腦梗死質(zhì)量控制指標(biāo)

1、重慶市第三人民醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制指標(biāo)（腦梗塞 STK ）因患者信息姓名：性別：年齡：住院號(hào)：STK-0.1 :第一診斷（主要診斷名稱與ICD-10編碼）STK-0.2 :第二診斷（次要診斷名稱與ICD-10 編碼）0.1.1診斷名稱： A入腦前動(dòng)脈血栓形成引起的腦梗死口 B入腦前動(dòng)脈栓塞引起的腦梗死口 C入腦前動(dòng)脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗 死D大腦動(dòng)脈血栓形成引起的腦梗死口 E大腦動(dòng)脈栓塞引起的腦梗死口 F大腦動(dòng)脈為特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死口 G其他腦梗死口 H未特指胭梗死0.2.1診斷名稱：ICD-10 （三位碼）：0.2.2診斷名稱：ICD-10 （三位碼）：STK-0.3 :診療

2、基本信息STK-0.4 :診療時(shí)間0.3.2患者出生日期：一年月日0.3.3費(fèi)用支付方式：（）A:公費(fèi)醫(yī)療B:基本醫(yī)療保險(xiǎn)C:商業(yè)保險(xiǎn)D:自費(fèi) E:其他0.3.4收入入院途徑：（）A:門診收入院B:急診收入院C:院內(nèi)臨床科室轉(zhuǎn)來D:從外院轉(zhuǎn)來0.3.5到院交通方式（）A:救護(hù)車 B:出租車或自家車 C:其他交通工具0.4.1到達(dá)急診（門診）時(shí)間年月日時(shí)一分0.4.2發(fā)病時(shí)間： _年_月_日_時(shí)分0.4.3或本院轉(zhuǎn)科時(shí)間 年月日時(shí)分0.4.4入院日期： 年月日時(shí)分0.4.5出院日期： 年月日時(shí)分囪過程質(zhì)量STK-1 :卒中接診流程：1.1 神經(jīng)內(nèi)科、或急診科醫(yī)師接診時(shí)間： 年一月一日一時(shí)一分1.

3、2 神經(jīng)功能缺損 NIHSS評(píng)估：急診首次評(píng)估值： 分 入院后首次評(píng)估：分口未查1.3 或選用：格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表評(píng)分：急診首次評(píng)估值： 分入院后首次評(píng)估：一分 口未查1.4 頭顱CT檢查：口 45分鐘內(nèi)口 45分鐘內(nèi)1.5 臨床檢驗(yàn)檢查：口 45分鐘內(nèi)口 45分鐘內(nèi)1.6 ECG檢查： 口 45分鐘內(nèi)口 45分鐘內(nèi)STK-2 :組織纖溶酶激活劑（t-PA ）應(yīng)用的評(píng)估:1重慶市第三人民醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制指標(biāo)（腦梗塞 STK ）2.12.22.32.4發(fā)?。ǔ霈F(xiàn)癥狀）一到達(dá)急診綠色通道口發(fā)病一到達(dá)急診就診時(shí)間小于3小時(shí)口發(fā)病一到達(dá)急診就診時(shí)間大于6小時(shí)有溶栓指征：口是口否溶栓藥

4、選擇：口 rt-PA口尿激酶實(shí)施溶栓（治療性操作）時(shí)間： 年.實(shí)施溶栓（治療性操作）途徑：口靜脈途徑”時(shí)間:口其他月口動(dòng)脈途徑2.5 溶栓治療院內(nèi)延誤時(shí)間超過3小時(shí)主要的原因:口 CT掃描報(bào)告延誤口藥品供給延誤口知情同意2.6 溶栓治療醫(yī)囑未能執(zhí)行的原因: 口醫(yī)院管理與支持系統(tǒng)的缺陷口發(fā)病一到達(dá)急診就診時(shí)間小于6小時(shí)口或發(fā)病時(shí)間不明口 CT判斷延誤口服務(wù)流程延誤口其他原因延誤口炎癥過于輕微或嚴(yán)重口其他原因3.1患者有房顫史醫(yī)師在病歷中后明確的記錄：口是 口否3.2抗凝治療后禁忌癥醫(yī)師在病歷中后明確的記錄：口是口否3.3入院前在用抗凝治療：口華法林口氯口比格雷口普通肝素口其他全量低分子肝素口其他

