精神病人猝死的常見原因及護(hù)理對策

1、精神病人猝死的常見原因及護(hù)理對策猝死的定義 猝死是指自然發(fā)生、出乎意料的突然死亡。其特點(diǎn)有三，死亡急驟，死亡出人意料，自然死亡或非暴力死亡。1979年國際心臟病學(xué)會、美國心臟學(xué)會以及1970年世界衛(wèi)生組織定義的猝死為：急性癥狀發(fā)生后即刻或者情況24小時內(nèi)發(fā)生的意外死亡。后世界衛(wèi)生組織定為發(fā)病后6小時內(nèi)死亡者為猝死。目前大多數(shù)學(xué)者傾向于將猝死的時間限定在發(fā)病1小時內(nèi)。關(guān)于精神病人猝死的一些數(shù)據(jù)發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常人群。我國每年死于心源性猝死的人54.4萬，平均每天上千人,男性發(fā)生率高于男性發(fā)生率高于女性。女性。國內(nèi)報道精神科住院病人猝死率0 2 一107 。猝死高發(fā)年齡50-69歲。凌晨3 時至凌晨

2、7 時為猝死高峰期?；颊呷朐撼跗谑且粋€危險期，近半數(shù)左右猝死病人發(fā)生在入院后一周內(nèi)。為什么夜間猝死高發(fā)？夜間迷走神經(jīng)張力增高, 心臟的興奮性、傳導(dǎo)性、自律性降低, 易發(fā)生心源性猝死。迷走神經(jīng)興奮易引起冠狀動脈痙孿、動脈血栓, 使心肌缺血加重, 繼而導(dǎo)致心律紊亂, 而發(fā)生猝死。夜間血流減慢，血小板聚集性增加。藥物導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜, 對呼吸的抑制作用。精神病人猝死原因主要有三類與抗精神病藥物相關(guān)與精神疾病本身相關(guān)與軀體疾病相關(guān)精神科藥物導(dǎo)致猝死的機(jī)理-1 大多數(shù)的學(xué)者認(rèn)為抗精神病藥物與猝死有關(guān)，但是其中的藥物在什么方面的作用導(dǎo)致猝死，目前還不十分清楚?？赡芘c下列因素有關(guān)：1、抗精神病藥引起各種心律失常

3、和傳導(dǎo)阻滯所致。近年來有研究顯示, 某些抗精神病藥可使QTc間期延長, 極易引起嚴(yán)重心律失常（尖端扭轉(zhuǎn)型室性心律失常）, 導(dǎo)致猝死。2、抗精神病藥產(chǎn)生錐體外副反應(yīng)導(dǎo)致咽喉肌張力增高，尤其對于老年、體弱、肥胖者, 易出現(xiàn)咽喉肌共濟(jì)失調(diào)，增加窒息和噎食, 誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎、肺水腫。精神科藥物導(dǎo)致猝死的機(jī)理-23、低血壓。4、部分藥物有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用, 對呼吸中樞有抑制作用, 引起或加重睡眠呼吸暫停綜合征。5、抗膽堿作用, 有時還聯(lián)用抗膽堿藥, 使心跳加速, 心肌勞損, 供血不足, 致心律失常。6、部分抗精神病藥物可引起血鉀降低, 心肌興奮性增高, 致室顫等室性心律失常?？咕癫∷幬锱cQ-T延長

4、有超過300多種藥物會導(dǎo)致Q-T延長，特別是酚噻嗪和三環(huán)類抗抑郁藥 ，低鉀、低血鈣、低鎂、竇緩、心肌缺血時較易發(fā)生。如出現(xiàn)持續(xù)性QTc500毫秒，因停藥。國外有學(xué)者將抗精神病藥( 根據(jù)延長QT c 的程度) 進(jìn)行分組高危組：硫利噠嗪，；次高危組：氯氮平、氯丙嗪；中度危險組：氟哌啶醇、奮乃靜、舒必利低危險組：齊拉西酮、喹硫平、利培酮；極低危險組：奧氮平。猝死病例使用抗精神病藥物調(diào)查統(tǒng)計氯丙嗪、氯氮平、奮乃靜、氟哌啶醇、三氟拉嗪。氯丙嗪、三氟拉嗪、氯氮平、氟哌啶醇、奮乃靜。氯氮平，氯丙嗪，奮乃靜，舒必利，氟哌啶醇。氯氮平、氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇，舒必利。關(guān)注氯氮平所致心臟不良反應(yīng)竇性心動過速。E

