茂名市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案登記表

1、茂名市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案登記表姓名性別年齡身份證號(hào)碼異地類別退休居住 工作（學(xué)習(xí)）（原或現(xiàn)）工作單位異地居住或工作（學(xué)習(xí)）地址： 省 市 縣（區(qū)） 郵編 ；聯(lián)系電話 ： 。 申請(qǐng)人簽名： 年 月 日申請(qǐng)人所屬單位或異地居住地街道（居委）意見（證明）: （蓋章） 年 月 日異 地 居 住 地 定 點(diǎn) 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu)醫(yī)院名稱： 等級(jí)（或相當(dāng)?shù)燃?jí)）： 聯(lián)系電話： 醫(yī)院蓋章：醫(yī)院名稱： 等級(jí)（或相當(dāng)?shù)燃?jí)）： 聯(lián)系電話： 醫(yī)院蓋章：醫(yī)院名稱： 等級(jí)（或相當(dāng)?shù)燃?jí)）： 聯(lián)系電話： 醫(yī)院蓋章：異地居住地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見以上 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)為我地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（蓋章）

2、 年 月 日經(jīng)辦人： （蓋章）年 月 日填表前請(qǐng)仔細(xì)閱讀登記表背面須知長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案填表須知一、長(zhǎng)期異地就醫(yī)人員需符合以下條件之一1、領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的異地居住人員；2、在同一異地居住、工作（學(xué)習(xí)）連續(xù)達(dá)6個(gè)月以上的人員。二、備案登記需提供的資料1、本人社?？ɑ蛏矸葑C復(fù)印件；2、退休證復(fù)印件（退休人員提供）；3、本人有異地戶口的，提供戶口簿復(fù)印件；無異地戶口的提供異地所居住房屋的房產(chǎn)證或購(gòu)房合同或房屋租賃合同復(fù)印件（退休和異地居住人員提供）；4、異地工作、學(xué)習(xí)證明（異地工作、學(xué)習(xí)人員提供）。三、長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案程序1、選擇就醫(yī)醫(yī)院。所選醫(yī)院必須為當(dāng)?shù)厣绫６c(diǎn)醫(yī)院，為方便就醫(yī)直接結(jié)算，請(qǐng)申請(qǐng)長(zhǎng)期

3、異地就醫(yī)人員盡量選擇我市省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院（請(qǐng)登陸茂名社保網(wǎng)2、有關(guān)機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)。如果所選3家醫(yī)院均為我市省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院，申請(qǐng)人按要求填寫表中內(nèi)容并備齊有關(guān)資料后，可直接送參保地社保局備案即可，無需到所選醫(yī)院和異地居住地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)；如果所選3家醫(yī)院有部分或全部不屬我市省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院，其中不屬我市省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院的，醫(yī)院必須蓋章確認(rèn)，同時(shí)送異地居住地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)。3、提交備案資料。將本表一式兩份及相關(guān)資料提交參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案。四、備案信息變更或撤銷1、備案信息變更。辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案后，如果參保人需變更原異地居住地所選醫(yī)院，需按第三

4、條1、2點(diǎn)要求重新填表申請(qǐng)，無需提供其它資料；如果跨地區(qū)變更所選醫(yī)院，需重新填表申請(qǐng)，并按第二條要求提供有關(guān)資料。其它信息變更請(qǐng)直接向參保地社保局書面申請(qǐng)變更。2、備案撤銷。辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案后，如需遷回參保地居住（工作）的，應(yīng)到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理撤銷長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案手續(xù)。五、就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)人可在所選的3家醫(yī)院住院就醫(yī)，已開通我市省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，醫(yī)療費(fèi)用可在醫(yī)院直接結(jié)算。未實(shí)施聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)時(shí)請(qǐng)攜帶本表復(fù)印件、本人身份證復(fù)印件、疾病診斷證明、住院費(fèi)用總清單、發(fā)票及出院小結(jié)等相關(guān)資料到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)。六、聯(lián)系電話茂名市各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢電話：市局2284310、2868510；茂南區(qū)2885131（居保）；高新區(qū)2635055；電白區(qū)5121036（職保）、5111700（居保）；信宜市8816869（職保）、8827156（居保