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1、日本形成外科學(xué)會(huì)再建分野指導(dǎo)醫(yī)癥例記録用紙申請(qǐng)者氏名申請(qǐng)者氏名所屬名所屬名 醫(yī)籍登録番號(hào)醫(yī)籍登録番號(hào)日本形成外科學(xué)會(huì)専門(mén)醫(yī)番號(hào)日本形成外科學(xué)會(huì)専門(mén)醫(yī)番號(hào) (機(jī)構(gòu)認(rèn)定形成外科領(lǐng)域?qū)熼T(mén)醫(yī)番號(hào)) 設(shè)定設(shè)定畫(huà)面(4:3) 設(shè)定下MS、MSP、MS明朝、MSP明朝、Times下癥例一覧癥例一覧癥例番號(hào)診斷名術(shù)式領(lǐng)域(ae)12345678910癥例番號(hào)施設(shè)名患者性別男女患者年齢歳代診斷名術(shù)式領(lǐng)域(ae選択)術(shù)者(執(zhí)刀醫(yī):、指導(dǎo)助手)一癥例記載一癥例記載)現(xiàn)病歴(術(shù)前検査及診斷含)現(xiàn)病歴(術(shù)前検査及診斷含)癥例番號(hào):癥例番號(hào):【 【診斷名診斷名】 】現(xiàn)病歴現(xiàn)病歴14Pt記載記載術(shù)前寫(xiě)真術(shù)前寫(xiě)真2術(shù)前寫(xiě)真2

2、0年月日撮影寫(xiě)真大寫(xiě)真大4枚枚)手術(shù)所見(jiàn))手術(shù)所見(jiàn)必要適宜枚數(shù)増可必要適宜枚數(shù)増可癥例番號(hào):癥例番號(hào):【 【診斷名診斷名】 】手術(shù)寫(xiě)真2手術(shù)直後寫(xiě)真3手術(shù)寫(xiě)真1手術(shù)寫(xiě)真118Pt程度記載程度記載寫(xiě)真大寫(xiě)真大4枚枚術(shù)中寫(xiě)真、手術(shù)手技程度分術(shù)中寫(xiě)真、手術(shù)手技程度分。時(shí)寫(xiě)真閉創(chuàng)後寫(xiě)真不十分。時(shí)寫(xiě)真閉創(chuàng)後寫(xiě)真不十分。手術(shù)時(shí)20年月日撮影手術(shù)寫(xiě)真手術(shù)寫(xiě)真手術(shù)寫(xiě)真手術(shù)寫(xiě)真1手術(shù)寫(xiě)真手術(shù)寫(xiě)真2 手術(shù)寫(xiě)真手術(shù)寫(xiě)真3 手術(shù)所見(jiàn)手術(shù)所見(jiàn)14Pt記載記載)手術(shù)所見(jiàn))手術(shù)所見(jiàn)(追加)(追加)必要適宜枚數(shù)増可必要適宜枚數(shù)増可癥例番號(hào):癥例番號(hào):【 【診斷名診斷名】 】手術(shù)直後寫(xiě)真2手術(shù)直後寫(xiě)真318Pt程度記載程度記載

3、寫(xiě)真大寫(xiě)真大4枚枚手術(shù)時(shí)20年月日撮影手術(shù)寫(xiě)真手術(shù)寫(xiě)真4手術(shù)直後寫(xiě)真2 手術(shù)直後寫(xiě)真3手術(shù)直後寫(xiě)真1 追加寫(xiě)真同様入追加寫(xiě)真同様入。無(wú)。無(wú)不要不要手術(shù)所見(jiàn)手術(shù)所見(jiàn)14Pt記載記載)術(shù)後経過(guò))術(shù)後経過(guò)癥例番號(hào):癥例番號(hào):【 【診斷名診斷名】 】術(shù)後寫(xiě)真術(shù)後寫(xiě)真3術(shù)後寫(xiě)真術(shù)後寫(xiě)真4術(shù)後寫(xiě)真術(shù)後寫(xiě)真術(shù)後寫(xiě)真術(shù)後寫(xiě)真術(shù)後寫(xiě)真術(shù)後寫(xiě)真1術(shù)後寫(xiě)真術(shù)後寫(xiě)真2術(shù)後年術(shù)後年 月時(shí)月時(shí)(20年月日撮影)年月日撮影)術(shù)後寫(xiě)真術(shù)後寫(xiě)真3術(shù)後寫(xiě)真術(shù)後寫(xiě)真418Pt程度記載程度記載経過(guò)経過(guò)14Pt記載記載術(shù)後経過(guò)結(jié)果術(shù)後経過(guò)結(jié)果記載記載 術(shù)後寫(xiě)真、手術(shù)術(shù)後寫(xiě)真、手術(shù)1月以上経過(guò)。月以上経過(guò)。 術(shù)後経過(guò)期間撮影日、付記。術(shù)後経過(guò)期間撮影日、付記。 癥例番號(hào)施設(shè)名患者性別男女患者年齢歳代診斷名術(shù)式領(lǐng)域(ae選択)術(shù)者(執(zhí)刀醫(yī):、指導(dǎo)助手)一癥例記載一癥例記載)現(xiàn)病歴(術(shù)前検査及診斷含)現(xiàn)病歴(術(shù)前検査及診斷含)癥例番號(hào):癥例番號(hào):【

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