慢阻肺疾病護(hù)理查房

1、 主要內(nèi)容主要內(nèi)容定定 義義病因病因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制常見(jiàn)并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)疾病疾病 簡(jiǎn)介簡(jiǎn)介一、一、 疾病簡(jiǎn)介疾病簡(jiǎn)介 定義：定義： “慢阻肺慢阻肺”即慢性阻塞性肺部疾患，是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受即慢性阻塞性肺部疾患，是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。主要限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。主要累及肺臟，但也可引起全身累及肺臟，但也可引起全身( (或稱(chēng)肺外或稱(chēng)肺外) )的不良效應(yīng)。的不良效應(yīng)。 病因病因1

2、、吸煙、吸煙2、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)3、空氣污染、空氣污染4、感染、感染5、蛋白酶、蛋白酶抗蛋白酶失衡（導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫）抗蛋白酶失衡（導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫）6、其他（如呼吸道防御功能及免疫功能降低、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)、氣溫突變等）、其他（如呼吸道防御功能及免疫功能降低、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)、氣溫突變等） 慢阻肺有多種因素共同致病，其中包括纖毛功能失調(diào)、氣道結(jié)構(gòu)改變、氣道炎癥、系統(tǒng)失調(diào)慢阻肺有多種因素共同致病，其中包括纖毛功能失調(diào)、氣道結(jié)構(gòu)改變、氣道炎癥、系統(tǒng)失調(diào)、氣流受阻等諸多病理生理改變。、氣流受阻等諸多病理生理改變。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 COPD

3、 COPD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。煙草煙霧等慢性刺激物作用于肺部，使肺部出現(xiàn)異常炎癥反應(yīng)。的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。煙草煙霧等慢性刺激物作用于肺部，使肺部出現(xiàn)異常炎癥反應(yīng)。COPDCOPD可累及氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管，表現(xiàn)為出現(xiàn)以中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主的慢性可累及氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管，表現(xiàn)為出現(xiàn)以中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主的慢性炎癥反應(yīng)。這些細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)與氣道和肺實(shí)質(zhì)的結(jié)構(gòu)細(xì)胞相互作用，進(jìn)而促使炎癥反應(yīng)。這些細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)與氣道和肺實(shí)質(zhì)的結(jié)構(gòu)細(xì)胞相互作用，進(jìn)而促使T T淋巴細(xì)胞（尤其淋巴細(xì)胞（尤其是是CD+8CD+8）和中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞在肺組織聚集，釋放白

4、三烯）和中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞在肺組織聚集，釋放白三烯B4B4（LTB4LTB4）、白介素）、白介素8 8（IL-8IL-8）、）、腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子（TNF-TNF-）等多種介質(zhì)，引起肺結(jié)構(gòu)的破壞。氧化、抗氧化失衡和蛋白酶、抗蛋白酶）等多種介質(zhì)，引起肺結(jié)構(gòu)的破壞。氧化、抗氧化失衡和蛋白酶、抗蛋白酶失衡以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，膽堿能神經(jīng)張力增高等進(jìn)一步加重失衡以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，膽堿能神經(jīng)張力增高等進(jìn)一步加重COPDCOPD肺部炎癥和氣流受限。遺傳肺部炎癥和氣流受限。遺傳易患性在發(fā)病中起一定作用。易患性在發(fā)病中起一定作用。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 慢性咳嗽慢性咳嗽 咳痰咳痰 氣短或氣

5、短或呼吸困難呼吸困難 喘息和喘息和胸悶胸悶 視診視診觸診觸診叩診叩診聽(tīng)診聽(tīng)診桶狀胸，呼吸淺快桶狀胸，呼吸淺快觸覺(jué)語(yǔ)顫，減弱或消失觸覺(jué)語(yǔ)顫，減弱或消失過(guò)清音，心濁音界縮小過(guò)清音，心濁音界縮小 肺下界和肝濁音界肺下界和肝濁音界心音遙遠(yuǎn)，呼吸音普遍減弱，呼氣延長(zhǎng)心音遙遠(yuǎn)，呼吸音普遍減弱，呼氣延長(zhǎng)體體 征征 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 常見(jiàn)并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥 自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭肺性腦病肺性腦病慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病COPD的治療原則保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物 緩解支氣管痙攣 輔助通氣氧療：氧療指征給氧途徑氧療方法增強(qiáng)通氣： 給予呼吸興奮劑 機(jī)械通氣糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂

