常見腹腔鏡手術(shù)記錄

1、一.LA 術(shù)術(shù)中所見：闌尾明顯充血，輕度水腫，闌尾腔內(nèi)張力高，與周圍組織無(wú)明顯粘連，長(zhǎng)名8cm,直徑約0.8cm ,探查其他臟器未見異常1 .麻醉滿意后，患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪單。2 .戳孔選擇：第1戳孔于臍旁左側(cè)縱行切開皮膚約1.0cm,形成氣腹15mmHg后置入10mm套管，放入腹腔鏡，探查見戳口無(wú)出血、 腹內(nèi)臟器未見損傷， 在腹腔鏡直視下在左骼前上棘 內(nèi)側(cè)2cm處做5mm戳孔為主操作孔；在恥骨聯(lián)合上2.0cm處做5mm戳孔為副操作孔。3 .病人取頭低足高位左側(cè)傾斜位，用無(wú)齒抓鉗將回腸推向左中上腹部，充分顯露闌尾，可見 闌尾表面明顯充血， 輕度水腫，闌尾腔內(nèi)張力高，與周圍組織無(wú)明顯粘連

2、，探查其他臟器未見異常，術(shù)中證實(shí)原診斷。 4.用電凝鉤凝切部分闌尾系膜，于根部系膜無(wú)血管區(qū)戳孔，生物 夾鉗夾后，剪斷系膜，距盲腸 0.5cm及1.0cm處各用生物夾及鈦夾鉗夾闌尾，在兩夾間剪 斷闌尾，殘端粘膜燒灼后碘伏消毒不做包埋，將闌尾減壓抽出膿液后移出腹腔。5沾拭腹腔，見無(wú)明顯出血點(diǎn)及滲液，拔出 Trocar,縫合各戳孔，術(shù)畢。6.術(shù)中病人麻醉滿意，操作順利，術(shù)后標(biāo)本送病理，安返病室。二.LC 術(shù)手術(shù)經(jīng)過(guò)：1、平臥，氣管全麻，消毒鋪巾。2、于臍上做弧形小切口，以氣腹針穿刺入腹腔，充入二氧化碳?xì)怏w成15mmHg氣腹。3、拔出氣腹針，以10mm套管針（Trocar）穿刺腹腔，拔出內(nèi)芯，插入腹腔

3、鏡，探查腹腔， 戳口無(wú)出血、腹內(nèi)臟器未見損傷，如術(shù)中所見。4、腹腔鏡明視下再作三個(gè)套管針 （Trocar）穿刺，右側(cè)二個(gè)置抓鉗，分別抓住膽囊底及膽囊哈 德曼斯袋，劍突下置各種器械操作。5、術(shù)中所見：與周圍組織輕度粘連，膽囊大小約4cmx8cm,壁厚約0.5cm,充血水腫，腔內(nèi)張力較高，膽囊三角清晰，膽總管未見增粗，其他正常6、改頭高腳底左側(cè)臥位，把膽囊底牽向右上方，顯露膽囊三角，鈍性解剖膽囊三角，膽囊 管近端上1個(gè)可吸收夾，其遠(yuǎn)端近膽囊頸以鈦夾夾閉，切斷膽囊管。7、游離膽囊動(dòng)脈，近端用可吸收夾夾閉，遠(yuǎn)端鈦夾夾閉后切斷。用電凝鉤自頸部向底部剝離膽囊，在完全剝離前沖洗膽囊床并止血。取出膽囊，縫合切

4、口。8、手術(shù)過(guò)程順利，出血量約10 ml,術(shù)中病人生命體征穩(wěn)定，麻醉效果滿意，病人送回病房，膽囊做病理檢查，結(jié)石送交病人家屬。三.腹腔鏡脾切除術(shù)（LS術(shù)）1 .氣管全麻，右側(cè)臥位，腰部抬高，常規(guī)消毒鋪巾。2 .于臍下1cm處作弧形切口長(zhǎng)約 1cm,以氣腹針刺入腹腔，充入二氧化碳?xì)怏w成15mmHg氣腹；置入Trocar,探查腹腔，戳口無(wú)出血、腹內(nèi)臟器未見損傷，直視下再作三個(gè)孔，即左 鎖骨中線與臍水平線交點(diǎn)置一個(gè)12mm套管作為主操作孔，臍上約 3cm經(jīng)腹直肌線處置入10mm套管作為輔助操作孔，左腋前線、脾下方置入 5mm套管作為次輔助操作孔。3 .可見肝臟質(zhì)地可，未見硬化，胃底賁門處未見曲張靜脈

