短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識解讀

1、短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 短暫性腦缺血發(fā)作的短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識解讀中國專家共識解讀 短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 目 錄u前言 u概念 u發(fā)病機制 u臨床評價與治療決策 短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 我國目前TIA認識狀態(tài) u傳統(tǒng)觀點認為： TIA是“良性、可逆性腦缺血綜合征” TIA復(fù)發(fā)低于腦梗死u研究表明： TIA出現(xiàn)腦卒中的機會高于腦梗死復(fù)發(fā)急性卒中發(fā)病后時間出現(xiàn)卒中的風險TIA7天內(nèi)8%30天內(nèi)10%90天內(nèi)11%（1020%）腦梗死90天內(nèi)4%（27%）短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 我國目前TIA認識狀態(tài)uTIA不僅發(fā)生腦梗，心梗和猝死風險也很高 90d內(nèi)TI

2、A復(fù)發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風險高達25%。 TIA是嚴重的、需緊急干預(yù)的“卒中預(yù)警”事件，亟待更新觀念，加強重視。短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 我國目前TIA認識狀態(tài)u 目前我國TIA的診治領(lǐng)域“低估、誤判”現(xiàn)象嚴重；“救治不及時、不規(guī)范”等問題突出u 鑒于此2007年，中華內(nèi)科雜志編輯部特約請國內(nèi)神經(jīng)病學(xué)專家充分討論并最終達成TIA概念、發(fā)病機制、病因分層評估與治療決策的專家共識。u 2011年：國際上對TIA的概念、風險分層與評估、早期診療流程等方面發(fā)表了大量相關(guān)研究并頒布了最新的指南。鑒于此，中華內(nèi)科雜志編輯部再次邀請國內(nèi)相關(guān)專家針對上述重點問題，充分討論，形成共識2011年更新版

3、；另外，2014年CHANCE研究，指導(dǎo)TIA及輕型卒中患者抗血小板治療指南問世。短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 目 錄u前言 u概念 u發(fā)病機制 u臨床評價與治療決策 短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 TIA的概念傳統(tǒng)的 2002年以前uTIA定義 突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙， 持續(xù)時間不超過24h， 且排除非血管源性原因，u理論基礎(chǔ) 基于“時間和臨床”短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 TIA的概念現(xiàn)代的2002年以后uTIA新的定義 由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作， 典型臨床癥狀持續(xù)不超過1h, 在影像學(xué)上無急性腦梗死的證據(jù)u理論基礎(chǔ)：由于影像學(xué)進展發(fā)現(xiàn)“組織學(xué)損害

4、” 大部分TIA者的癥狀持續(xù)時間不超過1h， 超過1h者在24h內(nèi)可以恢復(fù)的幾率很小。 部分臨床癥狀完全恢復(fù)者影像學(xué)已提示存在梗死。短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 2002年以后TIA新概念的意義u把TIA的時間界限縮短為1 h，這意味著如果癥狀持續(xù)1h以上，應(yīng)按照急性卒中流程進行處理。u同時新概念也將TIA與卒中的界定由傳統(tǒng)的“時間和臨床癥狀”標準改進為“組織學(xué)損害”標準。短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 2007專家共識建議uTIA和腦梗死之間并沒有截然的區(qū)別，二者應(yīng)被視為一個缺血性腦損傷動態(tài)演變過程的不同階段。u建議在有條件的醫(yī)院，盡可能采用新概念即“組織學(xué)損害”的標準界定二者，對癥狀持續(xù)

5、1h以上者，應(yīng)按照急性卒中流程緊急救治。 短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 2009 AHA TIA概念 TIA的新定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙 取消了時間的限制短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 2009AHATIA傳統(tǒng)定義與新定義的比較短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 2011中國專家共識概念 推薦采用2009年ASA頒布的組織學(xué)新概念，但鑒于脊髓缺血的診斷臨床操作性差，暫推薦采用以下定義：“腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙”。短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 2011中國專家共識操作建議 從本質(zhì)上來說，TIA和腦梗死是缺血性腦

