核心制度培訓(xùn)記錄

1、培訓(xùn)時間：培訓(xùn)地點：主講人：培訓(xùn)對象：全體護理人員培訓(xùn)主題：護士條例培訓(xùn)內(nèi)容:主要是針對醫(yī)療機構(gòu)聘用合同制過程中，對護士的權(quán)利缺乏保護。 工資報酬、津貼等福利待遇； 繼續(xù)教育； 職稱晉升； 國家規(guī)定的節(jié)假日及其他休假等。護士人力的配置明確的原則與標(biāo)準：確保滿足實施等級護理的質(zhì)量與患者安全的需要病房護士與床位比至少達到0.4 : 1 .重癥監(jiān)護室護士與床位比達到 2.5 3 : 1醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術(shù)人員的5 0%.我省五年規(guī)劃：對各護理單元護士人力的配置，逐步實施以實際護理工作需要為基礎(chǔ)的護士配置標(biāo)準要求。什麼是對護士的管理有明確的規(guī)定？管理、在編護士、合同制護士同等待遇、合同制護士逐

2、步轉(zhuǎn)為編制護士或人事代理?！皸l例”在規(guī)范護士執(zhí)業(yè)行為，提高護理質(zhì)量，改善護患關(guān)系方面對護士的規(guī)定應(yīng)承擔(dān)五方面的義務(wù)：一是應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定。這是護士執(zhí)業(yè)的根本 準則，即合法性原則。二是在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為 搶救垂?；颊呱?，應(yīng)當(dāng)先行實施必要的緊急救護。三是發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時向開 具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) 負責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報告。四是應(yīng)當(dāng)尊重、關(guān)心、愛護患者，保護患者的隱私。五是有義務(wù)參與公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制工作。記錄人：培訓(xùn)時間:培

3、訓(xùn)地點:主講人：培訓(xùn)對象：全體護理人員培訓(xùn)主題：查對制度培訓(xùn)內(nèi)容：查對制度一、臨床科室在工作中按下列要求查對：1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門 診號）。2、錄入醫(yī)囑前應(yīng)查對病人床號、姓名、住院號，處理完醫(yī)囑后經(jīng)兩人查對， 無誤后方執(zhí)行。3、臨時醫(yī)囑要打印治療單，必須查對無誤后方可執(zhí)行。臨時醫(yī)囑執(zhí)行后， 及時填寫執(zhí)行時間并簽全名。4、對可疑醫(yī)囑必須查清后方可執(zhí)行，遇有緊急搶救病人時，可接受口頭醫(yī) 囑，護士需復(fù)述一遍，與醫(yī)生查對，無誤后方可執(zhí)行，用過的空安甑須保留，以 備核對后再棄去，并督促醫(yī)師立即補記醫(yī)囑。一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。5、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七

4、對”：三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要 求，不得使用。6、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用醫(yī)用毒、麻、精神性及放射性等藥 品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種 藥物時，要注意配伍禁忌。7、輸血前，需經(jīng)注冊護士兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察， 保證安全；輸血完畢，瓶（袋）內(nèi)余血保留2 4小時后按規(guī)定處理。8、各班醫(yī)囑必須有兩人查對，每天核對、每周總核對，護士長每周參加核 對醫(yī)囑二次以上；核對醫(yī)囑者必須認真、仔細

5、，簽全名，并記錄在醫(yī)囑查對本上。培訓(xùn)時間:培訓(xùn)地點:主講人：培訓(xùn)對象：全體護理人員培訓(xùn)主題：分級護理制度1培訓(xùn)內(nèi)容:一、住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為 I、II、III 級護理及特別護理四種。護理人員要在病員床頭牌內(nèi)，按江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)療護 理文書規(guī)范要求加放護理等級標(biāo)記。二、特別護理（一）病情依據(jù)1、病情危重、隨時需要搶救或監(jiān)護的病人。2、病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)。3、各種嚴重外傷，大面積燒傷。（二）護理要求1、設(shè)專人護理，嚴密觀察病情及生命體征變化，備齊急救藥品、器材，隨 時準備搶救。2、嚴密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道通 暢和各種管道

