第六節(jié)膽道疾病病人的護(hù)理PPT課件

1、 第六節(jié) 膽道疾病病人的護(hù)理掌握：n 膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、急性膽囊炎、急性梗阻性化膿性膽管炎的概念n 簡(jiǎn)述膽石病、膽道感染的病因、臨床表現(xiàn)和輔助檢查理解：n 解釋膽道疾病特殊檢查的護(hù)理要點(diǎn)。n 解釋膽石病及膽道感染的病理生n 歸納膽石病及膽道感染病人的處理原則運(yùn)用：n 運(yùn)用護(hù)理程序?qū)δ懙兰膊〔∪藢?shí)施整體護(hù)理 膽道疾病的特殊檢查和護(hù)理一、超聲檢查腹部超聲：診斷膽道疾病的首選方法內(nèi)鏡超聲（EUS）：可同時(shí)進(jìn)行電子內(nèi)鏡和超聲檢查二、放射學(xué)檢查內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查前準(zhǔn)備：禁食68小時(shí)；檢查開始前肌內(nèi)注射或靜脈滴注鎮(zhèn)靜藥，聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛藥檢查后護(hù)理：觀察生命體征、腹部體征及消化道有無出血癥狀

2、；禁食，監(jiān)測(cè)血清淀粉酶；根據(jù)病情應(yīng)用抗生素；鼻膽管引流者觀察引流液的量、色和性狀二、放射學(xué)檢查經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）和經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（PTCD）檢查前準(zhǔn)備：糾正出血傾向；檢查前1日晚口服緩瀉劑或灌腸，禁食46小時(shí)；做碘過敏試驗(yàn)并排空膀胱，根據(jù)病情應(yīng)用抗生素檢查后護(hù)理：平臥46小時(shí)，臥床休息24小時(shí)；嚴(yán)密觀察生命體征、腹部體征；進(jìn)食低脂飲食；保持引流管道通暢；應(yīng)用抗生素及止血藥二、放射學(xué)檢查n 膽管造影o 評(píng)估膽道有無殘余結(jié)石、異物及通暢情況o 了解膽總管與腸吻合口是否通暢n 磁共振胰膽管造影（MRCP）：非侵入性檢查，對(duì)膽道阻塞、狹窄等膽道內(nèi)異常具有極高的特異性和敏感性三、膽道鏡檢查

3、n 術(shù)中膽道鏡：處理膽道結(jié)石，評(píng)估膽管內(nèi)腫瘤范圍n 術(shù)后膽道鏡：判斷膽道內(nèi)有無殘余結(jié)石或膽管狹窄，進(jìn)行取石、取蟲、沖洗、止血、灌注抗生素等治療 膽石病概念膽石病包括發(fā)生在膽囊和膽管內(nèi)的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病o膽石的分類n 按結(jié)石化學(xué)成分分類 o 膽固醇類結(jié)石 o 膽色素類結(jié)石 o 其他結(jié)石 膽固醇結(jié)石80%80%發(fā)生于膽囊呈黃色、白黃或 淡灰黃色質(zhì)硬多面體，圓形或 橢圓形剖面呈放射性 條紋狀膽色素結(jié)石75%75%發(fā)生于膽管呈棕黑色、棕褐色質(zhì)松軟表面光滑粒狀或長(zhǎng)條狀剖面呈層狀，可有 或無核心 按位置分類1膽囊結(jié)石：膽固醇為主的混合性結(jié)石，占膽道結(jié)石的50%以上。2肝外膽道結(jié)石： 膽色素

4、為主，原發(fā)性、繼發(fā)性結(jié)石。3肝內(nèi)膽管結(jié)石：原發(fā)性、膽色素結(jié)石為主，約占全部結(jié)石30%。左肝管多于右肝管。膽石的成因膽道感染膽道異物 膽道梗阻代謝因素：膽汁中膽固醇濃度明顯增高，膽汁酸鹽和卵磷脂含量相對(duì)減少膽囊功能異常其他：雌激素；遺傳因素一、膽囊結(jié)石o概念n 膽囊結(jié)石指發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石、混合型結(jié)石或黑色素結(jié)石，常與急性膽囊炎并存，為常見病和多發(fā)病一、膽囊結(jié)石o病因n 膽囊結(jié)石是綜合性因素作用的結(jié)果，主要與膽汁中膽固醇過飽和、膽固醇成核過程異常及膽囊功能異常有關(guān)一、膽囊結(jié)石o病理生理n 飽餐、進(jìn)食油膩食物后膽囊收縮，或睡眠時(shí)體位改變致結(jié)石移位并嵌頓于膽囊頸部，導(dǎo)致膽汁排出受阻

