咯血的診斷與處理最全面要點

1、咯血的診斷與處理 Hemoptysis- 喉部以下的呼吸道出血 經(jīng)口腔咯出- 可以是痰中帶血絲，也 可以是較大量咯血- 大量咯血：24小時咯 血超過TO。一600mlHaima=blood量咯血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在TOO600mL各 血：指24h咯血量超過600ml,或一次咯血量超過TOOmL或每天咯血量100ml以上持續(xù)37天者。(約占整個咯血病人的5%,但死亡率高達732%).在咯血病人中，其死亡率與單 I位時間內的咯血量有關：咯血量600mlf l<4h:死亡率為71% 4-16h:死亡率為45%I 16-48h:死亡率為5%-病人可能感到

2、非?？謶?是否是嚴重肺部疾病或全身性疾病?咯血的來源-鼻腔-喉腔-消化道胸部未確認咯制之前需排除上呼吸道出血 嘔血咯血與嘔血的鑒別鑒修£1咯血嘔血病L肺結核、支氣管擴張、肺 癌、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化等出血前癥狀喉部痛感、胸悶感、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血的顏色鮮紅棕黑色或暗紅色、有時鮮紅色血的混有物泡沫、痰食物殘渣、胃液酸堿反應堿性酸性柏油樣便無（如咽下血液時可有）有，嘔血停止后仍可持續(xù)數(shù)天出血后的痰性狀痰中常帶血無痰血管起源-肺部的血液來源于兩條獨立的血液循環(huán)系統(tǒng)人支氣管動脈- 對于咯血而言，通常比肺循環(huán)更為重要- 一側肺組織由12支支氣管動脈

3、供血- 通常起源于主動脈（較少起源于肋間動脈）- 為氣道、淋巴系統(tǒng)、臟層胸膜、部分縱隔器 官提供富含養(yǎng)料的血供- 在某些情況下，支氣管循環(huán)畸形扭曲，可能 成為大咯血的原因支氣管循環(huán)的血流量通常占整個心輸出量的1%。在某些病理（如TB、支擴等）情況下，其血流量可升至4%；在原發(fā)性 肺癌可增至7 %。臨床的咯血90 %以上來自支氣管循環(huán)。肺循環(huán)般很少引起咯血III除非在結核空洞、壞死性的肺栓塞等咯血常見病因-氣管、支氣管疾患急/慢性支氣管炎、支擴、腫瘤、異物、創(chuàng)傷、血管畸形肺實質疾患感染（TB、肺炎、膿腫、肺吸蟲）、免疫性疾病-肺血管疾患肺栓塞、左房高壓（二尖瓣疾病）其他凝血功能異常、子宮內膜異位

4、各種原因在咯血中所占的比重國外456例患者的病因分布:(1)結核：44% (201)(2)支氣管、肺部炎癥：43% (197)(3)肺癌：7% (32)(4)其他：5% (26)(Michael Lf etaL Crit Care Med 1985; 13 -443) : 438內917例患者的病因分布:(1)支氣管、肺部炎癥：44%)(2)肺癌：34.6%(3)肺結核：82%)(4)支擴：4A0/o國內另二組5488例患者病因分(1)惡性腫瘤：44.6%(2)支氣管、肺部炎癥：35,30/6(3)肺結核：5.8o/o(4)支擴：43%)在大咯血病人中:1-支擴：30% 2.肺癌：20% 3.

5、肺結核：15-20診斷與評估-出血量-最初24小時內咯血超過30 50ml的病人死亡的風險明顯增加, 應該予以收入院進一步評估Johnson JL,Postgraduate Medicine,2002412;4:101-8臨床表現(xiàn)特點 40歲以上的持續(xù)痰中帶血一？幼年患過麻疹、肺炎、百日咳，而后有反復咳嗽、咯痰、【fn ?LLL III有生吃螃蟹或喇咕史者一？與月經(jīng)周期有關的咯血一？中血的伴隨癥狀 嵬熱：肺結核、肺炎、肺膿腫、流行性 出血熱等。 Ml：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺結核 嗆咳:肺癌、支原體肺炎 支擴、肺膿腫、肺結核空洞等 皮膚木占月狀出.血喀血量中帶血一肺癌、肺結核、慢支、肺炎、支氣管

6、結核、結石少量咯血一肺結核、肺膿腫。中等量咯血一肺結核、支擴、二尖瓣狹窄大各 血一支擴、肺結核空洞、晚期腫瘤1顏色和性狀 睇紅 鐵銹色 畸紅色膠凍樣 暗紅色 漿液性粉紅色泡沐樣 粘稠暗紅色各種輔助檢查在咯血診斷 鑒別斷診中的作用1.血液學檢查痰液檢查3 .胸部X線檢查:胸部X光片：多個體位投照，前弓位、點片及斷層片。胸部CT檢查：便于發(fā)現(xiàn)隱蔽的小病灶,在評價支擴方面已基本 取代了支氣管造影。4 .支氣管鏡檢查:及早施行。對病因診斷不清，療效不佳，主張咯血依據(jù): 更準確地明確出血部位。 可顯著提高咯血病因診斷的正確率。 為治療方法的選擇和實施提供依據(jù)（如手術，動脈栓塞術等）。 可直接對出血部位進