6、治療原發(fā)病或控制誘因：控制感染 病因治療根據(jù)病情的嚴(yán)重程根據(jù)病情的嚴(yán)重程度而采取相應(yīng)措施度而采取相應(yīng)措施COPDCOPD病程分期：病程分期： 穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。 急性加重期：在疾病過(guò)程中，病情出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變急性加重期：在疾病過(guò)程中，病情出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變COPDCOPD的日常基礎(chǔ)用藥。的日常基礎(chǔ)用藥。通常指患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥通常指患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等

7、炎癥明顯加重的表現(xiàn)。明顯加重的表現(xiàn)。COPDCOPD的嚴(yán)重程度的嚴(yán)重程度分級(jí)？分級(jí)？ 根據(jù)根據(jù)FEV1/FVC、FEV1%預(yù)計(jì)值和臨床表現(xiàn)，可對(duì)預(yù)計(jì)值和臨床表現(xiàn)，可對(duì)COPD的嚴(yán)重程度作出臨床嚴(yán)的嚴(yán)重程度作出臨床嚴(yán)重度分級(jí)。重度分級(jí)。分級(jí)分級(jí) 0 0級(jí)：高危級(jí)：高危級(jí)：輕度級(jí)：輕度級(jí)：中度級(jí)：中度級(jí)：重度級(jí)：重度級(jí)：極重度級(jí)：極重度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有罹患有罹患COPDCOPD的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素 肺功能正常范圍肺功能正常范圍 有慢性咳嗽、咳痰癥狀有慢性咳嗽、咳痰癥狀FEV1/FVCFEV1/FVC70% 70% ； FEV1 80% FEV1 80%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 ；伴或不伴有慢性癥狀（咳嗽，咳

8、痰）；伴或不伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰） FEV1/FVCFEV1/FVC70% 70% ； 50%FEV1 50%FEV180%80%預(yù)計(jì)值；常伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，活動(dòng)后預(yù)計(jì)值；常伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，活動(dòng)后呼吸困難）呼吸困難）FEV1/FVCFEV1/FVC70% 70% ； 30%FEV1 30%FEV150%50%預(yù)計(jì)值；多伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，呼吸困預(yù)計(jì)值；多伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，呼吸困難），反復(fù)出現(xiàn)急性加重難），反復(fù)出現(xiàn)急性加重FEV1/FVCFEV1/FVC70%70%；FEV1FEV130%30%預(yù)計(jì)值或預(yù)計(jì)值或FEV1FEV150%50%預(yù)計(jì)值；預(yù)計(jì)值； 伴慢

9、性呼吸衰竭，可合并肺伴慢性呼吸衰竭，可合并肺心病及右心功能不全或衰竭心病及右心功能不全或衰竭呼吸功能的鍛煉通過(guò)縮唇形成的微弱阻力來(lái)延長(zhǎng)呼氣時(shí)通過(guò)縮唇形成的微弱阻力來(lái)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，增加氣道壓力，緩解氣道塌陷。間，增加氣道壓力，緩解氣道塌陷。 方法：閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮唇緩慢呼氣方法：閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮唇緩慢呼氣，同時(shí)收縮腹部。吸呼比為，同時(shí)收縮腹部。吸呼比為1 1：2 2或或1 1：3 3縮唇呼縮唇呼吸吸呼吸功能的鍛煉腹式呼腹式呼吸吸方法：用鼻緩慢吸氣，腹肌松方法：用鼻緩慢吸氣，腹肌松弛，腹部凸出。呼氣時(shí)用口呼弛，腹部凸出。呼氣時(shí)用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛出，腹肌收縮，膈肌松弛 n基本資料：二、二、

