糖尿病酮癥酸中毒精辟講解

1、、糖尿病酮癥酸中毒酮癥酸中毒是糖尿病急癥中最常見(jiàn)的一種，其患病率占所有糖尿病急性并發(fā)癥80% 以上。在沒(méi)有將胰島素用于患者之前，酮癥酸中毒是造成糖尿病死亡的一個(gè)重要原因。（一）定義糖尿病患者在一定誘因下，胰島素嚴(yán)重缺乏，升糖激素不適當(dāng)升高，導(dǎo)致糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝失衡，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，進(jìn)而出現(xiàn)高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂和代謝酸中毒。（二）誘因1 ?急性感染：比較常見(jiàn)。糖尿病患者非常容易感染，特別是呼吸道和泌尿道感染。如控制不當(dāng)，病情逐漸加重，就會(huì)誘發(fā)酮癥酸中毒。酮癥酸中毒以后，急性感染會(huì)進(jìn)一步加劇，形成惡性循環(huán)。2 ?治療不當(dāng)：特別是中斷胰島素治療。2 型糖尿病患者中斷胰

2、島素治療會(huì)對(duì)血糖造成不好影響。 1 型糖尿病患者中斷胰島素治療可能造成嚴(yán)重后果，如導(dǎo)致酮癥酸中毒，甚至造成死亡。胰島素劑量不足、胰島素抵抗或過(guò)量用藥，如降糖靈，也會(huì)引起酮癥酸中毒。3 ?飲食失調(diào)和胃腸道疾?。簩?duì)于糖尿病人可構(gòu)成很大威脅，造成血酮體增高，酮癥酸中毒。所以糖尿病患者納差可能是比較嚴(yán)重的情況，應(yīng)堅(jiān)持測(cè)血糖，不能隨便停藥。4 . 其他應(yīng)激：如外傷、麻醉、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激。下列糖尿病急癥，哪種最常見(jiàn)？（）A. 糖尿病酮癥酸中毒B. 高血糖高滲狀態(tài)C. 糖尿病乳酸性酸中毒D. 高滲性昏迷正確答案： A解析：糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病急癥中最常見(jiàn)的一種，其患病率占所有糖尿病急性并發(fā)癥

3、 80 鳩上。( 三)病理生理學(xué)1 ?高血糖患者首先出現(xiàn)高血糖。因?yàn)橥Y酸中毒時(shí)，胰島素分泌減少，機(jī)體對(duì)胰島素的反應(yīng)性降低，升高激素分泌增多，從而導(dǎo)致高血糖。2 . 酮癥(1)主要成分患者的主要特點(diǎn)是出現(xiàn)酮體。酮體包括三種成分：乙酰乙酸、3 羥丁酸和丙酮。乙酰乙酸：酸性，可與測(cè)酮體的化學(xué)試劑反應(yīng)，酮癥測(cè)出酮體高，主要是乙酰乙酸高。3 羥丁酸：量最多，但不與酮體粉反應(yīng)。乙酰乙酸高或3 羥丁酸高會(huì)造成酸中毒 ,情況較嚴(yán)重。丙酮：中性，量較少，能從呼吸道自由排出，有時(shí)酮癥酸中毒患者口中有爛蘋(píng)果味。糖尿病患者血酮體可升高100 倍，尿酮陽(yáng)性。酮體包括哪三種成分 ?思考( 2 ) 酮體的預(yù)防首先，避免產(chǎn)

4、生過(guò)量乙酰輔酶A。其次，產(chǎn)生乙酰輔酶A 后，避免血糖降得過(guò)低。若血糖降太低，不能產(chǎn)生足夠草酰乙酸，乙酰輔酶A 不能變成檸檬酸被代謝，繼而發(fā)生酮癥酸中毒。3 ?酸中毒產(chǎn)酸增多，主要是3 羥丁酸和乙酰乙酸。同時(shí)堿從腎臟排出，加重酸中毒。另外糖尿病患者多飲多尿嚴(yán)重，發(fā)生嚴(yán)重脫水，容易造成休克，排酸困難，也會(huì)產(chǎn)生酸中毒。酸中毒對(duì)身體危害很大，是造成死亡的主要原因。4 . 脫水主要由滲透性利尿造成。糖尿病患者因?yàn)樗嶂卸径粑羁?，也?huì)造成脫水。另外惡心、嘔吐會(huì)造成消化道脫水，上述因素均會(huì)加重酸中毒。5 . 電解質(zhì)紊亂由于滲透性利尿失鹽太多。另外血脂升高和細(xì)胞內(nèi)外的水分轉(zhuǎn)移都可造成血液的電解質(zhì)濃縮或紊亂，