5、KG的改變，非特異性ST-T波改變，T波低平 室性早搏。QTc 間期延長低血壓 以色列的i.Ilan等（2000）對5479服用抗精神病藥物的病人進(jìn)行6年8個月的用藥后觀察，發(fā)現(xiàn)使用氯氮平的病人（561名，為10.24%）猝死的發(fā)生率是其他抗精神病藥物的3.8倍。在使用氯氮平的病人中發(fā)生猝死的多為年輕的病人，比使用其他藥物引起猝死的年齡平均要低10.75歲 注意聯(lián)合用藥不良反應(yīng)的疊加效應(yīng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示聯(lián)合用藥比單一用藥具有更高的發(fā)生猝死的風(fēng)險性,聯(lián)合用藥可能改變肝藥酶的活性, 升高某種藥物的血藥濃度而中毒。抗精神病藥大多有鎮(zhèn)靜及抗膽堿作用, 有時還聯(lián)用鎮(zhèn)靜藥和抗膽堿藥,過度鎮(zhèn)靜, 增加流涎誤吸、

6、腸梗阻、呼吸抑制等的概率。一些較少延長QT c的藥與其他藥相互作用時可導(dǎo)致致命性后果( 氟哌啶醇合用心得安, 出現(xiàn)低血壓, 繼發(fā)室速( TdP)致猝死) ?？咕癫∷?、苯二氮卓類、降壓藥、利尿劑、心得安、消心痛及具有擴(kuò)血管作用的活血類藥物（丹參、心血寧）聯(lián)合使用。 抗精神病藥與體位性低血壓在精神病患者的治療和護(hù)理過程中，發(fā)生體位性低血壓較常見。輕則使患者頭暈不適，重則危及生命。臨床研究發(fā)現(xiàn), 首次服藥患者體位性低血壓發(fā)生率43%, 長期服藥患者發(fā)生率13%, 50歲以上患者體位性低血壓發(fā)生率40%, 50歲以下患者體位性低血壓發(fā)生率17% （梁菊芳）佛山市第三人民醫(yī)院：140 例患者中，符合

7、直立性低血壓判定標(biāo)準(zhǔn)30 例( 21 4%，) 。典型組 24 例，占17 14%; 非典型組6 例，占4 28%。 附：直立性低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn) ( 1) 患者從臥位轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷⑽粫r收縮血壓下降20 mm Hg( 1 mmHg = 0 133 kPa) 以上或舒張壓下降15 mm Hg 以上者; ( 2) 患者從臥位到直立位后出現(xiàn)頭暈、黑朦、暈厥等腦缺血癥狀; ( 3) 立位時血壓下降超過2 min）抗精神病藥引起體位性低血壓的機(jī)理 可能與中樞和周圍 受體的阻斷作用有關(guān)。氯丙嗪、氯氮平，氟哌定醇較易引起體位性低血壓。利培酮也有明顯的 受體阻斷作用，在用藥初始可引起體位性低血壓。體位性低血壓發(fā)生的

8、危險因素有老年人、合用抗高血壓和利尿劑及個體異質(zhì)等。體位性低血壓的護(hù)理干預(yù)1 在治療初期密切觀察血壓變化， 特別是年老體弱、飲食不好、伴有心血管疾病、既往有體位性低血壓患者, 在服藥初期或突然加大劑量時, 注意觀察有無發(fā)生體位性低血壓的趨勢, 如頭暈、眼花、心慌等。2 注射給藥時易發(fā)生體位性低血壓 注射給藥后囑患者至少臥床休息半小時, 在改變體位時動作要慢, 當(dāng)感到頭暈時立即坐下或躺下。3 觀察排便情況 一旦發(fā)生便秘, 應(yīng)立即報告醫(yī)生及時處理, 以防患者過度用力排便及蹲位時間過長。4 避免突然起床。 起床時,先在床上坐起稍休息, 再坐在床邊, 雙腿下垂, 扶著床邊或其他固定物站穩(wěn)后方可走動。可