5、3.4住院期間繼續(xù)抗凝治療：口華法林口氯口比格雷口普通肝素口其他全量低分子肝素口其他3.5出院時(shí)帶藥繼續(xù)抗凝治療：口華法林口氯口比格雷口普通肝素口其他全量低分子肝素口其他口患者本人或家屬拒絕STK-3:房顫患者的抗凝治療STK-4:入院48小時(shí)內(nèi)阿司匹林或氯口比咯雷治療4.1 治療禁忌癥：口是 口否4.2 給予抗血栓治療：口 24小時(shí)內(nèi) 口 48小時(shí)內(nèi) 口 48小時(shí)之后4.3 抗血栓治療藥物選擇：口阿司匹林口 ASA/潘生丁 口華法林口氯口比格雷口曝氯匹定口普通肝素口其他全量低分子肝素口其他STK-5:血脂水平評(píng)估:5.1 血脂評(píng)估時(shí)間： 口入院前30天內(nèi) 口入院72小時(shí)內(nèi)5.2 血脂水平評(píng)估

6、項(xiàng)目: 口總膽固醇口入院48小時(shí)之內(nèi)口入院72小時(shí)之后口甘油三酯口 HDL口糖化血紅蛋白口 LDL5.3 評(píng)價(jià)血脂結(jié)果：口正常 口 LDL大于2.6mol/l口伴有高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素5.4 降脂治療：口不需要降脂治療口 48小時(shí)內(nèi)給予他汀類口 72小時(shí)內(nèi)給予他汀類口 72小時(shí)后給予他汀類口使用非他汀類藥物降脂治療STK-6 :吞咽困難評(píng)價(jià):6.1 給予吞咽困難評(píng)價(jià)：口入院時(shí)即刻6.2 評(píng)價(jià)方法選擇：口床旁檢查口床旁吞咽功能評(píng)估的簡(jiǎn)單標(biāo)準(zhǔn)化口簡(jiǎn)單的吞水實(shí)驗(yàn)口食管鏡雙重對(duì)比口放射核素研究6.3 未進(jìn)行吞咽困難評(píng)價(jià)：口癥狀緩解口 24小時(shí)內(nèi) 口 48小時(shí)內(nèi) 口 48小時(shí)之后口床旁吞咽評(píng)估口減壓

7、吞水實(shí)驗(yàn)口 X線視頻透視口測(cè)壓法口其他口患者禁食口吞咽困難無法評(píng)價(jià)，昏迷 口其他6STK-7 :預(yù)防深靜脈血栓:7.1 入院后病情判定：口入院時(shí)下地行走口入院第二天末，患者能下地行走7.2 預(yù)防DVT治療時(shí)間： 口不需要做7.3 預(yù)防性地給予藥物治療：口普通肝素口入院48小時(shí)內(nèi)出院口入院第二天末，患者不能下地行走口 48小時(shí)內(nèi) 口 72小時(shí)內(nèi) 口 72小時(shí)后口低分子肝素口肝素類似物口血栓泵5.5 物理治療：口血栓泵口彈力襪5.6 康復(fù)治療：口肢體自主活動(dòng)口肢體被動(dòng)活動(dòng)5.7 其他（請(qǐng)注明）STK-8 :出院時(shí)使用阿司匹林或氯口比咯雷出院時(shí)帶藥: 口阿司匹林口 ASA/潘生丁口華法林口氯口比格雷