5、，脾臟大小正常，其他未見異常。用扇形拉鉤拉開左肝， 用金屬棒抬起脾臟下極，超聲刀與解剖器配合切斷脾結(jié)腸韌帶，游離脾臟下極。4 .緊貼胃壁提起并切斷胃結(jié)腸韌帶顯露胰腺上緣，分離脾動(dòng)脈并將其用4號(hào)絲線結(jié)扎，將脾臟向上向外擋開，切斷脾胃韌帶及脾膈韌帶，完全游離脾臟上極。5 .將脾臟下極向內(nèi)向上擋開，切斷脾腎韌帶，游離脾臟背面。6 .充分顯露脾蒂，用腹腔鏡切割閉合器切斷脾蒂。7 .將脾臟放入標(biāo)本袋，提至腹壁處，剪刀切碎脾臟后取出。8 .沖洗腹腔，確切止血，脾窩處放置J-P負(fù)壓引流后，拔出 Trocar,縫合各切口，術(shù)畢。9 .術(shù)中經(jīng)過(guò)順利，出血約 100ml,術(shù)中麻醉滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人安返病室

6、。四.腹腔鏡（腹膜外）疝囊高位結(jié)扎術(shù)1 .氣管插管全麻后臍下緣切開小口，形成氣腹壓力為810mmHg ,放置5mm套管和腹腔鏡，探查戳口無(wú)出血、腹內(nèi)臟器未見異常，直視下在臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)放置3mm套管。2 .探查雙側(cè)腹股溝區(qū)；可見左側(cè)內(nèi)環(huán)口缺損，缺損范圍約為1.0cmx1.0cm,證實(shí)術(shù)前診斷，決定行腹腔鏡腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)。3 .于左側(cè)內(nèi)環(huán)口頂部體表投影處切開皮膚1.5mm,用Endoclose針夾帶2-0 PROLENE不可吸收線由切口穿入腹壁至內(nèi)環(huán)頂部腹膜外層，注意避讓腹壁下血管， 圍繞內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)在腹膜外間隙向內(nèi)環(huán)底部在輸精管與撫摸之間跨過(guò)輸精管和睪丸血管穿行，Endoclose針在內(nèi)

7、環(huán)底部穿破腹膜，將縫線神放在腹腔內(nèi)完成內(nèi)半環(huán)繞，將針緩緩?fù)频絻?nèi)環(huán)頂部腹膜外，沿內(nèi)環(huán)外側(cè)在腹膜外潛行并從內(nèi)環(huán)底部腹膜裂孔進(jìn)入腹腔夾住腹腔內(nèi)線件拉出體外，完成外半環(huán)繞。4 .將腹腔壓力適當(dāng)降低，擠壓陰囊排盡殘留氣體，收緊環(huán)繞線打結(jié)，線結(jié)埋于皮下。5 .退鏡前可見內(nèi)環(huán)口縫合無(wú)線結(jié)滑松、輸精管及睪丸血管未被結(jié)扎，拔出套管，術(shù)畢。6 .術(shù)中操作順利，麻醉滿意，術(shù)后安返病室。五.腹腔鏡腹膜外（TEP）無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)1 .氣管插管全麻后，臍下切開 1.5cm皮膚，分離中線及兩側(cè)約 1cm范圍腹直肌前鞘，并橫 行切開0.6cm,建立氣腹形成壓力為 15mmHg ,放置10mm套管，置入腹腔鏡，探查戳口無(wú) 出血

8、及腹腔臟器無(wú)損傷等，可見右側(cè)內(nèi)環(huán)口缺損，范圍約 2.0cm,證實(shí)術(shù)前診斷，決定行 TEP。2 .回納疝內(nèi)容物，放盡氣體，拔出套管。3 .血管鉗抓起患側(cè)腹直肌前鞘切口下瓣，把腹直肌束撥向外側(cè)，顯露后鞘，將10mm套管由此插入，進(jìn)入腹直肌與后鞘之間約35cm,接氣腹管，壓力維持在1214 mmHg之間，30。腹腔鏡放入套管內(nèi)。4 .腹腔鏡穿過(guò)膜狀結(jié)締組織腹橫筋膜，進(jìn)入蜘蛛網(wǎng)樣疏松結(jié)締組織，即腹橫筋膜與腹膜之 間的Retzius （恥骨后或膀胱前）間隙。5 .腹腔鏡接觸到恥骨聯(lián)合后，輕輕向兩側(cè)用鏡身推拉擴(kuò)大分離Retzius （恥骨后或膀胱前）間隙，顯露恥骨聯(lián)合和亮白的Cooper韌帶（操作輕柔避免