6、損傷這一動態(tài)過程的不同階段。建議在急診時，對癥狀持續(xù)30 min者，應(yīng)按急性缺血性卒中流程開始緊急溶栓評估，在45 h內(nèi)應(yīng)考慮溶栓治療。短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 2011中國專家共識操作建議 在有條件的醫(yī)院，建議盡可能采用彌散加權(quán)磁共振(DWI)作為主要診斷技術(shù)手段，如未發(fā)現(xiàn)腦急性梗死證據(jù)，診斷為影像學(xué)確診TIA。如有明確的腦急性梗死證據(jù)，則無論發(fā)作時間長短均不再診斷為TIA。對無急診DWI診斷條件的醫(yī)院，盡快、盡可能采用其他結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查，對于24 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)腦相應(yīng)部位急性梗死證據(jù)者，診斷為腦梗死，未發(fā)現(xiàn)者診斷為臨床確診TIA。短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 2011中國專家共識操作建議

7、 對于社區(qū)為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究，鑒于常規(guī)采用組織學(xué)標準診斷不具有操作性，同時考慮到與國際上、既往流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)的可比性和延續(xù)性，建議仍采用傳統(tǒng)24 h的定義，診斷為臨床確診TIA。短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 目 錄u前言 u概念 u發(fā)病機制 u臨床評價與治療決策 短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 發(fā)病機制uTIA主要病因與發(fā)病機制常分為 血流動力學(xué)型 微栓塞型心源性栓塞動脈-動脈源性栓塞短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 血流動力學(xué)型機制uTIA是在動脈嚴重狹窄基礎(chǔ)上血壓波動導(dǎo)致的遠端一過性腦供血不足引起的，血壓低于腦灌注失代償?shù)拈撝禃r發(fā)生TIA，血壓升高腦灌注恢復(fù)時癥狀緩解，這種類型的TIA

8、占很大一部分。u在這種情況下，提高血壓的治療最重要短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 微栓塞型機制-動脈-動脈源性栓塞u由大動脈源性粥樣硬化斑塊破裂所致，斑塊破裂后脫落的栓子會隨血流移動，栓塞遠端小動脈，如果栓塞后栓子很快發(fā)生自溶，即會出現(xiàn)TIA。u在這種情況下，抗血小板聚集和穩(wěn)定斑塊的治療是最重要的。短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 微栓塞型機制-心源性栓塞u與心源性腦梗死相同，其發(fā)病基礎(chǔ)主要是心臟來源的栓子進入腦動脈系統(tǒng)引起血管阻塞，如栓子自溶則形成心源性TIA。 短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 血流動力學(xué)型與微栓塞型鑒別要點 臨床表現(xiàn)血流動力學(xué)型微栓塞型發(fā)作頻率發(fā)作頻率密集密集稀疏稀疏持續(xù)時間

9、持續(xù)時間短暫短暫較長較長臨床特點臨床特點刻板刻板多變多變短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 2007專家共識建議uTIA是一個綜合征。不同病因決定不同的臨床決策，預(yù)后也不盡相同，因此更應(yīng)重視TIA的病因與發(fā)病機制診斷。u建議TIA的主要發(fā)病機制可以分為血流動力學(xué)型，動脈-動脈栓塞型和心源性栓塞型。短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 目 錄u前言 u概念 u發(fā)病機制 u臨床評價與治療決策 短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 TIA的風險評估uTIA患者在發(fā)病后前3個月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風險較大，其中前2d內(nèi)風險最大，患者的處理應(yīng)越早越好。短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 TIA的風險評估 常用的TIA危險分層工具

10、為ABCD評分系統(tǒng)(ABCD和ABCD2)，其中ABCD 2評分能很好的預(yù)測短期卒中的風險，應(yīng)用最為廣泛 最新的研究表明，在ABCD 2評分基礎(chǔ)上增加TIA發(fā)作頻率與影像學(xué)檢查(ABCD 3和ABCD 3-I)，能更有效的評估TIA患者的早期卒中風險短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 ABCD評分系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 ABCD評分的風險度ABCD評分7天內(nèi)卒中發(fā)生率4分1.10% 9.10%5分11.10% 12.10%6分23.80% 31.40% 短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 ABCD2評分的風險度ABCD2評分2天內(nèi)卒中發(fā)生率高危 （67分）8.1%中危 （45分）4.1%低