6、通暢。3、制定護理計劃，嚴格執(zhí)行診療及護理措施，詳細記錄危重病人護理記錄 單。嚴密觀察并記錄病人的生命體征變化和 24小時出入量。4、認真細致地做好各項基礎(chǔ)護理和生活護理， 嚴防并發(fā)癥，確保病員安全。5、急救器械和用物定期更換和消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。培訓(xùn)時間：培訓(xùn)地點：主講人：培訓(xùn)對象：全體護理人員培訓(xùn)主題：分級護理制度2培訓(xùn)內(nèi)容：五、三級護理（一）病情依據(jù)：1、病情較輕，一般慢性病，手術(shù)前檢查準備階段、正常孕婦等。2、各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病員。3、可以下床活動，生活可以自理者。（三）護理要求：1、每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病員的生活、思想情況。2、督促病人遵守院規(guī)，保

7、證休息，注意飲食。每日巡視病房二次。3、進行衛(wèi)生科學(xué)普及和健康宣教工作，提高病員自我保健水平。四、二級護理（一）病情依據(jù)：1、病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引， 臥石膏床，仍需臥床休息，生活不能自理者。2、年老體弱或慢性病不宜過多活動者。（二）護理要求：1、臥床休息，根據(jù)病員情況，可在室內(nèi)做輕度活動。2、注意觀察病情變化，進行特殊治療的用藥后的反應(yīng)及效果， 每1 -2小時 巡視一次。3、做好基礎(chǔ)護理，協(xié)助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發(fā)生合并癥。4、給予生活上必要的照顧。培訓(xùn)時間：培訓(xùn)地點：主講人：培訓(xùn)對象：全體護理人員培訓(xùn)主題：分級護理制度3培訓(xùn)內(nèi)容:一級護理（一

8、）病情依據(jù)：1、重病、病危、大手術(shù)后需要絕對臥床、生活不能自理者。2、各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。3、癱瘓、驚厥、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。（二）護理要求1、絕對臥床休息，解決生活的各種需要。2、注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理。3、嚴密觀察病情，每15-30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、 血壓，根據(jù)病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各項護理記錄。4、加強基礎(chǔ)護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發(fā)生并發(fā)癥。5、加強營養(yǎng)，鼓勵病員進食，保持室內(nèi)清潔整齊，空氣新鮮，防止交叉感染。培訓(xùn)時間:培訓(xùn)地點:主講人：培訓(xùn)對象：全體護理人

9、員培訓(xùn)主題：死亡病例討論制度培訓(xùn)內(nèi)容：死亡病例討論制度一、死亡病例討論由科主任或主任(副)醫(yī)師主持，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。必要時，醫(yī)療部派人參加。二、凡死亡病例，均應(yīng)進行討論，一般應(yīng)在患者死亡后及時討論，不得超過一周。尸檢病例，可待病理報告后進行，但不遲于二周。三、經(jīng)治醫(yī)師匯報病史及診療經(jīng)過，臨床醫(yī)師從低年資到高年資依次發(fā)言，主持人歸納總結(jié)。四、討論內(nèi)容主要是對患者疾病診斷、治療和病情演變，搶救過程的分析，重點分析死亡原因和影響因素。五、討論必須明確以下問題：(1)死亡原因。(2)診斷是否正確。(3)治療護理是否恰當(dāng)及時。(4)從中汲取哪些經(jīng)驗教訓(xùn)。(5)今后的努力方向。六、討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師在疑

10、難、危重、死亡病例討論記錄本上書寫，記錄要如實、詳細、準確。討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、參加人員具體發(fā)言、總結(jié)意見等，主持人及記錄人簽名。討論結(jié)束后，將上述討論內(nèi)容按山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī) 范的要求，單獨立頁，書寫在病歷附頁上，歸入病歷。培訓(xùn)時間：I培訓(xùn)地點：主講人：培訓(xùn)對象:培訓(xùn)主題：病房管理培訓(xùn)內(nèi)容:1、病房管理由護士長負責(zé)，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護人員參加。2、嚴格執(zhí)行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康 教育。主管護士應(yīng)及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進行安 全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。3、

11、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、開關(guān)門輕、 操作輕、說話輕。4、統(tǒng)一病房陳設(shè)室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊固定位置未經(jīng)同意不得任意搬 動。5、工作人員應(yīng)遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病 房內(nèi)不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放 私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。6、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。7、護士長全面負責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目， 定期清點。如有遺失，查明原因，按規(guī)定處理管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。8、每月召開工休座談會1-2次，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技

