3.《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015版)解讀_圖文(精)

1、2015年版抗菌藥物臨床應用指導原則解讀王 勇珠江醫(yī)院藥劑科主要匯報內背景2“抗茵藥物臨床應用的基本原則3 費抗菌藥物臨床應用管理坎Iff藥物臨床應用揚號原劉（2004版）4M4發(fā)展兩版抗菌藥物臨床應用指導原則主要區(qū)別2 0 0 4版2 0 15版聯合便用抗苗藥物指征脈5條變朋1條.減少1條預防用藥分類分內卜仁兒用藥和外H術偵沏WK受總井下術恿沂.田于術期. 便入性診佇禪作忠各的預妙 根用非手術預防用藥険則g鋼址2茶受勸侵入性診療操作患者的抗苗藥物的糸防應用Mlo類于術$條描”, 切II或經人體fl然銘道進仃 的撩作以及經皮Kffft掾作“手術預防用藥目的HIWr術人;功口總儀以及 清沾污歳污

2、變事術麻手術 祁位絡染及術麻可俊發(fā)生的 個身性遇?ft.變以用防F術部何想架.包 恬注&切【丨釀垛.図鄒切【1侈&利T術所涉及的 感憋黑但不包括于4：上rix的.農圧可能發(fā)1的H他漲位強集.兩版抗菌藥物臨床應用指導原則主要區(qū)別2004 版版201 5 版版術分為.局湎潔術.析沾污染F術和污架T術.變型H分四類|満潔 術.清潔染 木丄術、1嫌于術圍手術期預防用藥變動-皮膚. 昨切開劇0.5-1家鶴0.5 2小時內給妁或M解開妬 小時內或麻解”射時給藥石時恰苗愉注牧長時何.WAf術廉12、時開始給藥術聘用奔時搖受滴潔F術機& 的傾切川的H何不趙過24小時個酬 怙況硏長至4S

3、小時.變動一個別怙況改為心的r札在特殊病理狀態(tài)下 應用秤功腿祓ill時伉藺刊物迭用及侏藥方 *的調悠共3條新熠一沖按受訐聊樸代治療忌 杠2根猷膽聯適析.AiUkUffi和血液池過對的物的濟徐諭況 方案.第一部分抗酋藥楊臨屎應用的基本斥則特殊狀態(tài)患者應用基本原則治療性應用的基本原則預防性應抗苗藥暢主要用于治療細菌、支原體、衣原體、7：克次體、螺旋體、真菌、部分原蟲等病 原等病原微牛物所致感染件疾病的治療藥 物,不包括各種病一一仃無指征應用抗蔭藥物；選用的品種及用法、用量是否正確、合理。毒性疾病和寄生蟲病的 治療藥物。1.什么情況下應用抗苗藥煬？藥物。癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實臉室檢查結果，初 步

4、診斯為細商性感染者。2應用什么樣的抗苗藥楊？原則上應根據病原菌種類及病原苜對抗菌藥 物的敏感性，即細苗藥物敏感試驗的結果而定。住院病人必須在開始抗菌，先留取相應標本, 立即送細菌治療前培養(yǎng)，以盡早明確病原苗和藥 敏結果。門診病人根據病情需要進行病原學檢查和藥 敏試驗。治療性應細苗性、 立克次病原檢查確診為細商性感染者。3.經驗治療魚么選抗苗藥場？危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據 惠者的發(fā)病惜況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病 等推斷最可能的病原菌，并結合醫(yī)院和科空細菌耐 藥狀況先給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及 藥敏結果后，對療效不佳的患者調箍給藥方案。4怠樣制走給藥方親？臨床醫(yī)師

5、應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌 藥物特點，制訂抗菌藥物治療方案-選用品種. 劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯合用藥等。4.1品種選擇病原菌種類藥敏結果針對性強、窄譜、安全.價格適當一般惜況：治療劑董范圍特殊情況：劑量宜校大一治療重癥感染-抗菌藥物不易達到部位的感染較小劑量-單純性下尿路感染4.3給藥途:徑輕癥感染口服；重癥初始靜脈給藥，好轉后改為口服。盡量避免局部用藥。原則：結合藥代動力學和藥效學。消除半衰期短，一日多次給藥;一長，可一日一次。4.5疔程一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時。特殊情況：傷寒遲熱后2周；溶血性鏈球苗咽喉炎和扁桃體炎療程不少于10天；敗血癥癥狀消退后23周