11、危 （30分）1.0% 短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 ABCD評分風險分層界值短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 共識建議 建議懷疑TIA患者應(yīng)早期行ABCD 2評估，并盡早進行全面檢查與評估短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 全面檢查和評估 一般檢查：評估包括心電圖、全血細胞計數(shù)、血電解質(zhì)、腎功能及快速血糖和血脂測定。 血管檢查：所有TIA患者均應(yīng)盡快進行血管評估，可利用CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等血管成像技術(shù)進行血管檢查。頸動脈血管超聲和經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)也可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外大血管病變。DSA是頸動脈行動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)和頸動脈血管成形和支

12、架植入術(shù)治療(CAS)術(shù)前評估的金標準。短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 全面檢查和評估 側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備評估：應(yīng)用DSA、腦灌注成像和TCD檢查等評估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備，對于判斷是否存在低灌注及指導(dǎo)治療有一定價值 易損斑塊的檢查：易損斑塊是動脈栓子的重要來源。頸部血管超聲、血管內(nèi)超聲、高分辨MRI及TCD微栓子監(jiān)測有助于對動脈粥樣硬化的易損斑塊進行評價。短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 全面檢查和評估 心臟評估：疑為心源性栓塞時，或45歲患者頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能明確病因者，TIA發(fā)病后應(yīng)盡快進行多種心臟檢查。當最初腦影像檢查和心電圖不能確定病因時，應(yīng)該進行長程心電監(jiān)測或

13、Holter。對于懷疑TIA的患者(尤其是其他檢查不能確定病因時)，應(yīng)行經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)。經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)檢查可用于診斷卵圓孔未閉、主動脈弓粥樣硬化、瓣膜病，識別這些情況可能改變治療決策。 根據(jù)病史做其他相關(guān)檢查短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 特殊病史可疑TIA患者的評價 病史提示檢查產(chǎn)后或脫水狀態(tài)下產(chǎn)后或脫水狀態(tài)下頭痛頭痛靜脈血栓靜脈血栓MRI、MRV和和DSA青年女性，有自發(fā)青年女性，有自發(fā)流產(chǎn)史，靜脈血栓流產(chǎn)史，靜脈血栓史，血小板減少，史，血小板減少，陳舊多發(fā)梗塞灶陳舊多發(fā)梗塞灶抗心磷脂抗體抗心磷脂抗體綜合征綜合征抗心磷脂抗體抗心磷脂抗體發(fā)熱發(fā)熱亞急性或急性亞急性或急性

14、細菌性心內(nèi)膜細菌性心內(nèi)膜炎炎血培養(yǎng)，強化或不強化血培養(yǎng)，強化或不強化CT。在確定細菌性心內(nèi)。在確定細菌性心內(nèi)膜炎的部分病人，實施腦膜炎的部分病人，實施腦血管造影以除外細菌性動血管造影以除外細菌性動脈瘤脈瘤短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 特殊病史可疑TIA患者的評價 病史提示檢查意識渾濁、頭痛、意識渾濁、頭痛、癲癇癲癇CNS血管炎血管炎 腦血管造影、血腦血管造影、血沉、腰椎穿刺沉、腰椎穿刺 高血壓腦病高血壓腦病血壓監(jiān)測、考慮血壓監(jiān)測、考慮MRI風濕病，使用擬風濕病，使用擬交感藥物交感藥物CNS血管炎血管炎腦血管造影、血腦血管造影、血沉、腰椎穿刺沉、腰椎穿刺（是否有白細胞（是否有白細胞升高）升高）