5、，膽囊強(qiáng)烈收縮而發(fā)生膽絞痛n 結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊頸部，或排入并嵌頓于膽總管，臨床可出現(xiàn)膽囊炎、膽管炎或梗阻性黃疸n 結(jié)石還可引起膽源性胰腺炎、膽囊十二指腸瘺或膽囊結(jié)腸瘺、膽石性腸梗阻，結(jié)石及炎癥長(zhǎng)期刺激可誘發(fā)膽囊癌一、膽囊結(jié)石o臨床表現(xiàn)n 癥狀o 膽絞痛：典型癥狀o 上腹隱痛o 膽囊積液o Mirizzi綜合征：特殊類型的膽囊結(jié)石n 體征o 腹部體征：腹膜刺激征；腫大的膽囊 突發(fā)右上腹陣發(fā)性劇突發(fā)右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，向右肩部、烈絞痛，向右肩部、肩胛部、背部放射。肩胛部、背部放射。消化道癥狀：被誤診消化道癥狀：被誤診為為“胃病胃病”一、膽囊結(jié)石o輔助檢查n 腹部超聲：首選，準(zhǔn)確率接近

6、100%n CT、MRI：不作為常規(guī)檢查一、膽囊結(jié)石o處理原則n 非手術(shù)治療o 溶/碎石治療：效果不肯定n 手術(shù)治療：o 腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)：首選o 開腹膽囊切除術(shù)(OC)一、膽囊結(jié)石o護(hù)理評(píng)估n術(shù)前評(píng)估o 健康史：一般狀況、既往史、家族史o 身體狀況：癥狀與體征、輔助檢查o 心理-社會(huì)狀況 一、膽囊結(jié)石o護(hù)理評(píng)估n術(shù)后評(píng)估o 術(shù)中情況o 身體情況：生命體征、傷口與引流管情況o 心理-社會(huì)狀況一、膽囊結(jié)石o常見護(hù)理診斷/問題n 急性疼痛 n 知識(shí)缺乏：缺乏膽囊結(jié)石和腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識(shí)n 潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、皮下氣腫、高碳酸血癥一、膽囊結(jié)石o護(hù)理措施n 術(shù)前護(hù)理o 控制疼痛o 合理飲

7、食o 皮膚準(zhǔn)備o 呼吸道準(zhǔn)備一、膽囊結(jié)石o護(hù)理措施n 術(shù)后護(hù)理o 病情觀察o 體位o 飲食護(hù)理o 并發(fā)癥的護(hù)理：出血、膽瘺、人工氣腹并發(fā)癥一、膽囊結(jié)石o護(hù)理措施n 術(shù)后護(hù)理o 并發(fā)癥的護(hù)理n 出血p 觀察生命體征、腹部體征和傷口滲血情況p 有腹腔引流管者，觀察引流液的顏色、性狀及量p 如出現(xiàn)面色蒼白、冷汗、脈搏細(xì)弱、血壓下降，腹腔引流管引流出大量血性液體等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并做好搶救準(zhǔn)備一、膽囊結(jié)石o護(hù)理措施n 術(shù)后護(hù)理o 并發(fā)癥的護(hù)理n 膽瘺p 充分引流膽汁p 維持水、電解質(zhì)平衡：長(zhǎng)期大量膽瘺者應(yīng)補(bǔ)液并維持水、電解質(zhì)平衡p 防止膽汁刺激和損傷皮膚一、膽囊結(jié)石o護(hù)理措施n 術(shù)后護(hù)理o 并發(fā)癥的

8、護(hù)理n 人工氣腹并發(fā)癥p 半坐臥位p 吸氧p 按摩一、膽囊結(jié)石o護(hù)理措施n 健康教育o 合理飲食o 疾病指導(dǎo)o 復(fù)診指導(dǎo)二、膽管結(jié)石o概念n 膽管結(jié)石為發(fā)生在肝內(nèi)、外膽管的結(jié)石，左右肝管匯合部以下的肝總管和膽總管結(jié)石為肝外膽管結(jié)石，匯合部以上的結(jié)石為肝內(nèi)膽管結(jié)石二、膽管結(jié)石o病因n肝外膽管結(jié)石o原發(fā)性結(jié)石：與膽汁淤滯、膽道感染、膽道異物、膽管解剖變異等因素有關(guān)o繼發(fā)性結(jié)石：膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石排入膽總管內(nèi)引起n肝內(nèi)膽管結(jié)石o主要與膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁淤滯、膽道解剖變異、營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān) o由于膽管解剖位置的原因，左側(cè)結(jié)石比右側(cè)多見二、膽管結(jié)石o病理生理n 肝膽管梗阻n 膽管炎n 膽源性胰