9、刺破腹膜、控制分離范圍，不宜深入恥骨聯(lián)合后方及其外側(cè) 5cm以遠(yuǎn)，防止損傷恥骨聯(lián)合后靜脈、Corona Mortis血管閉孔動(dòng)靜脈、骼外血管和腹壁下血管）。6 .直視下在臍水平兩側(cè)腹直肌外緣各放置1個(gè)5mm套管，恥骨聯(lián)合與臍連線三等分點(diǎn)上放置1個(gè)5mm套管（或放置在患側(cè)骼前上棘內(nèi)方）。7 .鈍銳性結(jié)合繼續(xù)徹底分離 Retzius （恥骨后或膀胱前）間隙，暴露恥骨聯(lián)合、恥骨結(jié)節(jié)、 患側(cè)Cooper韌帶，沿著 Cooper韌帶向外側(cè)分離距恥骨聯(lián)合約5cm處顯露Corona Mortis血管（閉孔動(dòng)靜脈），以及位于其前上的股環(huán)，證實(shí)無(wú)股疝，在腹壁下血管與骼外血管之間找 到疝囊。8 .分離鉗緊貼腹壁下

10、血管后面在血管與斜疝疝囊之間輕柔分離，逐漸進(jìn)入Bogrus間隙。9 .用分離鉗抓住疝囊向頭側(cè)牽拉，另一把將腹壁下血管和疝囊周圍腹橫筋膜向足側(cè)分離，暴露疝囊，并將輸精管及睪丸血管鈍性剝離，內(nèi)環(huán)口疝囊游離一周后，結(jié)扎切斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置，仔細(xì)止血。10 .游離疝囊近端及腹膜反折，徹底分離 Bogrus間隙，保護(hù)生殖股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)。11 .將裁剪補(bǔ)片經(jīng)臍孔10mm套管放入腹膜外間隙，展開鋪平，內(nèi)側(cè)超過(guò)恥骨聯(lián)合約1cm,外側(cè)達(dá)骼前上棘下方，內(nèi)下覆蓋Cooper韌帶一下1cm,切實(shí)覆蓋恥骨肌孔，將補(bǔ)片外下角緊貼腰大肌，保證沒有浮在腹膜反折之上，固定補(bǔ)片。12 .根據(jù)情況恥骨后放置引流管，留置 247

11、2h。13 .拔出套管，縫合腹直肌前鞘及皮膚口，術(shù)畢。14 .術(shù)中操作較難，出血約 20ml,麻醉滿意，術(shù)后安返病室。六.腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查取石T管引流術(shù)1、平臥，氣管全麻，消毒鋪巾。2、于臍上做弧形小切口，以氣腹針穿刺入腹腔，充入二氧化碳?xì)怏w成15mmHg氣腹。3、拔出氣腹針，以10mm套管針（Trocar）穿刺腹腔，拔出內(nèi)芯，插入腹腔鏡，探查見戳口 無(wú)出血、腹內(nèi)臟器未見損傷，如術(shù)中所見。4、腹腔鏡明視下再作三個(gè)套管針 （Trocar）穿刺，右側(cè)二個(gè)置抓鉗，分別抓住膽囊底及膽囊哈 德曼斯袋，劍突下置各種器械操作。改頭高腳底左側(cè)臥位，術(shù)中所見：膽囊與周圍組織輕度粘連，膽囊大小約 4cm

12、x8cm,壁厚約0.5cm,輕度充血水腫，腔內(nèi)張力較高，膽囊三角解剖 清晰，膽總管可見增粗，直徑約1.5cm,其他正常。5、把膽囊底牽向右上方，顯露膽囊三角，鈍性解剖膽囊三角，膽囊動(dòng)脈近端生物夾夾閉， 暫時(shí)不切斷膽囊管。6、確定膽總管位置后用剪刀縱向剪開膽總管約0.5cm,用電凝鉤延長(zhǎng)切口，吸引膽汁，置入膽道鏡，探查左右肝管，肝管通暢，取石鉗取出結(jié)石，高壓沖洗膽道，證實(shí)無(wú)結(jié)石后，將 一枚20號(hào)T形管短臂置入膽總管，3-0可吸收線間斷或（連續(xù)鎖邊）縫合。7、將T形管長(zhǎng)臂長(zhǎng)臂引出腹腔外，注入鹽水，證實(shí)縫合口無(wú)滲漏后，注入造影劑，證實(shí) 肝膽管內(nèi)無(wú)結(jié)石，造影劑順利通過(guò)十二指腸。8、自頸部向底部剝離膽囊

13、，在完全剝離前沖洗膽囊床并止血。9、取出膽囊，Winslows孔處留置J-P負(fù)壓引流管，拔出套管，固定引流管，術(shù)畢。10、手術(shù)過(guò)程順利，出血量約10 ml,術(shù)中病人生命體征穩(wěn)定，麻醉效果滿意，病人送回病房，膽囊做病理檢查，結(jié)石送交病人家屬。七.腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)1 .氣管全麻，仰臥位，于臍上緣作弧形切口長(zhǎng)約1cm,以氣腹針刺入腹腔，充入二氧化碳?xì)怏w成15mmHg氣腹，置入10mm套管，放入腹腔鏡，探查見戳口無(wú)出血、腹內(nèi)臟器未見 損傷及其他異常，直視下再作二個(gè)孔，即劍突下和右腋前線平臍處或右鎖骨中線分別放置 5mm套管作為主、副操作孔。2 .顯露囊腫用穿刺針抽取囊液，呈淡黃色透明、水狀液體（