10、 病史匯報(bào)病史匯報(bào) 姓名：程清云 男 61歲 住院號(hào)：726251 入院時(shí)間：2012年4月5日10時(shí)51分入院診斷：慢性阻塞性肺病急性發(fā)作，肺心病 ， 型呼衰 入院查體：T：36.4x P:76次/分, R:21次/分, BP：130/86mmHg n病情動(dòng)態(tài)：二、二、 病史匯報(bào)病史匯報(bào)4.5 13:20因因“反復(fù)咳痰、氣喘反復(fù)咳痰、氣喘4 4余年，再發(fā)加重余年，再發(fā)加重1515天天”而入院，查體神清，呼吸促，呈點(diǎn)頭樣呼而入院，查體神清，呼吸促，呈點(diǎn)頭樣呼吸，入院后予以完善相關(guān)檢查，遵醫(yī)囑予消炎、平喘、吸氧等對(duì)癥處理，考慮吸，入院后予以完善相關(guān)檢查，遵醫(yī)囑予消炎、平喘、吸氧等對(duì)癥處理，考慮A

11、ECOPDAECOPD、肺心病、呼吸衰竭。醫(yī)囑予以下病重，告知患者及家屬注意事項(xiàng)。、肺心病、呼吸衰竭。醫(yī)囑予以下病重，告知患者及家屬注意事項(xiàng)。血?dú)夥治鍪狙獨(dú)夥治鍪綪aCO286mmHg,PaO2101mmHgPaCO286mmHg,PaO2101mmHg遵醫(yī)囑予無(wú)創(chuàng)呼吸輔助呼吸，模式遵醫(yī)囑予無(wú)創(chuàng)呼吸輔助呼吸，模式S/T,S/T,參數(shù)：吸參數(shù)：吸氣壓氣壓14cmH2O,14cmH2O,呼氣壓呼氣壓4cmH2O,4cmH2O,氧流量氧流量5L/min5L/min。4 4月月6 6號(hào)號(hào)2020點(diǎn)點(diǎn)3030分患者主訴胸悶不適，通知分患者主訴胸悶不適，通知醫(yī)生，予以對(duì)癥治療。醫(yī)生，予以對(duì)癥治療。4 4月

12、月6 6號(hào)號(hào)2121點(diǎn)點(diǎn)3030分主訴癥狀緩解。分主訴癥狀緩解。4.5 12:40病情動(dòng)態(tài) 4.10 4.7血?dú)夥治?、血生化示血?dú)夥治?、血生化示PaCO292mmHg,PaO2111mmHg,Na+122mmol/L,Ca2+0.83mmol/LPaCO292mmHg,PaO2111mmHg,Na+122mmol/L,Ca2+0.83mmol/L血?dú)夥治?、血生化示血?dú)夥治?、血生化示PaCO283mmHg,PaO294mmHg,Na+122mmol/L, Ca2+0.8mmol/LPaCO283mmHg,PaO294mmHg,Na+122mmol/L, Ca2+0.8mmol/L血?dú)夥治觥⒀?/p>

13、示血?dú)夥治?、血生化示PaCO284mmHg,PaO253mmHg,Na+128mmol/L,K+3.1mmol/L,Cl-88mmol/L,SO287PaCO284mmHg,PaO253mmHg,Na+128mmol/L,K+3.1mmol/L,Cl-88mmol/L,SO287n治療要點(diǎn)：二、二、 病史匯報(bào)病史匯報(bào) 二、二、 病史匯報(bào)病史匯報(bào)1、臨床資料、臨床資料患者患者XX，男，男，82歲，因歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘40余年，再發(fā)加重余年，再發(fā)加重3天天”入院。患者入院。患者40余年前，無(wú)余年前，無(wú)明顯誘因，開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，多于冬春季及天氣變化時(shí)發(fā)作，痰多為

14、白色泡沫樣痰，偶為明顯誘因，開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，多于冬春季及天氣變化時(shí)發(fā)作，痰多為白色泡沫樣痰，偶為黃膿痰，間斷伴氣喘。后患者確診為黃膿痰，間斷伴氣喘。后患者確診為“慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病”?；颊摺；颊?008年年6月因月因“慢性阻塞性肺疾病急慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作并性發(fā)作并2型呼吸衰竭型呼吸衰竭”行氣管切開(kāi)術(shù)及呼吸機(jī)輔助呼吸。本次因天氣變化后，開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、咳痰行氣管切開(kāi)術(shù)及呼吸機(jī)輔助呼吸。本次因天氣變化后，開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀加重，伴氣喘及輕度胸悶，痰為白色泡沫樣痰，量多，以癥狀加重，伴氣喘及輕度胸悶，痰為白色泡沫樣痰，量多，以“慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作慢性阻塞性肺疾病急