12、、后勤等方 面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。9、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護士及時清理非陪護人 員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。10、注意節(jié)約水電、按時熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。11、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。 病房衛(wèi)生間清潔、無味。培訓(xùn)時間：I培訓(xùn)地點：主講人：培訓(xùn)對象：全體護理人員培訓(xùn)主題：搶救工作制度培訓(xùn)內(nèi)容:1、定期對護理人員進行急救知識培訓(xùn)，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。2、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮

13、，堅守崗位。3、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、 器材及物品應(yīng)做到“四定”（定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期維修），“三及時”（及時檢查、及時消毒滅菌、及時補充）。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日 期，保證在有效期內(nèi)使用。4、參加搶救人員須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的 順利進行。5、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄，記錄內(nèi)容完 整、準確。6、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑口頭醫(yī)囑要求準確清楚，護士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認無誤后再執(zhí)行； 所有藥品空安甑須經(jīng)兩人核對，補開醫(yī)囑后方可丟

14、棄。及時記錄護理記 錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。7、搶救結(jié)束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。8、認真做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護理及生活護理。煩躁、昏迷及神 志不清者，加床檔并采取保護性約束，確?；颊甙踩ｎA(yù)防和減少并發(fā) 癥的發(fā)生。培訓(xùn)時間：培訓(xùn)地點：主講人：培訓(xùn)對象：全體護理人員培訓(xùn)主題：手術(shù)、給藥查對制度培訓(xùn)內(nèi)容:1、六查十二對：六查：（1）到病房接患者時查（2）患者入手術(shù)問時查（3）麻醉前查（4）消毒皮膚 前查（5）開刀時查（6）關(guān)閉體腔前后查。十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)問號、手術(shù)名稱、 手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無

15、特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。2、手術(shù)取下標(biāo)本應(yīng)及時登記，并查對科室、姓名、部位和標(biāo)本名稱，巡回護 士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。3、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前清點紗布、紗墊、棉球、器械、縫針 和線軸數(shù)目是否與手術(shù)前相符。1、護士必須嚴格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚 后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。4、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作 用，向患者進行藥物知識的介紹。5、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程。6、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時作過敏試驗）并向患者解釋以取 得

16、合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)師， 并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。7、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、 瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁 忌。8、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。9、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理?？诜?杯定期清洗消毒備用。10、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解 釋工作。培訓(xùn)時間：培訓(xùn)地點：主講人：培訓(xùn)對象：全體護理人員培訓(xùn)主題：查房制度培訓(xùn)內(nèi)容

17、:科護士長查房1、隨時巡視病房，查病房秩序和護士崗位責(zé)任制執(zhí)行情況。2、每月進行一次?？谱o理業(yè)務(wù)查房，方法同護理部主任查房的要求。3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。護士長查房1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動紀律、無菌操作規(guī) 程等執(zhí)行情況。2、每月一次護理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀錄。3、組織教學(xué)查房，有目的、有計劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事先通知學(xué) 員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結(jié)。 參加醫(yī)生查房：病區(qū)護士長或責(zé)任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和 護理工作質(zhì)量。培訓(xùn)時間：培訓(xùn)地點

18、: 主講人: 培訓(xùn)對象：全體護理人員 培訓(xùn)主題：患者健康教育、會診制度培訓(xùn)內(nèi)容:（一）、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康 教育。（二）、健康教育方式1、個體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生； 常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、 計劃生育等知識。在護理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采取集中 講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進行。3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行（三）、對患者

19、的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識宣傳。2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及 防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中， 并及時進行效果 評價，責(zé)任護士及患者或家屬簽名。培訓(xùn)時間:培訓(xùn)地點:主講人：培訓(xùn)對象：全體護理人員培訓(xùn)主題：交接班制度培訓(xùn)內(nèi)容：交接班制度一、各臨床科室每日晨會集體交接班一次，由護士長主持，全體人員參加，夜班護士報告晚、夜班情況，醫(yī)師或護士長報告病房工作重點和注意事項， 經(jīng)管 醫(yī)生提出新病人及重點病人診療、手術(shù)及護理要點。交接班時必須衣帽整齊、注 意力集中，交接班人未完