5、也會(huì)加重病情。( 四)臨床表現(xiàn)1 ?酮癥酸中毒：可分為三個(gè)階段( 1 ) 輕度：?jiǎn)渭兺Y，未發(fā)生酸中毒。( 2 ) 中度：輕、中度酸中毒，不會(huì)威脅生命。( 3 ) 重度：發(fā)生昏迷?；螂m未昏迷，但患者HC03 - 很低。2 . 糖尿病癥狀：三多一少加重。3 . 胃腸道癥狀：食欲下降、惡心、嘔吐、腹痛。4?呼吸改變：由酸中毒導(dǎo)致。PH 值小于 7.2 時(shí)呼吸深快，若PH 值更低，則會(huì)影響呼吸中樞，呼吸變慢變緩，可能有酮臭味。5 . 脫水和休克癥狀：脫水在5% 以上可有脫水癥狀，如尿量減少、皮膚干燥、眼球下陷等。脫水在15% 以上，可能發(fā)生循環(huán)衰竭。6 ?神志改變：個(gè)體差異大，早期可有頭痛、頭暈、萎

6、靡。繼而煩燥、嗜睡、甚至昏迷。造成糖尿病酮癥酸中毒昏迷的原因可能包括：( 1 ) 乙酰乙酸過(guò)多。( 2 ) 腦缺氧、脫水、血漿滲透壓增高。( 3 ) 循環(huán)衰竭。7 ?其他誘發(fā)疾病的表現(xiàn)：如原有呼吸道感染或泌尿系統(tǒng)感染。( 五)實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿糖：(+? +)。2 ?尿酮：血酮或尿酮是診斷酮癥酸中毒最關(guān)鍵的指標(biāo)，平常測(cè)得最多的是尿酮，可用試紙或酮體粉來(lái)測(cè)。用酮體粉測(cè)定尿酮，如半分鐘內(nèi)出現(xiàn)玫瑰紫色改變?yōu)閺?qiáng)陽(yáng)性；一分鐘內(nèi)出現(xiàn)玫瑰紫色改變?yōu)殛?yáng)性；兩分鐘內(nèi)出現(xiàn)玫瑰紫色改變?yōu)槿蹶?yáng)性；兩分鐘以上為陰性。用血清及其稀釋物測(cè)定血酮，若 1:16 以上稀釋時(shí)酮體仍未陽(yáng)性，則說(shuō)明有酮癥。測(cè)定酮體時(shí)應(yīng)要注意：( 1

7、) 在治療過(guò)程中，酮癥消退時(shí)，B 羥丁酸轉(zhuǎn)化為乙酰乙酸，酮體可假性升高。( 2 ) 缺氧時(shí)，乙酰乙酸轉(zhuǎn)化為3 羥丁酸，酮體可假性降低。3 ?血糖：中度到重度升高。酮癥酸中毒患者血糖一般為16.7 mmol/l ( 300 mg/dl),如超過(guò) 500mg/dl ，說(shuō)明有腎功能不全。4 ?電解質(zhì)和 BUN ( 尿素氮 ) ：鉀、鈉、氯都降低，但平常測(cè)定時(shí)由于患者血液可能濃縮，鈉、鉀、氯可假性升高，治療過(guò)程中，在補(bǔ)水同時(shí)還需補(bǔ)鉀、鈉、氯。尿素氮也是重要指標(biāo)，尿素氮升高，說(shuō)明患者腎功能差，不利于預(yù)后，所以保護(hù)腎功能對(duì)治療糖尿病酮癥酸中毒非常重要。5?酸堿度：治療過(guò)程是否用堿主要取決于血液的酸堿度。輕

8、度酸中毒時(shí)， HC03- 低于 20% , PH 值低于 7.35 ; 中度酸中毒時(shí)， HCO3 - 低于 15% , PH 值低于 7.2 ; 重 度酸中毒時(shí)， HC03 -低于 10% , PH 值低于 7.05 。一般輕度及中度酮癥酸中毒不需補(bǔ)堿。重度酸中毒需補(bǔ)堿。6 . 陰離子間隙：陰離子間隙 =鉀離子 +鈉離子 -氯離子 -HC03 - ( 單位為 mmol ) 。 正常情況下為 12 ?16 mmol 。超過(guò) 16 mmol 為陰離子間隙升高，可能有酸中毒。超過(guò)18 mmol 為明顯升高，預(yù)示發(fā)生酸中毒。7 . 其他：( 1 ) 血常規(guī)：粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞升高。( 2 ) 尿常規(guī)：

9、可有泌尿系感染表現(xiàn)。( 3 ) 血脂：血脂升高，尤其是甘油酸酯。( 4 ) 胸透：可檢查是否由肺部感染引起酮癥酸中毒，或酮癥酸中毒誘發(fā)肺部感染。(5 ) 心電圖：有助于確定酮癥酸中毒的誘因，如心肌梗死。另外可了解血鉀水平。() 是診斷酮癥酸中毒最關(guān)鍵的指標(biāo)。A. 尿糖B. 尿酮C. 血糖D. 電解質(zhì)正確答案： B解析：血酮或尿酮是診斷酮癥酸中毒最關(guān)鍵的指標(biāo)(六)防治1 ?預(yù)防酮癥酸中毒的防治是防重于治。對(duì)患者進(jìn)行教育，提高警惕。嚴(yán)格控制好糖尿病，保持血糖不高，血脂代謝正常。同時(shí)預(yù)防誘因，特別是感染。2 ?治療(1)處理原則輕、中度患者鼓勵(lì)進(jìn)食進(jìn)水，可皮下足量注射胰島素。重度患者建議輸液，盡量使