15、新近心肌梗死新近心肌梗死心源性栓塞心源性栓塞經(jīng)胸或經(jīng)食道超經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動圖聲心動圖短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 特殊病史可疑TIA患者的評價 病史提示檢查頭頸或下頜疼痛，頭頸或下頜疼痛，尤其是創(chuàng)傷后尤其是創(chuàng)傷后頸動脈或椎頸動脈或椎動脈夾層動脈夾層考慮腦血管造影或其他頸考慮腦血管造影或其他頸部血管影像學(xué)檢查部血管影像學(xué)檢查突然嚴重頭痛，伴突然嚴重頭痛，伴畏光或暈厥畏光或暈厥蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔出血出血急診急診CT，如果，如果CT陰性做陰性做腰穿。腦血管造影除外動腰穿。腦血管造影除外動脈瘤或動靜脈畸形脈瘤或動靜脈畸形意識模糊，模糊，意識模糊，模糊，昏迷，其他腦干癥昏迷，其他腦干癥狀狀椎基底

16、動脈椎基底動脈缺血缺血 考慮考慮MRA或或DSA，如基底，如基底動脈有血栓，考慮動脈溶動脈有血栓，考慮動脈溶栓栓 短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 特殊病史可疑TIA患者的評價 病史提示檢查腦水腫，腦疝腦水腫，腦疝即刻頭部即刻頭部CT，如果，如果CT陽性，急診手術(shù)陽性，急診手術(shù)無明顯卒中危險因無明顯卒中危險因素素隱匿性卒中，卵圓隱匿性卒中，卵圓孔未閉，房間隔瘤，孔未閉，房間隔瘤，瓣膜或主動脈弓病瓣膜或主動脈弓病變變考慮腦血管造影，考慮腦血管造影，經(jīng)食道超聲心動圖，經(jīng)食道超聲心動圖，高凝狀態(tài)相關(guān)檢查高凝狀態(tài)相關(guān)檢查短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 39CT或或MRI（DWI）頸動脈超聲頸動脈超聲/T

17、CD/ CTA或或MRA/DSACTP/PWI超聲心動圖、心電監(jiān)測（如果懷疑心源性栓塞）超聲心動圖、心電監(jiān)測（如果懷疑心源性栓塞）神經(jīng)科門診（神經(jīng)科門診（7d內(nèi)）診療內(nèi)）診療可疑缺血性腦血管病事件可疑缺血性腦血管病事件神經(jīng)功能癥狀持續(xù)神經(jīng)功能癥狀持續(xù)1h以上不緩解以上不緩解否否是是鑒別：病史及查體提示鑒別：病史及查體提示TIA？TIA癥狀出現(xiàn)在癥狀出現(xiàn)在2d7d內(nèi)內(nèi)TIA癥狀出現(xiàn)在癥狀出現(xiàn)在2d內(nèi)內(nèi)ABCD2評分評分3分分TIA癥狀出現(xiàn)在癥狀出現(xiàn)在7d前前是是啟動卒中急診流程：在到啟動卒中急診流程：在到達急診室達急診室30分鐘內(nèi)完成相分鐘內(nèi)完成相應(yīng)檢查應(yīng)檢查,篩查靜脈篩查靜脈rt-PA的的適應(yīng)

18、證適應(yīng)證是是是是否否急診（盡快）收入院診療急診（盡快）收入院診療是是低血流動力型低血流動力型動脈動脈-動脈源性栓塞性動脈源性栓塞性心源性栓塞型心源性栓塞型TIATIA早期評價與診斷流程早期評價與診斷流程短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 專家共識建議 建議新發(fā)TIA按急癥處理，如果患者在癥狀發(fā)作72 h內(nèi)并存在以下情況之一者，建議入院治療： ABCD2評分=3分 ABCD 2評分0-2分，但不能保證系統(tǒng)檢查2 d之內(nèi)能在門診完成的患者 ABCD 2評分0-2分，并有其他證據(jù)提示癥狀由局部缺血造成短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 TIA的內(nèi)科治療短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 2014TIA發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識1.TIA和輕型卒中是最為重要腦血管急診，越早期卒中復(fù)發(fā)風險越高，應(yīng)引起高度重視（IC級證據(jù)）2.推薦使用ABCD2等危險分層工具，盡快識別TIA/輕型卒中高?；颊?，盡早啟動如血管評價、抗栓、穩(wěn)定斑塊和血壓管理等綜合干預(yù)措施（IC級證據(jù)）3.具有高卒中復(fù)發(fā)