9、以借鑒一下起床3個30 秒:可先睜開眼睛在床上躺30秒, 然后慢慢起來, 再在床上坐30秒, 隨后雙腿下垂, 在床邊坐30秒, 最后再站起。5 患者突然改變體位站立不穩(wěn)時, 應(yīng)立即扶持患者緩慢坐下或躺下, 詢問其不適, 密切觀察病情變化。在悶熱、潮濕的天氣或沐浴時尤其要引起注意。發(fā)生體位性低血壓的處理1、一旦發(fā)生, 應(yīng)立即將其就地平臥或抬高下肢30度, 同時報告醫(yī)生, 測血壓、脈搏, 觀察生命體征, 并準(zhǔn)備好急救用品和藥物。2、如平臥后血壓及意識仍不恢復(fù), 可按醫(yī)囑給升壓藥, 或給中樞興奮藥。血壓持續(xù)不升者, 應(yīng)給輸液、給氧（禁用腎上腺素）3、降糖藥降糖太快導(dǎo)致低血糖虛脫而至低血壓 。 喝糖水

10、。4、如有血容量不足注意補(bǔ)充血容量。5、提醒醫(yī)生調(diào)整用藥。精神病人的保護(hù)性約束心理方面：拒絕反抗，自尊心受傷害，對立情緒，敵意和加重激越。軀體方面：皮膚、肌肉關(guān)節(jié)和神經(jīng)損傷；便秘；排尿困難， 尿路感染；增加肺部感染幾率；影響局部和全省的血液循環(huán)，水腫，深靜脈血栓形成，肺動脈栓塞。影響病人的日?；顒樱ㄟM(jìn)食。保護(hù)性約束注意事項(xiàng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，尊重人權(quán)，做好知情同意。嚴(yán)禁作為懲罰手段。掌握技巧，避免傷及病人，同時注意自我保護(hù)。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑方可執(zhí)行，專人護(hù)理，加強(qiáng)巡視，填寫觀察單（情緒、肢體血運(yùn)、皮膚、體位、生活護(hù)理）。做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班制度，注意交 接患者被約束的原因，約束帶數(shù)目、約

11、束時間等。精神癥狀對猝死的影響入院后第一周是發(fā)病期，也是猝死的高發(fā)期。入院時精神癥狀明顯( 感染發(fā)熱、拒食嘔吐、木僵違拗、興奮躁動)。醫(yī)生快速、大劑量、聯(lián)合用藥。精神病患者患軀體疾病時, 精神癥狀往往掩蓋軀體癥狀, 加之服用精神藥物后痛覺閾值增高, 對疼痛刺激不敏感, 患者多無主訴, ，使軀體疾病癥狀不典型,導(dǎo)致病情判斷困難。不配合治療。體力消耗，電解質(zhì)紊亂。拒食嘔吐者, 營養(yǎng)差, 易產(chǎn)生脫水、酸中毒、低血鉀等電解質(zhì)紊亂。精神病人病情不穩(wěn)定時護(hù)理要點(diǎn)對新入院及病情波動病人重點(diǎn)觀察，尤其是吵鬧、拒食、生活不知料理的病人。謹(jǐn)慎對待病人的每一個主訴。重視病人的吃、喝、拉、睡。重視營養(yǎng)及支持治療。用藥

12、要根據(jù)病人的體質(zhì)、軀體狀況，注意藥物不良反應(yīng)，避免急躁。必要的輔助檢查。一項(xiàng)精神病人猝死相關(guān)軀體狀況調(diào)查上海市精神衛(wèi)生中心分部E KG 異常高血脂腦血流圖異常貧血陳舊性肺結(jié)核腦地形圖異常高血壓進(jìn)食差興奮低血鉀小結(jié)：預(yù)防猝死的護(hù)理對策-1時刻關(guān)注病人軀體狀況。（不僅僅是精神癥狀）對新入院或精神癥狀不穩(wěn)定的患者要重點(diǎn)觀察，尤其是興奮躁動、拒食、生活不知料理者，應(yīng)注意其可能存在脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂。對病人輕微不適的主訴(包括不可信的)和不明顯的體征都應(yīng)引起重視。夜班護(hù)士尤其要加強(qiáng)巡視，加強(qiáng)責(zé)任心。嚴(yán)重低血壓是猝死最常見原因之一，預(yù)防為主，盡早干預(yù)。預(yù)防猝死的護(hù)理對策-2加強(qiáng)患者的生活護(hù)理（飲食，