20、成交班前，不得離開病房。二、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危、急、重病人病情和處理事項記入交班本， 并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對危重病人應(yīng)作好病程記錄， 新入院病人應(yīng)完成 首次病程記錄。三、醫(yī)師在下班前應(yīng)做好交班準備，并按照交接班本所列內(nèi)容，逐項填寫，重點包括住院病人總數(shù)、新入院、危重搶救、手術(shù)、死亡患者和其他特殊情況。四、接班醫(yī)師提前半小時到達科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。五、對重點患者如新入院患者、危重患者、當(dāng)日及次日手術(shù)患者、對醫(yī)療服 務(wù)有爭議的患者和其他特殊患者，除書面交接外，必須進行床前交接。六、護士應(yīng)有書面交接班本，詳細記載病人流動情況、危、重、新及手術(shù)前后病人情況和其它注意事項。七

21、、護士交接班時應(yīng)共同巡視病人， 進行床頭交接班。同時按規(guī)定項目及數(shù) 字交清劇毒、麻醉、精神藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、標(biāo)本收集等。九、交接班時要求認真、仔細，交接班后發(fā)生的問題，概由接班者負責(zé)，不 得推諉。十、白班護士交接班前應(yīng)準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。十一、其它醫(yī)、護、技部門的交接班根據(jù)各部門實際工作情況情況制定相應(yīng) 細則執(zhí)行。培訓(xùn)時間：培訓(xùn)地點:主講人： 培訓(xùn)對象：全體護理人員培訓(xùn)主題：會診制度培訓(xùn)內(nèi)容:1、凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術(shù)，均可申請護理 會診。2、科間會診時，由要求會診科室的責(zé)任護士提出，護士長同意后填寫會診中 請單，送至被邀請科室。被邀

22、請科室接到通知后兩天內(nèi)完成 （急會診者應(yīng)及時完 成），并書寫會診記錄。3、科內(nèi)會診，由責(zé)任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關(guān)人員參加， 并進行總結(jié)。責(zé)任護士負責(zé)匯總會診意見。4、參加會診人員原則上應(yīng)由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指 派人員承擔(dān)。5、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責(zé)介紹患者的病情，并 認真記錄會診意見。培訓(xùn)時間:培訓(xùn)地點:主講人：培訓(xùn)對象：全體護理人員培訓(xùn)主題：病房一般消毒隔離管理制度培訓(xùn)內(nèi)容:1、病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患 者一覽表卡片上做標(biāo)記。2、醫(yī)務(wù)人員進入感染患者房間，應(yīng)嚴格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防

23、護措施， 必要時穿隔離衣、戴手套等。3、一般情況下，病房應(yīng)定時開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應(yīng)立即消毒?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均 要進行終末消毒。4、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定 地點清點更換下的衣物及床單元用品。5、醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。6、各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采 用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識，專人負責(zé)回收。7、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩 及帽子。8、患者的餐具、便器固定使用，特

24、殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī) 定進行處理。9、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。10、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標(biāo)記清楚。用后消 毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。11、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床濕式消掃，做到一床一巾，每日12次。12、重點部門：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室 （ICU、CCU NICU 等）、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要 求。13、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。培訓(xùn)時間：培訓(xùn)地點：主講人：培訓(xùn)對象：全體護理人員培訓(xùn)主題：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度培訓(xùn)內(nèi)容:病歷書寫基本

25、規(guī)范與管理制度1 .病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2 .病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或 黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3 .病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。4 .病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、 可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原 來的字跡。5 .對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同 意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r， 應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無 法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；

26、為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無 法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。首次病程錄1 .應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。2 .首次病程記錄的內(nèi)容包括病史特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初步診斷、診 療計劃（具體、明確，避免套話）。3 .應(yīng)由有執(zhí)業(yè)師書寫，4 .書寫內(nèi)容與入院記錄相符。日常病程記錄1 .主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48小時內(nèi)完成。2 .科主任或具有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房，每周 1次3 .對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。4 .新入院3天，手術(shù)后3天，每天記錄1次5 .對病重患者，至少2天記錄1次病程記錄6 .對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次病程記錄。7.術(shù)前、術(shù)后48小時內(nèi)須有主刀查房記錄，術(shù)前一天要有病程記錄。醫(yī)囑醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間， 應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。執(zhí)業(yè)醫(yī)師逐條簽名，不跨行。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。采用不同標(biāo)本，不同檢驗方法的檢查項目務(wù)必分行書寫，避免出現(xiàn)類似“三大常規(guī)”、“術(shù)前套餐”等醫(yī)囑。其中專業(yè)