10、用胰島素；補(bǔ)充電解質(zhì)，控制酸堿平衡；去除誘因。( 2 ) 小劑量胰島素療法是糖尿病酮癥酸中毒主要的治療辦法。小劑量為每公斤體重每小時(shí)0.1 個(gè)單位胰島素。對(duì)身體危害最大的是酮癥酸中毒，而非高血糖，所以治療的主要目的是消酮。每公斤體重每小時(shí) 0.1 個(gè)單位胰島素可對(duì)酮體的生成產(chǎn)生最大的抑制作用。如果胰島素過(guò)量，降糖太快反而不利于消酮，對(duì)患者不利。胰島素過(guò)量還可引起血糖或血鉀過(guò)低。成人通常用 4?6 U/ 小時(shí)，一般不超過(guò) 8 U/ 小時(shí)。使用小劑量胰島素時(shí)需要注意：可靜脈注射，若無(wú)法靜脈注射也可皮下給藥。但較重者建議靜脈注射，由于開(kāi)始時(shí)身體對(duì)胰島素反應(yīng)性差，所以皮下給藥時(shí)可用沖擊量約20 U ，

11、之后每小時(shí) 46 U ; 若患者血糖低于13.9 mmol ，可胰島素：葡萄糖 =1 : 36 給藥，即一瓶加 4 個(gè)單位胰島素，可避免輸液時(shí)出現(xiàn)低血糖；靜后應(yīng)及時(shí)皮下給藥，可避免再次發(fā)生酮癥酸中毒。脈給藥者酮癥消除(3)補(bǔ)液補(bǔ)液對(duì)糖尿病酮癥酸中毒非常重要。有些患者無(wú)需使用胰島素，補(bǔ)液即可。成人一般失水 3? 6 L ，原則上前 4 小時(shí)應(yīng)補(bǔ)足失水量的1/3 ? 1/2 ，以糾正細(xì)胞外脫水及高滲，以后則主要糾正細(xì)胞內(nèi)脫水并恢復(fù)正常的細(xì)胞代謝及功能。具體為前 2 個(gè)小時(shí)每 1 小時(shí)輸 1 瓶液，第 3 和第 4 小時(shí)每 2 小時(shí)輸 1 瓶液，以后每 3 小時(shí)輸 1 瓶液。 24 小 時(shí)約 4.5

12、 升。開(kāi)始血糖較高時(shí)可用生理鹽水。血糖不高可用葡萄糖或糖鹽水。( 4 ) 糾正電解質(zhì)紊亂主要是補(bǔ)鉀。因?yàn)樵谥委熯^(guò)程中，總體鉀丟失、胰島素和血PH 值升高都會(huì)導(dǎo)致患者缺鉀，所以需要補(bǔ)鉀。一般補(bǔ)鉀方法為10% 氯化鉀，每瓶 1.5g , 15 ml 。由于靜脈補(bǔ)鉀有一定危險(xiǎn)，可口服補(bǔ)鉀，這樣可減少靜脈補(bǔ)鉀量。補(bǔ)鉀原則為：血鉀低或正常者見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。血鉀高或無(wú)尿者可在第2 瓶或第 3 瓶液時(shí)再補(bǔ)鉀。( 5 ) 糾正酸中毒重度酸中毒者需要補(bǔ)堿。但補(bǔ)堿過(guò)于積極對(duì)身體有害，容易造成昏迷加重、組織缺氧、低血鉀，甚至危及生命。一般用5% 碳酸氫鈉 100 ? 200 ml 緩慢、間斷補(bǔ)堿，一次補(bǔ)100 ml 。

13、( 6 ) 去除誘因去除感染，以防再次出現(xiàn)酮癥酸中毒。(7)列表記錄在治療過(guò)程中，詳細(xì)記錄血、尿化驗(yàn)結(jié)果，出入液量，輸液時(shí)間和成分等。(8)輔助治療包括吸氧、下胃管、導(dǎo)尿、抗心衰，降顱內(nèi)壓等。臨床常見(jiàn)緊急情況處理一一感染性休克搶救診斷要點(diǎn)1. 常見(jiàn)于各種嚴(yán)重感染，如肺炎、膽道感染、急性出血壞死性胰腺炎、急性腸梗阻、尿路感染、急性彌漫性腹膜炎、大面積燒傷、敗血癥等。2 ?寒戰(zhàn)、高熱或體溫驟降。3 ?脈細(xì)速、收縮壓低于80mmHg ，四肢濕冷，皮膚花紋、面色蒼白或發(fā)紺，尿量 30ml / h 或尿閉。4?白細(xì)胞總數(shù) 10 X 10 9/L，中性 0.85 ，可出現(xiàn)中毒顆粒搶救措施1、抗生素應(yīng)用原則是