15、性發(fā)作”收入科。收入科。既往有既往有“乙肝小三陽(yáng)乙肝小三陽(yáng)”病史，對(duì)病史，對(duì)“青霉素青霉素”過(guò)敏。入院查體：體溫過(guò)敏。入院查體：體溫36.3，脈搏，脈搏70次次/分，呼吸分，呼吸20次次/分，分，血壓血壓120/65mmHg。初步診斷：。初步診斷：1、慢性阻塞性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病 肺源性心臟病肺源性心臟病2、2型呼吸衰竭型呼吸衰竭3、呼吸性酸中毒。、呼吸性酸中毒。入院后給予呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸模式入院后給予呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸模式SIMV，潮氣量，潮氣量360ml，呼吸頻率，呼吸頻率20次次/分。并給予強(qiáng)心、抗凝、分。并給予強(qiáng)心、抗凝、擴(kuò)管、護(hù)胃等藥物治療。擴(kuò)管、護(hù)胃等藥物治療。 根據(jù)患

16、者病情及治療方案，現(xiàn)提出以下護(hù)理問(wèn)題及措施：三、三、 臨床護(hù)理（診斷、措施、評(píng)價(jià)）臨床護(hù)理（診斷、措施、評(píng)價(jià)）開(kāi)始日期護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)10月3日1.保持呼吸道通暢，保證氣體交換2.分泌物能夠有所稀釋或減少3.促進(jìn)肺的復(fù)張1.休息與臥位絕對(duì)臥床休息，避免用力、屏氣、咳嗽等增加胸腔內(nèi)壓的活動(dòng)，取半坐位有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。2. 排氣治療病人的護(hù)理3. 病情觀察 觀察患者呼吸頻率、呼吸困難和缺氧的情況及治療后的反應(yīng)，治療后患側(cè)呼吸音的變化，有無(wú)心率加快、血壓下降等循環(huán)衰竭的征象4. 氧療護(hù)理遵醫(yī)囑予以吸氧，一般采用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，氧流量12L/min，避免吸入氧濃度過(guò)高引起二

17、氧化碳潴留5. 心理支持病人由于疼痛和呼吸困難會(huì)出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼的情緒，導(dǎo)致耗氧量增加、呼吸淺快，從而加重呼吸困難和缺氧。當(dāng)病人呼吸困難的時(shí)候盡量陪伴和解釋?zhuān)荒苤活欀鴪?zhí)行護(hù)理而忽視病人的心理狀態(tài)1.呼吸道通暢，氣體交換正常2.呼吸道分泌物減少3.肺的被壓縮組織復(fù)張明顯4.5 13：00 P1 氣體交換受損與氣道損害，通氣不足，分泌物過(guò)多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)I1：提供安靜舒適、干凈的病房環(huán)境。I2：遵醫(yī)囑使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。I3：遵醫(yī)囑使用解痙、平喘藥物和激素的應(yīng)用，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。I4：必要時(shí)遵醫(yī)囑霧化吸入。4.7 10:00 O:患者缺氧狀況改善（SPO292-95%)， 口唇紫紺較前好轉(zhuǎn) P：氣體交換受損 與呼吸道阻塞、呼吸面積減少引起通氣和換氣功能有關(guān) I：保持病室內(nèi)環(huán)境安靜、舒適，溫度2022， 濕度5060%。臥床休 息，協(xié)助病人生活需要減少氧耗。搖高床頭30度，協(xié)助身體前傾位， 使輔助呼吸肌參與呼吸。 監(jiān)測(cè)病人的血壓、呼吸、脈搏、意識(shí)狀態(tài)、血氧飽和度，觀察病人咳嗽、 咳痰情況，痰液的量、顏色及形狀，呼吸困難有無(wú)進(jìn)行性加重等。 在病情允許的情況下指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸功能鍛煉：縮唇呼吸，腹式呼吸 等，以加強(qiáng)胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日35次，每 次510分鐘。