14、若囊液為血性、渾濁、或有膽 汁應(yīng)改為開腹；若囊液粘稠、粘液狀，則為腫瘤應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹）。3 .在肝表面最表淺部位切開囊腫壁，把吸引器頭插入囊腔吸引囊液。4 .用抓鉗提起囊壁，電刀切除部分囊壁，敞開囊腔。5 .其他囊腫同法處理。6 .仔細(xì)止血，放置引流管一枚，術(shù)畢。7 .術(shù)中操作順利，麻醉滿意，切除囊壁送病檢，術(shù)后安返病室。8 .腹腔鏡十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)1 .氣管插管全麻后，病人平臥位，頭高足低15。2 .于臍下緣放置10mm套管作為觀察孔，并充氣腹腔壓力成 15mmHg,置入腹腔鏡，戳口 未見出血、腹內(nèi)臟器未見損傷，直視下左腋前線肋緣下1cm放置5mm套管為主操作孔，左鎖骨中線平臍處放置 5m

15、m套管作為副操作孔，兩孔間距約為 10cm。3 .探查腹腔全腹盆腔，可見十二指腸周圍大網(wǎng)膜及右肝葉輕度粘連，附著膿苔，右側(cè)膈下、 肝下、右結(jié)腸旁溝及盆腔可見黃色渾濁液，其中混有食物殘?jiān)?，顯露十二指腸，可見球部前 壁穿孔，直徑約0.5cm,周邊明顯炎性水腫，呈雞眼狀瘢痕組織，術(shù)中證實(shí)為十二指腸潰瘍 急性穿孔，決定行腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)。4 .吸除右側(cè)膈下、肝下、右結(jié)腸旁溝及盆腔積液，將2-0可吸收線放入腹腔，在穿孔小彎側(cè)距穿孔邊緣3mm處進(jìn)針，全層間斷縫合 23針，力度適宜，以免切割選擇張力松弛血運(yùn)豐 富大網(wǎng)膜覆蓋穿孔處，并加以固定。5 .徹底沖洗腹腔，將一枚引流管放置肝下，由左上操作孔引出固定。6

16、 .拔出套管，縫合臍部切口，術(shù)畢。7 .術(shù)中操作順利，出血約 10ml,麻醉滿意，術(shù)后安返病室。9 .腹腔鏡胃大部切除術(shù)1 .氣管插管全麻后，病人仰臥位兩腿分開，呈人字位或改良截石位。2 .于臍下緣放置10mm套管作為觀察孔，并充氣腹腔壓力成15mmHg,置入腹腔鏡，戳口未見出血、腹內(nèi)臟器未見損傷，直視下左腋前線肋緣下1cm放置5mm套管操作孔，左鎖骨中線平臍處放置 5mm套管作為副操作孔，以上左側(cè)套管右側(cè)對(duì)稱位置，右上放置5mm套管，右下放置12mm作為主操作孔。3 .探查腹腔腹膜、盆腔及肝臟等其他臟器未見異常，決定行腹腔鏡胃大部切除術(shù)。4 .將胃竇部及橫結(jié)腸提起，沿胃網(wǎng)膜動(dòng)脈弓外離斷胃結(jié)腸

17、韌帶，左至胃大彎脾下極處（即胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈第2與第3分支之間），右至胃大彎幽門下 2cm。5 .在胰頭表面結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈。6 .在胃竇及幽門上游離小網(wǎng)膜，沿胃小彎游離肝胃韌帶至大彎游離相對(duì)處。7 .用直線切割閉合器離斷十二指腸。8 .提起橫結(jié)腸找到 Tretiz韌帶，用紗布條標(biāo)記距 Tretiz韌帶12cm處空腸。9 .作上腹部正中縱向切口約6cm,放置切口保護(hù)膜，將胃竇、胃體大部及上段空腸拖出腹腔，將近端空腸提出腹腔，于標(biāo)記處放置吻合器釘砧頭直徑為28mm,將胃竇前壁沿胃長(zhǎng)軸方向切開3cm,插入圓形吻合器（釘砧頭放入十二指腸殘端）在胃后壁行胃空腸Billrothll式側(cè)側(cè)吻合（Billro