13、兩便，睡眠），關(guān)注患者的生命體征。強(qiáng)化?？浦R學(xué)習(xí)，護(hù)理人員應(yīng)掌握精神科用藥特點(diǎn)及各類藥品的合理使用及不良反應(yīng)，掌握必要的綜合醫(yī)學(xué)知識。規(guī)章制度。猝死應(yīng)急預(yù)案猝死應(yīng)急預(yù)案-1【應(yīng)急預(yù)案】（一）值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院及科室各項(xiàng)規(guī)章制度，堅守崗位，定時巡視患者，尤其對新患者、重患者應(yīng)按要求巡視，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，盡快采取搶救措施。（二）急救物品做到“四固定”，班班清點(diǎn)，同時檢查急救物品性能，完好率達(dá)到100%，急用時可隨時投入使用。（三）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握心肺復(fù)蘇流程，常用急救儀器性能、使用方法及注意事項(xiàng)。儀器及時充電，防止電池耗竭。（四）發(fā)現(xiàn)患者在病房內(nèi)猝死，應(yīng)迅速做出準(zhǔn)確判斷，第一發(fā)現(xiàn)者不要離

14、開患者，應(yīng)立即進(jìn)行心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時請旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。（五）增援人員到達(dá)后，立即根據(jù)患者情況，依據(jù)本科室的心肺復(fù)蘇搶救程序配合醫(yī)生采取各項(xiàng)搶救措施。（六）搶救中應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)蘇，開放靜脈通路，必要時開放兩條靜脈通路。猝死應(yīng)急預(yù)案猝死應(yīng)急預(yù)案-2（七）發(fā)現(xiàn)患者在走廊、廁所等病房以外的環(huán)境發(fā)生猝死，迅速做出正確判斷后，立即就地?fù)尵?，行胸外心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時請旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。（八）其他醫(yī)務(wù)人員到達(dá)后，按心肺復(fù)蘇搶救流程迅速采取心肺復(fù)蘇，及時將患者搬至病床上，搬運(yùn)過程中不可間斷搶救。（九）在搶救中，應(yīng)注意隨時清理環(huán)境，合理

15、安排呼吸機(jī)、除顫儀、急救車等各種儀器的擺放位置，騰出空間，利于搶救。（十）參加搶救的各位人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格查對，及時做好各項(xiàng)記錄，并認(rèn)真做好與家屬的溝通、安慰等心理護(hù)理工作。（十一）按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，在搶救結(jié)束后6h內(nèi)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。（十二）搶救無效死亡，協(xié)助家屬將尸體運(yùn)走，向醫(yī)務(wù)處或總值班匯報搶救過程結(jié)果；在搶救過程中，要注意對同室患者進(jìn)行安慰猝死應(yīng)急搶救程序猝死應(yīng)急搶救程序 防范措施到位猝死后立即搶救通知醫(yī)生繼續(xù)搶救告知家屬記錄搶救過程病例分析患者，女，55歲，已婚，因“失眠、亂發(fā)脾氣、拒食三日總病程15年”于年月4日17:00入院（周5）。主要癥狀：

16、失眠，發(fā)呆，情緒低落，曾一次吞服3瓶氯氮平，因搶救及時而脫險。多次住院，服用過氯氮平、博樂欣等藥物治療。本次病情加重三天，夜眠差，發(fā)脾氣，情緒低落，不肯進(jìn)食。平素體健，無特殊病史可供，入院時體檢：T36.3 P 96次/分 BP170/105mmHg ,體重65KG，較肥胖，腹部凸起，心肺聽證無異常，余未見明顯異常體征。精神檢查：接觸被動，問之不答，敵對情緒，沖動易激惹，違拗，坐在地上，勸說不聽。入院診斷：抑郁癥。用藥：長期醫(yī)囑：氯氮平50mg bid ,氟哌啶醇10mg+東莨菪堿0.3mg肌注bid。4月7日加服舍曲林0.1 qn,阿普唑侖0.4mg bid。臨時醫(yī)囑：4月5日輸液能量合劑500ml，4月7日輸液能量合劑500ml+10%kcl10ml。住院經(jīng)過-14月4日：晚餐未進(jìn)食，17:00吃藥打針，被保護(hù)在床，20:00入睡。4月5日：夜班接班時已醒，加服氯氮平50mg仍未入睡，晨測血壓155/110mmHg,脈搏？（體溫單80次/分左右），早餐未進(jìn)，問話不答，不肯服藥，09:00輸液，被保護(hù)在床。小便在床上，中飯未吃，晚餐不肯進(jìn)食。21:30分入睡。住院經(jīng)過-24月6日：夜眠可，晨起后生活懶散，呆做不動，尿床，說話態(tài)度生硬，違拗，不愿進(jìn)食，BP150/105mmHg。白天一直呆坐在床上，雙手捂著耳朵，生活不知料理，拒食。晚餐端到床邊不肯吃，20:30分入睡。4月7