9、腺炎n 肝膽管癌二、膽管結(jié)石o臨床表現(xiàn)n 肝外膽管結(jié)石：平時(shí)無癥狀或僅有上腹不適；當(dāng)結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染時(shí)，可表現(xiàn)為典型的Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）n 肝內(nèi)膽管結(jié)石：可多年無癥狀或僅有上腹部和胸背部脹痛不適；伴發(fā)急性膽管炎時(shí)表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱和腹痛，可出現(xiàn)黃疸二、膽管結(jié)石o輔助檢查n 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查、肝功能檢查n 影像學(xué)檢查腹部超聲（首選）、CT、MRI/MRCP等二、膽管結(jié)石o處理原則 手術(shù)治療為主n 取盡結(jié)石，解除膽道梗阻n 去除感染病灶n 通暢引流膽汁，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)二、膽管結(jié)石o處理原則n肝外膽管結(jié)石的治療o膽總管切開取石、T管引流術(shù)o膽腸吻合術(shù)n肝內(nèi)膽管結(jié)石o膽

10、管切開取石術(shù)o膽腸吻合術(shù)o肝切除術(shù)o殘留結(jié)石的處理 二、膽管結(jié)石o護(hù)理措施n術(shù)前護(hù)理o病情觀察o緩解疼痛o降低體溫o營(yíng)養(yǎng)支持o糾正凝血功能障礙o保護(hù)皮膚完整性二、膽管結(jié)石o護(hù)理措施n術(shù)后護(hù)理o病情觀察o營(yíng)養(yǎng)支持oT管引流的護(hù)理：妥善固定、加強(qiáng)觀察、保持通暢、預(yù)防感染、拔管護(hù)理o并發(fā)癥的護(hù)理：出血、膽瘺二、膽管結(jié)石o護(hù)理措施n健康教育o 飲食指導(dǎo)：注意衛(wèi)生，定期驅(qū)除蛔蟲o 定期復(fù)查：定期復(fù)查，出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀時(shí)，及時(shí)就診o 帶T管出院病人的指導(dǎo)：穿寬松柔軟的衣服；淋浴時(shí)用塑料薄膜覆蓋引流管口周圍皮膚；避免提舉重物或過度活動(dòng)；出現(xiàn)引流異?；蚬艿烂摮鰰r(shí)，及時(shí)就診 膽道感染概念膽道感染主要是

11、膽囊炎和不同部位的膽管炎，分為急性、亞急性和慢性炎癥。膽道結(jié)石是導(dǎo)致膽道梗阻最主要的原因o 分類急性膽囊炎慢性膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎急性非結(jié)石性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎急性膽管炎一、急性膽囊炎o(hù) 病因及病理生理n急性結(jié)石性膽囊炎o(hù)主要病因?yàn)槟懩夜芄Ｗ?、?xì)菌感染o病理過程：急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎和（或）并發(fā)膽囊穿孔n急性非結(jié)石性膽囊炎o(hù)膽囊內(nèi)膽汁瘀滯和缺血可能是發(fā)病原因一、急性膽囊炎o(hù) 臨床表現(xiàn)n 癥狀o 腹痛：上腹陣發(fā)性絞痛或脹痛o 消化道癥狀：惡心、嘔吐等o 發(fā)熱：出現(xiàn)高熱時(shí)警惕膽囊化膿、壞疽、穿孔或合并急性膽管炎n 體征o 右上腹壓痛或叩痛o Murphy征陽

12、性：典型體征一、急性膽囊炎o(hù) 輔助檢查n 實(shí)驗(yàn)室檢查o 血常規(guī)：白細(xì)胞明顯增高o 血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、淀粉酶可有升高n 影像學(xué)檢查o 腹部超聲：首選o CT、MRI：協(xié)助診斷一、急性膽囊炎o(hù) 處理原則n 非手術(shù)治療n 手術(shù)治療：首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）一、急性膽囊炎o(hù) 護(hù)理措施n 病情觀察n 緩解疼痛n 降低體溫n 改善營(yíng)養(yǎng)狀況n 健康教育o 合理作息o 合理飲食o 復(fù)查指導(dǎo)：出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱和黃疸等情況，及時(shí)就診二、慢性膽囊炎o(hù) 臨床表現(xiàn)n 癥狀不典型，多數(shù)病人有膽絞痛病史o 輔助檢查n 腹部超聲：首選o 處理原則n 手術(shù)治療：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）n 非手術(shù)治療：調(diào)整飲食，消炎利膽三、急性梗阻性化膿性膽管炎o(hù)概念n 急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是急性膽管炎的嚴(yán)重階段，又稱急性重癥膽管炎，本病的發(fā)病基礎(chǔ)是膽道梗阻及細(xì)菌感染 三、急性梗阻性化膿性膽管炎o(hù) 臨床表現(xiàn)CharcotCharcot三聯(lián)征 黃疸黃疸腹痛腹痛休克休克神志改變神志改變寒戰(zhàn)高熱寒戰(zhàn)高熱ReynoldsReynolds五聯(lián)征 三、急性梗阻性化膿性膽管炎o(hù) 輔助檢查