18、thI式端側(cè)吻合），檢查吻合口無(wú)出血，經(jīng)胃腔將胃管經(jīng)吻合口放入空腸 輸入神內(nèi)，距吻合口 2cm處閉合胃腔。10 .縫合小切口，重建氣腹，仔細(xì)止血，證實(shí)腹腔及殘胃端、吻合口無(wú)出血，大量蒸儲(chǔ)水沖 洗手術(shù)創(chuàng)面，Winslow 's孔處放置引流管，由左側(cè)套管孔引出固定，術(shù)畢。11 .術(shù)中操作難，出血約 50ml,麻醉滿意，術(shù)后安返病室十.腹腔鏡胃竇癌根治術(shù)12 氣管插管全麻后，病人仰臥位兩腿分開，呈人字位或改良截石位。13 于臍下緣放置10mm套管作為觀察孔，并充氣腹腔壓力成15mmHg,置入腹腔鏡，戳口未見出血、腹內(nèi)臟器未見損傷，直視下左腋前線肋緣下 1cm放置12mm套管作為主操作孔，左鎖

19、骨中線平臍處放置 5mm套管作為副操作孔，以上左側(cè)位置對(duì)稱位置右側(cè)放置兩個(gè)5mm套管。14 探查腹腔腹膜、盆腔及肝臟等其他臟器未見轉(zhuǎn)移灶，胃竇部觸及腫物，約 3.0cmx3.0cm, 質(zhì)硬，未浸出漿膜面，未侵及周圍組織。術(shù)中證實(shí)為術(shù)前診斷， 決定行腹腔鏡胃竇癌根治術(shù)。15 將大網(wǎng)膜向頭側(cè)掀起，由橫結(jié)腸上緣無(wú)血管區(qū)分離胃結(jié)腸韌帶，向左至結(jié)腸脾曲，超聲刀離斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈，游離胃大彎至胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈第二分支；向右至結(jié)腸肝曲。16 顯露結(jié)腸中動(dòng)脈，沿其表面剝離橫結(jié)腸系膜前葉，直至胰腺下緣。于胰腺下緣分離、顯露腸系膜上靜脈，清掃14v組淋巴結(jié)。緊貼胰頭表面分離暴露胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，在根部結(jié)扎切斷，清掃第6

20、組淋巴結(jié)。17 沿胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部，分離十二指腸、胃竇與胰腺之間的疏松組織，暴露胃十二指腸動(dòng) 脈。18 從右至左，從下至上剝離胰腺被膜至胰腺上緣，沿胰腺上緣剪開后腹膜，暴露冠狀靜脈， 近基底部結(jié)扎離斷。19 在胰腺上緣順延暴露肝總動(dòng)脈，沿動(dòng)脈鞘分離，清除第 8組淋巴結(jié)。顯露腹腔動(dòng)脈干、 脾動(dòng)脈近段、胃左動(dòng)脈，清掃第7、9、11P組淋巴結(jié)。20 沿胃十二指腸動(dòng)脈向上，于胃右動(dòng)脈根部結(jié)扎切斷，清掃第 5組淋巴結(jié)。打開肝十二指 腸韌帶，暴露肝固有動(dòng)脈，清掃第12a組淋巴結(jié)。21 .沿肝下緣游離小網(wǎng)膜囊至賁門右側(cè)，再向下沿胃小彎游離至腫瘤上34cm,清掃1、3組淋巴結(jié)。22 .游離十二指腸球部至幽門下

21、 2cm,用直線切割閉合器離斷十二指腸。23 .提起橫結(jié)腸找到 Tretiz韌帶，用紗布條標(biāo)記距 Tretiz韌帶12cm處空腸。24 .作上腹部正中縱向切口約6cm,放置切口保護(hù)膜，將胃及大小網(wǎng)膜拖出腹腔，于預(yù)訂平面切除腫瘤，將近端空腸提出腹腔，于標(biāo)記處放置吻合器釘砧頭直徑為28mm,吻合器經(jīng)胃腔在胃后壁行胃空腸 BillrothII式側(cè)側(cè)吻合，檢查吻合口無(wú)出血，經(jīng)胃腔將胃管經(jīng)吻合口放 入空腸輸入神內(nèi)，距吻合口 2cm處閉合胃腔。25 .縫合小切口，重建氣腹，仔細(xì)止血，證實(shí)腹腔及殘胃端、吻合口無(wú)出血，大量蒸儲(chǔ)水沖 洗手術(shù)創(chuàng)面，Winslow 's孔處放置引流管，由左側(cè)套管孔引出固定，

22、術(shù)畢。26 .術(shù)中操作難，出血約 200ml,麻醉滿意，術(shù)后安返病室十一 .腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾切除術(shù) 1、麻醉：氣管插管全麻。2、準(zhǔn)備：病人仰臥位，于臍下于臍下緣做10mm切口，穿刺氣腹針穿刺建立CO2氣腹成15mmHg,置入10mm Trocar,放置腹腔鏡，探查見戳口無(wú)出血、腹內(nèi)臟器未見損傷及異常， 直視下再作左鎖骨中線與臍水平線偏上下2cm處穿刺12mm Trocar,建立術(shù)者主操作孔， 右鎖骨中線偏左與臍上約 8cm處穿刺10mm Trocar,建立術(shù)者輔助作孔。 于腋前線肋緣下 2cm 處穿刺5mm Trocar,建立助手操作孔。3、術(shù)中所見：胰體尾部有一 3.5cmx2.7cmx2