6、，金葡苗性敗血癥適當延長；細茵性心內膜炎療程不少于6周；結核應規(guī)律用藥6個月以上?；撔阅X膜炎、布魯茵病、骨就炎、濱部真苗病尋需較長 的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥。聯合用藥指征：（1）病原菌尚未查明的嚴重感染， 包括免疫缺陷 者的嚴重感染。4.6娛合用藥(2)單一抗苗藥物不能控制的嚴重感Jft,需氧苗及厭氧苗混 合感染，2種或2科以上病原苗泯合感染以及多重時藥H或泛 耐藥育廐染車一抗茵藥物不能控制釣需錄賞及慶歎酋混合感染,2種 或2種以上病原酋感染。j単一抗苗藥物不能有強控射的感染性心內煙炎4我血起爭重簽慈婪。一04版|(3) 需長程治療，但病原菌易對

7、某些抗商藥物 產生耐藥性的感染，如結核病、深部真苗病。(4) 臺性較大的抗苗藥物，聯合用藥時刑量可 適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。聯合用藥指征:聯合用藥指征:朕合用藥注意事項“(1)聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物刑量減少。(2)聯合用藥時宜選用具有協同或相加抗苗作用的 藥物聯合。(3)聯合用藥通常釆用2種藥物聯合，3種及3種以 上藥物聯合僅適用于個別情況。此外必須注意聯合 用藥后藥物不良反應將增多。非手術患者抗苗藥物的預防性應用圍手術患者抗菌藥物的預防性應用 侵入性診療操作患者的預防應用(新增)預防性應目的預防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生 的感染。原則一1.用于尙無細苗感染征象

8、但晨露于致病苗感染的高危人群。（祈増）2.預防用藥適應證和抗簡藥物迭擇應基于循證厲學證據。（薩児）3.應針對一種或二科最可能細苗的感染進行及防用藥，不宜古日 地選用廣語抗茵藥或多藥聯合預防多種細芮多部位感染。4.應氏于針對某一段特定時間內可能發(fā)生的感染，而非任何時問可 能發(fā)生的感染。5.積極糾正導致感染風險増加的恿發(fā)疾病或屋妙狀況； 原發(fā)娛 病可以治愈或糾正者，預防用藥價值校大；原發(fā)挨病不能治愈或 糾正者，藥物預防效果有限，應權循利郭決定是否預防削藥。6.以下怙況原則上不應預防使用抗詢藥物：普通感冒、麻疹、 水痰尋病毒牲疾??；呑迷、休克、中毒、心力衰竭、腫籀、應用 斤上腺皮質激索芋忠者；邸花導

9、床帶、陽冕深掙肚導管以及建立 人工吒道（包括管插俊克您切口）總者。通常不宜常規(guī)預防社應用抗黃藥物的情況：食通感冒、麻疥、氷疫辛病沁疾病,爭毬.休克、中毒、，心力克臥腫瘤、 應 用腎上腺皮廈激素等患者。一04_K*M姻性心旺U兒勺希玫人o*st tBt 茨廳？1談骨itiht燈啦托幾庠u.檢中 $9S中的兒Of（事歸不用）耳丙0星dl人）MIL中入繪尢費惟第的w$歲兒利（孕乜杯弔）Z*?X的is用肌叫中2羅448策歹的J.1發(fā)主291以上y. H入托HtA*4TFT.衛(wèi)人HXlKt旦工作人指征指征與方與方KaaTzaRSWcaetiitto u x2迭江唯穆 k 艮齊空弐命 u 受右SMZ/TV