8、口曝氯匹定口普通肝素口其他全量低分子肝素口他汀類藥口非他汀類降脂治療口其他STK-9 :卒中健康教育：9.1 卒中健康教育：口追溯性調(diào)查住院病歷中實(shí)施卒中健康教育，重點(diǎn)是危險(xiǎn)因素的控制和如何預(yù)防卒中后的并發(fā)癥等相關(guān)方面記錄的信息口危險(xiǎn)因素的控制：例如高血壓、糖尿病、高血脂癥、吸煙、飲食、體重超重等口預(yù)防卒中后的并發(fā)癥：例如吸入性肺炎、壓力性潰瘍、癇性發(fā)作、跌倒、尿路感染和尿失禁、吞咽困難和喂食等9.2 接受戒煙建議/戒煙治療：口入院前有吸煙史口在出院小結(jié)記錄中有戒煙明示9.3 康復(fù)評(píng)價(jià)：口有康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行康復(fù)前評(píng)估口有不適宜進(jìn)行康復(fù)前評(píng)估原因口病歷記錄中有戒煙明示口無吸煙史口有臨床醫(yī)生進(jìn)行康復(fù)前

9、評(píng)估口有下達(dá)康復(fù)診療的醫(yī)囑9.4 康復(fù)實(shí)施：口由康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行康復(fù)前評(píng)估口由護(hù)士施行康復(fù)練習(xí)口由家屬或陪護(hù)人員施行康復(fù)練習(xí)9.5 康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施時(shí)間：口 24小時(shí)內(nèi)口 48小時(shí)內(nèi)口 72小時(shí)內(nèi)口 72小時(shí)后9.6 未能進(jìn)行康復(fù)原因：口醫(yī)院無專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師、技師和設(shè)施器材口臨床醫(yī)師認(rèn)為不適宜進(jìn)行康復(fù)的原因口患者或家屬拒絕STK-10 :住院24小時(shí)內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)：10.1 評(píng)估時(shí)間：口入院前 30天內(nèi)已經(jīng)評(píng)估口入院后一周以內(nèi)評(píng)估口入院后一周以后評(píng)估10.2 評(píng)價(jià)方法：口 TCD 口 CTA 口 MRA 口其他結(jié)果質(zhì)量HF-11 :住院日/住院費(fèi)用：11.1 住院總費(fèi)用：元；藥費(fèi)：元；11.2

10、住院天數(shù)：天11.3 診療結(jié)果：口痊愈 口好轉(zhuǎn) 口無效 口死亡11.3.1出院時(shí)神經(jīng)功能缺損NIHSS評(píng)估： 分11.3.2或出院時(shí)格拉斯哥（Glasgow）昏迷評(píng)估值：_ 分11.4介入患者：口 ICD-9-CM-3 : 00.61口 ICD-9-CM-3 :00.62口 ICD-9-CM-3 : 00.63口 ICD-9-CM-3 :00.64口 ICD-9-CM-3 : 00.6511.4.1患者實(shí)際獲得治療日期:一年月一日11.4.2決定指針醫(yī)師：11.4.3 操作醫(yī)師：11.5風(fēng)險(xiǎn)因素（既往史）：口年齡65歲以上口糖尿?。―M）和糖尿病并發(fā)癥口冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）手術(shù)的歷史口充血性心力共竭口慢性阻塞性肺疾病口急性冠脈綜合征口終末期腎臟疾病或透析口腎功能衰竭口風(fēng)濕性心臟瓣膜病口偏癱，截癱，癱瘓口血液病口嚴(yán)重心律失常口轉(zhuǎn)移性癌和急性白血病口癌癥口褥瘡或慢性皮膚潰瘍口嚴(yán)重哮喘口癡呆和衰老口血管或循環(huán)系統(tǒng)疾病口藥物/酒精濫用/依賴/精神病口腦血管疾病口肺炎口冠狀動(dòng)脈粥樣硬化/其他慢性缺血性心臟病口曾有心絞痛/陳舊性心肌梗死口曾有前壁心肌梗死口曾有其他位置的心肌梗死11.6 出院時(shí)去向：口轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療口轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療