23、.5cm大的腫塊，突出胰腺被膜，呈灰白色，可 推動(dòng)，與正常胰腺組織界限清，距胰頸后方距門靜脈左緣2cm o4、具體操作：應(yīng)用無(wú)損傷腸鉗拉緊胃結(jié)腸韌帶，用超聲刀離斷部分胃結(jié)腸韌帶和脾胃韌帶，繼續(xù)離斷脾結(jié)腸韌帶并游離結(jié)腸脾區(qū)。5、打開小網(wǎng)膜囊后，用導(dǎo)尿管將胃向上懸吊在腹壁上，顯露胰腺體尾部，可見胰腺腫瘤緊貼脾門，大小約為 3.5cmx2.7cmx2.5cm大的腫塊，突出胰腺被膜，呈灰白色，可推動(dòng)，與正 常胰腺組織界限清，距胰頸后方距門靜脈左緣2cm o6、根據(jù)脾動(dòng)脈搏動(dòng)位置打開胰腺上緣后腹膜，應(yīng)用分離鉗分離出脾動(dòng)脈，并在胰腺預(yù)訂切線處近端應(yīng)用可吸收夾結(jié)扎、離斷脾動(dòng)脈。7、應(yīng)用超聲刀切開胰腺下緣后腹

24、膜，應(yīng)用無(wú)損傷腸鉗提起胰腺，并在胰腺腫瘤近端用吸引器鈍性分離出脾靜脈主干，并向胰尾側(cè)分離約23cm。8、在胰頸部置入45mm Endo-GIA （腔鏡切割閉合器）將胰腺離斷，殘端仔細(xì)止血。9、用抓鉗提起胰體尾部和腫瘤，超聲刀切開胰體尾部上下緣后腹膜，繼續(xù)離斷胃短血管、脾膈韌帶和脾結(jié)腸韌帶，進(jìn)一步離斷胰體尾后腹膜附著，注意保護(hù)左腎上腺，直至切除脾臟和脾臟和胰腺體尾部，清掃肉眼可見淋巴結(jié)。10、將脾臟按橫軸方向剪成扇形條塊，并與胰體尾分兩次標(biāo)本袋取出，取出胰腺組織時(shí)將 戳口適當(dāng)延長(zhǎng)，避免污染切口及腹腔。11、縫合取標(biāo)本后的切口，再次建立氣腹，40 c溫蒸儲(chǔ)水浸泡沖洗腹腔，脾窩及胰體斷面各留腹腔引流

25、管一根，于肋緣下戳孔引出固定，術(shù)畢。12、術(shù)中操作困難，出血約 350ml,麻醉滿意，標(biāo)本送病檢十二.腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)1 .氣管全麻，仰臥位，呈人字位，雙下肢外展45。，形成90。夾角，頭低腳高30。，向右傾斜10°。（或用改良截石位）。2 .于臍上緣作弧形切口長(zhǎng)約 1cm,以氣腹針刺入腹腔，充入二氧化碳?xì)怏w成 15mmHg氣腹， 置入10mm套管，放入腹腔鏡，探查見戳口無(wú)出血、腹內(nèi)臟器未見損傷，直視下再作四個(gè) 孔，即右鎖骨中線與兩骼前上棘連線交點(diǎn)放置12mm套管作為主操作孔，右鎖骨中線平臍點(diǎn)放置5mm套管作為輔助操作孔；左鎖骨中線平臍點(diǎn)放置5mm套管作為次輔助操作孔。3 .腹

26、腔探查見，腹盆腔未見轉(zhuǎn)移灶，肝臟未見結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶，乙狀結(jié)腸距直乙交界約5cm處觸及腫物，約3.0cmx3.0cm,未浸出漿膜層，未侵及周邊組織，證實(shí)術(shù)前診斷，決定行腹 腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)。4 .切開乙狀結(jié)腸系膜和小盆腔交界處后腹膜，沿右骼總動(dòng)脈表面游離并切開后腹膜，顯露 腹主動(dòng)脈，在距左右骼總動(dòng)脈分叉處約4cm處，分離出腸系膜下動(dòng)脈，于根部結(jié)扎、切斷，清除其根部淋巴結(jié)。（若需保留乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)斷時(shí)沿腸系膜下動(dòng)脈剝離并清除其系膜根部淋巴 結(jié)，分離出左結(jié)腸動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈，清除其周圍淋巴結(jié)及結(jié)締組織，根部結(jié)扎離斷，保留腸系膜下動(dòng)脈及其直腸上動(dòng)脈。）在同一平面動(dòng)脈外側(cè)約 1cm處結(jié)扎切斷腸系膜下靜脈