10、* * rr落工IB燈禹fitiw斗*（C8S）WfUTGBS1K*J5-J7 !SC1WWaJSIF電fcir4Tt?.Z-ti Z4MftKM tlSS W圍手術患者抗菌藥物的預防性應用外科今術預防用藥;4枚目的目的預防手術部位感染，包括淺友切口感染、深部切 口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，但不色括與 手術無直接關系的、術后可能，發(fā)生的其他部位感染。強防手術后切口感條,以及清汰污渠比污裊手術后手術部位感染及術后可能發(fā)生的全身桂感染。一0 4版原則根據手術好有否污染或污染可能，決定冕否預防用抗茵藥物。（1）清潔手術（I類切口）。手術野為人體無茵部位，局部 無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、

11、消化道、泌廉生殖道等人 體與外吊相通的器官;子術吁無汚染，通洋不需預防用抗茵藥物。手術范用大、時間長、污染機會増加；手術涉及重要臟爲，一旦發(fā)生感染將造成尹芟總果者；并物植入手術；高鈴或免疫缺陷者等髙危人群；清潔-廳染手術（II類切口）：上、下呼吸逍、上、下消化 逍、泌原生履逍手術，或經以上器它的手術，如經口咽部丸手術、 經陰適子宮切徐術、經克腸麗列腺手術，以及幵放性怦折或創(chuàng)傷 手術等需預防用抗前藥物。汚染手術（m類切口）：曲于卅腸逍、廉珞、膽逍體液大 逆溢出或開放性創(chuàng)傷未經擴創(chuàng)等已造成手術野嚴更污染的手術缶 預防性使片抗繭藥物。（4）疔穢-感染手術（IV類切口）：術柿已存在細菌性感染的子 術。

12、如腹腔臟器穿孔腹腹炎、膿腫切除術、乞性壞疽板肢術等， 屬抗繭藥物治療性應用，不屬預防應用范時。選藥：視預防IJ的而定。依據于術野污染或可能的污染苗 種矣選用，逸用的抗苗藥物必須是療效肯定、安全、使用方便 及價格柿對校低的苗種。1.切口類別、污染苗種、藥物放感性、藥物能杏在子術部 位達到有效濃度等綜合考慮。2.選用對可能的污染苗針對性強、 有充分的預防有效的循證 醫(yī)學證據.安全、使用方便及價格適當的品種。3.應盡芒選擇單一抗莆藥物預防用藥，避免不必要的聯合使4頭葩苗素過敏者.針對蘋蘭陽性茵可則萬古怎索.去屮 萬古客素、克林客親；針對革蘭陰性桿苗可用氨曲南.磷霉 索或氨懇艷菇類。5對某些手術部位感

13、染會引是嚴重后果才，若術麗發(fā)現冇MRSA定杭的可能或才MRSA發(fā)生率高，可選用萬古富條去屮 萬古霉素預防感染.但應嚴格控制則藥持續(xù)時何。6不應隨意選用廣謠抗前藥物作為用手術期預防用藥抗菌藥物的選擇及給藥方法（修訂）“常見手術部位抗感染預防用抗菌藥物（38號文件）心臟手術：1. 2代頭弛苗素骨科手術：U2代頭弛茵素應用植入物或假體的于術：1、2代頭葩甫素伸經卄科于術：1、2代頭胞苗素，頭葩曲松胸外科子術：1、2代頭胞苗親，頭胞曲松胃十二指腸乎術：2代頭砲茵素膽道手術：2代頭抱就嗦、頭胞曲松，頭胞哌旳闌尾手術：2代頭砲簡素或頭胞哎岳；-屮礎咬皚直腸于術:2代頭砲博素或頭胞噪岳或頭胞曲松；+屮砒哼泌

14、尿外科：2代頭抱苗素；環(huán)丙沙星如產科乎術:2代頭抱芮索或頭胞噫肪或頭砲曲松；亠屮硝嚨MM A. 9 *W .*k M A : Wf今豈氏匕 =：-二Yf t .A ；!此 MR 上wf匕事WM . 3ta缺m 二kf f C = 口次SGMM=第S 0 可Fewrenaam5 H上MB 2.f “s:L負弘定q入億鼻身 仝H一.二入人 ”4 4，=*-二傀cvMW.Sia AA二CrS=“ew=gn“OrR- 9tAlKItA.4bae AKfwea2 Wf一VWM :f -一二傀d“口* Ka-二叫f 清潔手術給藥時間：皮膚、黏康切開前 0.5lh 內或麻醉 開始時給藥，輸注較長時間的藥物應

