僅 線診斷專業(yè)口 32.05超聲診斷專業(yè)口32.06心電診斷專業(yè) 32.07 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 32.11 其他 50. 中醫(yī)科 51. 民族醫(yī)學科 52. 中西醫(yī)結合科表 2 儀器設備基本情況表口 01.500mAM 機口02.800mAX光機口03.1000mAM 機口

4、04.碎石機 05. 彩色多普勒成像儀 06. 自動生化分析儀 07. 心電圖機 08. 洗胃器 09. 電動吸引器 10. 呼吸球囊 11. 婦科檢查床 12. 沖洗車 13. 氣管插管 14. 萬能手術床 15. 顯微鏡 16. 離心機 17. 電冰箱 18. 藥品柜 19. 恒溫培養(yǎng)箱 20. 高壓滅菌設備 21. 紫外線燈 22. 洗衣機 23. 水凈化過濾系統(tǒng) 24. 急診搶救箱 25. 氧氣瓶 26. 搶救床 27. 觀察床 28. 診查床 29. 產床 30. 接產包 31. 切開縫合包 32. 新生兒體重計 33. 新生兒保溫箱 34. 血球計數(shù)儀 35. 干燥箱 36. 觀片

5、燈 37. 開口器 38. 舌鉗 39. 陰道檢查器械 40. 人流吸引器 41. 導尿包 42.身高體重計 43.100 支注射器 44. 器械盤 45. 器械柜 46. 無菌柜 47. 污物桶 48. 擔架車 49. 麻醉機 50. 分光光度計 51.B 超 52. 聽診器 53. 血壓計 54. 出診箱 55. 體溫計 56. 壓舌板 57. 處置臺 58. 沙布罐 59. 方盤 60. 診察凳 61. 診察桌 62. 診槌 63. 洗手盆 64. 牙椅 65.X 光牙片機 66. 銀示攪拌器 67. 接種包 68.資料柜 69. 健康教育宣傳板其他大型醫(yī)療設備增加情況附：名稱數(shù)量70.

6、71.72.表3人員基本情況放射技術人員主管技師技師技士鄉(xiāng)村醫(yī)師康復診療人員行政 后勤 人員管理 人員助理會計師會計員合計醫(yī)生副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑 人員主管藥劑 師藥劑師藥劑士1檢驗 人員主任檢驗師檢驗師檢驗士護理 人員主管 護師護師護士護理員1衛(wèi)生技術人員2行政后勤人員職工總數(shù)3其他人員1表4上一年度業(yè)務工作概況表服務量一門診診療人次急診診療人次出診人次3000業(yè)務收入 分類（萬 元）藥品費檢查費W ,貝診療費其他西約費中成藥費中草藥費12支出（萬元）人比基本工資獎金補貼藥品購置設備購置消耗品 購置維修其他2平均一門診診療人次醫(yī)療費（元）20計算機 應用口診病人管理口院病人管理口案首面管理口療統(tǒng)計口房醫(yī)囑管理口品管理口養(yǎng)膳食管理口研項目管理口后勤管理勤口財務管