7、行局部止血。支氣管造影：目前主要用于: 證實局限性支擴(包括隔離的肺葉)的存在; 為排除擬行外科手術治療的局限性支 擴病人存在更廣泛的病變。6.IllL管造影栓塞術:(1)選擇性支氣管動脈造影 (2)肺動脈造影栓塞止血成功率大于85%尤其是在無手術指針的彌散行肺疾病患者血管造影栓塞術缺點急性并發(fā)癥不慎栓塞腎動脈傷口問題-遠期并發(fā)癥10 20%患者612月內再出血不全栓塞、再通、側支循環(huán)7.同位素掃描:出血停止后行通氣/灌注掃描明確肺栓塞。評估基本評估 病史 體格檢查 必要的胸片重要的病史特點- 年齡- 吸煙史- 咯血病程- 是否伴隨急支炎或慢支急發(fā)的情況- 尋找上氣道或消化道出血的證據(jù)-小量咯

8、血且胸片正常或無局灶病變的 患者中約有3-6%為肺癌 高危因素年齡大于40歲年吸煙量大于40包男性咯血時間大于1周其他的檢查根據(jù)特殊臨床情況選擇 紅細胞比積 尿常規(guī) 腎功能 凝血功能 痰液的病原學和細胞學檢查進一步檢查-患者有以上腫瘤的高危因素-咯血癥狀不似支氣管炎-CT或支氣管鏡檢查小量一中量咯血- 胸部X片- 胸部CT- 支氣管鏡- 痰液查結核和細胞學檢查- 尿常規(guī)和腎功能（肺腎綜合癥）- 凝血功能- 自身免疫抗體- 盡管通過全面深入檢查，仍有約3040 %的咯血病因不明- 不明原因咯血患者，經(jīng)過6月的密切觀察 和評估，遠期預后較好咯血的急診處理原則- 根據(jù)咯血輕重和咯血持續(xù)的時間，因人

9、施治- 初始治療集中在ABC復蘇- 同步監(jiān)測心臟、動脈血氧、血壓- 建立通暢的靜脈通路- 氣道控制大部分死亡是由于血塊吸入氣道引起的 窒息和缺氧所致的血的急診處理必要的檢查 患側臥位：活動性大咯血患者應保持側臥位，患側 朝下，減少肺內出血灶血液流入對側 必需吸氧：使血氧飽和度在95%以上 嚴密的監(jiān)護 必要的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳咯血的急診處理 糾正凝血功能障礙：新鮮血漿2U,血小板減少者應予血小板 氣道管理與通氣支持對持續(xù)性咯血、呼吸功能不斷惡化患者 應行氣管插管，內徑至少8mm,或使用 雙腔導管，便于積血抽吸，避免氣道堵 塞 循環(huán)支持：對低血壓病人應輸注晶體液腦垂體后葉素 垂體后葉素有“內科止血鉗”之稱

10、，無禁忌癥應 首先使用 5 -6u加生理鹽水稀釋后靜脈注射，10u加生理 鹽水或25%葡萄糖水20-30ml,緩慢靜注（10-15 分鐘注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml靜注 維持治療，總量以不超過每天40u為宜。 禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦、對該藥過敏。 注射過程中出現(xiàn)頭疼，面色蒼白、出汗、胸悶、 心悸、惡心、腹部不適，血壓升高，應減慢注射 速度，仍無好轉，停止注射普魯卡因 擴血管藥、擴血管、降低肺動脈壓，減少回心血 量，降低肺循環(huán)壓力（將低肺血容量）。軀體血 管擴張，是肺內血流向四肢，軀干起到“內放血” 作用，且可和垂體后葉素聯(lián)應用。 50-100mg加入5%葡萄糖40ml緩慢靜

11、推，150- 300mg加5%葡萄糖500ml靜滴維持 此類擴血管藥還有酚妥拉明、酚芳明、阿托品、 6542,心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用 應用普魯卡因，注意皮試:糖皮質激素r非特異性“抗炎”作用（抗病理上充血、 水腫、滲出等），使血管張力增加，降 低毛細血管通透性，減少滲出，降低肝 素水平，縮短凝血時間，對肺炎和肺結 核等的咯血可應用，效果好-有人主張短期（3-5天）用較大劑量，有 人主張一般劑量強的松30mg/日l-2w 療程，但一定注意強有效抗南、抗炎對 因治療魚精蛋白注射液50加入25%葡萄糖40ml 緩慢靜推，每日1-2次，連續(xù)使用不超過 72h,為肝素的拮抗劑，使之迅速失效，

12、 加速凝血-6-氨基乙酸4-6g加入生理鹽水100ml或 5%葡萄糖中，15-30分鐘滴完，以后 lg/h維持12-24小時或更長;還有維生素k 類、安絡血、維生素c、止血環(huán)酸、止血 敏等支氣管鏡檢查治療-短期內止血效果不佳，外傷后懷疑氣管破裂，肺切除后再出血，準備行支氣管 動脈栓塞者，可在出血期間實行纖支鏡 檢查。-可盡快了解出血部位，實行局部止血,可給凝血酶、副腎素、立止血局部止血, 操作中注意及時清理氣道，吸氧、檢測 生命體征I緊急外科手術應癥：出血部位明確,內科綜合治療無效，侑 q息危險。1、咯血量大于600ml/12小時；2、一次咯血量2200ml,24小時內反復發(fā)生3、曾有大咯血窒息史禁忌癥：1、有全身出血傾向；2、肺癌晚期3、二尖瓣狹窄4、心肺功能不全5、出血部位不明確咯血窒息搶救咯血窒息的原因:大量咯血阻塞呼吸道;-體弱、咳嗽無力、咳嗽反射功能差、無力將血液咯出;患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣咯血窒息前的癥狀胸悶、氣憋唇甲紫口、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安、喉頭嚕嚕作響緊急搶救措施即位引流：將患者取頭低腳高45。俯臥位、拍背、迅速排出積血，頭部下垂、面孔上舉，盡快清理口 腔積血，