15、在手術前 12 小 時開始給藥（術尚V.5、2h戰(zhàn)珠種開始時一 （口扳）給藥次數：時間短 次;長（越過 3 小時或的 2 倍 半衰期）或失血量大（1500ml）,可術中追加次。有效覆蓋時間：手術全程。 *. 丁恂 *T*.*b* MS-VXta * - i馭 - ez 二的wet立n*u.人 -=dftav）熄霞is風ct尊術層覽ft a經穴II N BIT fi B（KMVIMHVffiWa?IA4ttUttlHl次 代IMWCSMI鳧三、檸殊狀態(tài)恵 V肝腎功能減退總舟基本原則基本原則選用對肝、腎無毒或毒性低的抗菌藥物盡量避免使用對肝、腎有毒性抗菌藥物，確有 應川指征時，必須調整給藥方案，根

16、據患者肝、汙功能減退程度以及抗菌藥物金 人體內排出途徑調整給藥劑賈及方法。方案調整方案調整1.主要山肝膽系統(tǒng)排泄，或經腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出 的抗苗藥物用于腎功能減退者，紳持原治療童或劑童略減。2.主要經腎排泄，藥物本身并無腎鳥性，或僅冇輕度 腎毒性的抗菌藥物，汗功能減退者可應用，可按照汁功 能減退程度（以內生肌稈淸除半為準）璃整給筠方案。3.計毒性抗蔭藥物避免川于腎功能減退者，如確有話 征使用該類藥物時，宜進行血藥濃度監(jiān)測，掘以調整給 藥方案，到個體化給跖，療程中需嚴密監(jiān)測忠者腎功能。4.接受腎舵替代治療忠者應根撼腹爍透析、血液透析 和血液濾過對藥物的滂除情況調整給藥方案。（新增）老年總者，

17、尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時， 應按輕廢腎功能減遇情況減量給藥， 可用正常治療童的2/31/2。 青車素類、頭抱苗素類和其他卩內酰肢類的大多數品種即 屬此類情況。老年總者宜選用#性低并具殺苗作用的抗苗藥物，青年素類、頭胞苗素類等P內酰胺類為常用藥物，#性大的氨基榜醬類、 萬古尊素、去甲萬古軍素等藥物應盡可能避免應用， 有明確 應用指征時在嚴密觀察下慎用， 同時應進行血藥濃度監(jiān)測，據此調整刑量， 使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效 的目的。感染時應避免應用#性大的抗苗藥物，包括主要經腎 排泄的氨基糖#類、萬古車素、去甲萬古皐素等，以 及主要經肝代謝的氯霉素。確有應用指征時，必須

18、進 行血藥濃度監(jiān)測，據此調整給藥方案，個體化給藥， 以確保治療安全有效。否則不可選用上述藥物。新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經腎排出的青皐 素類、頭抱苗素類等 P 內酰胺類藥物需減量應用，以防 止藥物在體內蓄積導致嚴重中樞神經系統(tǒng)*性反應的 發(fā)生。新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗商藥物在新生 兒的藥代動力學亦隨日齡增長而變化，因此使用抗藥 藥物時應按日齡調整給藥方案。新生氨基糖#類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎卓性，小兒 患者應盡量避免應用。臨床有明確應用指征且又無其他 毒性低的抗35 藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并 在治療過程中嚴密觀察不良反應，同時進行血藥濃度監(jiān) 測，根據其結果個體化給藥。萬古韋素和去甲萬古車素：該類藥也有一定腎、耳卓性, 小兒恵者僅在有明確指征時方可選用。 在治療過程中應 嚴密觀察不良反應，并進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。四環(huán)素類抗生素：可導致牙齒黃染及牙釉質發(fā)育不良。 不可用于 8 歲以下小兒。咗諾圉類抗笛藥：由于對骨骼發(fā)育可能產生的不良影響, 該類藥物避免用于 18 歲以下未成年人。對胎兒有致畸或明顯漆性作用者，如四環(huán)素類、咗諾酮 類等，妊娠期避克應用。對母體和跆兒均有辜性作用者，如、等，妊娠期 應用；確有應用指征時，須 在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效。藥毒