27、， 并由此向左側(cè)進(jìn)入 Toldt（融合）筋膜間隙，向左下側(cè)腹壁游離。5 .沿乙狀結(jié)腸外側(cè)黃白交界線切開，游離乙狀結(jié)腸側(cè)腹壁進(jìn)入后腹膜Toidt間隙，繼續(xù)向內(nèi)下側(cè)游離，顯露左腰大肌、左骼總動(dòng)脈及跨越其上的輸尿管和生殖血管，與從內(nèi)側(cè)游離的Toldt（融合）筋膜間隙相貫通。6 .沿腹主動(dòng)脈表面 Toldt（融合）筋膜間隙向下游離，離斷乙狀結(jié)腸系膜，保護(hù)直腸上動(dòng)脈，在 直乙交界處裸化腸管，用直線切割閉合器在此離斷腸管。8 .將左下腹操作孔延長(zhǎng)至 5cm,進(jìn)入腹腔后，放置切口保護(hù)膜，將離斷的乙狀結(jié)腸腫瘤及其 系膜提出腹腔外，在距離腫瘤上緣10cm處切斷乙狀結(jié)腸，整塊切除乙狀結(jié)腸腫瘤、相連部分正常腸管及其

28、系膜和淋巴組織。9 .在乙狀結(jié)腸殘端放置直徑29cm圓形吻合器砧（zhen）頭，縫合腹壁切口，重新建立氣腹。10 .由肛門插入吻合器手柄，與腹腔內(nèi)釘砧頭銜接，確認(rèn)無(wú)旋轉(zhuǎn)、未夾入其他組織、無(wú)張力 后擊發(fā)吻合器，注水充氣試驗(yàn)證實(shí)吻合口嚴(yán)密、無(wú)出血、通暢后大量蒸儲(chǔ)水沖洗手術(shù)創(chuàng)面， J-P引流管放置于盆腔吻合口旁，由右下套管孔引出固定，拔出套管，縫合臍部及其他操作 孔，術(shù)畢。11 .術(shù)中經(jīng)過(guò)順利，出血約 50ml,術(shù)中麻醉滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人安返病室十三.腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)1 .氣管全麻，仰臥位，雙下肢分開，呈人字位，頭低腳高15°,向左傾斜10°（或改良截石位）。2 .

29、于臍下緣作弧形切口長(zhǎng)約1cm,以氣腹針刺入腹腔，充入二氧化碳?xì)怏w成 15mmHg氣腹，置入10mm套管，放入腹腔鏡，探查見戳口無(wú)出血、腹內(nèi)臟器未見損傷，直視下再作四個(gè) 孔，即左鎖骨中線臍上 6cm和臍下4cm分別放置5mm和12mm套管作為副、主操作孔； 右鎖骨中線臍上 4cm和臍下4cm各置一個(gè)5mm和10mm套管作為次輔助操作孔。3 .腹腔探查見，腹盆腔及系膜和肝臟未見轉(zhuǎn)移灶，盲腸觸及腫物，約3.0cmx3.0cm,未浸出漿膜層，未侵臨近臟器，其他臟器未見異常術(shù)中證實(shí)術(shù)前診斷，決定行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)。4 .將大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸系膜推向外側(cè)，小腸推向左側(cè)腹腔，暴露腸系膜根部，脊?fàn)盥∑鹩覀?cè)（

30、一條淺藍(lán)色帶）找到腸系膜上靜脈，沿其方向剪開后腹膜，并顯露該靜脈，在十二指腸水平部下方顯露回結(jié)腸靜脈屬支，在腸系膜上靜脈左側(cè)結(jié)扎切斷右結(jié)腸靜脈、回結(jié)腸靜脈；左側(cè)結(jié)扎切斷回結(jié)腸動(dòng)脈及右結(jié)腸動(dòng)脈，進(jìn)入十二指腸胰頭表面Toldt（融合）筋膜間隙。5 .沿十二指腸、胰頭表面至十二指腸球部表面。6 .剝離胰頭表面結(jié)締組織，暴露胃網(wǎng)膜右血管，分別結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，清除胰頭 十二指腸表面淋巴結(jié)。7 .向右側(cè)達(dá)腎臟包膜表面游離右結(jié)腸系膜后葉，最后向闌尾方向分離至末端回腸系膜。8 .由胃結(jié)腸韌帶中部向右，沿胃網(wǎng)膜血管弓外側(cè)分離至十二指腸球部，離斷肝結(jié)腸韌帶，沿 結(jié)腸肝曲向下游離。9 .沿右側(cè)腹壁黃白交界線

31、由上至下剪開側(cè)腹膜，與已由內(nèi)側(cè)分離的 Toldt（融合）筋膜間隙相貫通。10 .由內(nèi)向外游離回盲部，使盲腸和末端回腸游離。11 .將右中上腹操作孔延長(zhǎng)至 5cm,進(jìn)入腹腔后，放置切口保護(hù)膜，將腫瘤及相連腸段提出 腹腔外，在體外切除結(jié)腸腫瘤及足夠遠(yuǎn)近端腸段，整塊切除結(jié)腸腫瘤、 部分橫結(jié)腸、回腸系膜及其淋巴組織。12 .橫結(jié)腸、回腸行吻合器端端或（端側(cè)）吻合，證實(shí)吻合口無(wú)滲漏、無(wú)出血梗阻后放回腹 腔，縫合小切口。13 .重建氣腹，用蒸儲(chǔ)水反復(fù)沖洗手術(shù)創(chuàng)面，放置引流管于盆腔，由左下腹套管引出固定， 拔出套管，縫合切口，術(shù)畢。14 .術(shù)中經(jīng)過(guò)順利，出血約 50ml,術(shù)中麻醉滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人安

32、返病室十四.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)1 .氣管全麻，改良截石位，即右雕關(guān)節(jié)伸直、外展約 45。，膝關(guān)節(jié)伸直，右下肢高度低于腹 部，左雕關(guān)節(jié)略屈曲 30°、外展45°。2 .于臍上作弧形切口長(zhǎng)約 1cm,以氣腹針刺入腹腔， 充入二氧化碳?xì)怏w成 15mmHg氣腹；置 入腹腔鏡，探查見戳口無(wú)出血、腹內(nèi)臟器未見損傷，直視下再作四個(gè)孔，即右下腹（右鎖骨 中線與兩骼前上棘連線交點(diǎn)）置一個(gè)12mm套管作為主操作孔，右鎖骨中線平臍處置一個(gè)5mm套管作為輔助操作孔，左鎖骨中線平臍處置一個(gè)10mm套管；恥骨聯(lián)合上方約 2cm處置入5mm套管作為次輔助操作孔。3 .腹腔探查及直腸指診如術(shù)中所見，決定行

33、腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。4 .改頭低腳高右側(cè)臥位，由乙狀結(jié)腸系膜和小盆腔交界處切開后腹膜，沿乙狀結(jié)腸系膜根部 由下向上進(jìn)行分離。在距左右骼總動(dòng)脈分叉處約4cm處，分離出腸系膜下動(dòng)脈，于根部結(jié)扎、切斷；在同一平面動(dòng)脈外側(cè)約 1cm處結(jié)扎切斷腸系膜下靜脈，并由此向左側(cè)進(jìn)入 Toldt（融 合）筋膜間隙，向左下側(cè)腹壁游離。5 .游離乙狀結(jié)腸側(cè)腹壁，進(jìn)入后腹膜Toldt（融合）筋膜間隙，繼續(xù)向內(nèi)下側(cè)游離，與從內(nèi)側(cè)游離的Toldt（融合）筋膜間隙相貫通，保護(hù)輸尿管。6 .沿腹主動(dòng)脈表面向下游離，切開舐骨直腸韌帶進(jìn)入舐前間隙，沿疏松間隙分離直腸后方。7 .分別從左右兩側(cè)沿直腸系膜與盆壁間的間隙前分離。在直腸膀

34、胱陷凹（直腸子宮陷凹）切 開盆底筋膜，顯露精囊及前列腺為界（子宮頸和陰道穹為界），裸化距腫瘤下緣35cm直腸壁。用直線切割閉合器在此離斷直腸。8 .將左下腹操作孔延長(zhǎng)至 5cm,進(jìn)入腹腔后，放置切口保護(hù)膜，將離斷的直腸及其系膜提出 腹腔外，在距離腫瘤上緣 10cm處切斷乙狀結(jié)腸，整塊切除直腸腫瘤、近端部分乙狀結(jié)腸及 其系膜淋巴組織。9 .在乙狀結(jié)腸殘端放置直徑 29cm圓形吻合器砧（zhen）頭，縫合腹壁切口，重新建立氣腹。10 .由肛門插入吻合器手柄，與腹腔內(nèi)釘砧頭銜接，確認(rèn)無(wú)旋轉(zhuǎn)、未夾入其他組織、無(wú)張力后擊發(fā)吻合器，證實(shí)吻合口嚴(yán)密、無(wú)出血、通暢后大量蒸儲(chǔ)水沖洗手術(shù)創(chuàng)面，J-P引流管放置于舐前吻合口旁，由右下套管孔引出固定，拔出套管，縫合臍部及其他操作孔，術(shù)畢。11 .術(shù)中經(jīng)過(guò)順利，出血約 50ml,術(shù)中麻醉滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人安返病室十五.腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)1 .氣管插管全麻，仰臥位，呈人字位，雙下肢外展45。，形成90。夾角，頭低腳