無標(biāo)題檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)信息網(wǎng)

1、血栓前狀態(tài)及檢測好醫(yī)生醫(yī)學(xué)教育中心單位：null摘 要：血栓前狀態(tài)，是指血液有形成分和 無形成分的生化學(xué)和流變學(xué)發(fā)生 了某些變化，使循環(huán)血液處于既有 利于、但又不一定會發(fā)生血栓形成 或血栓栓塞性疾病的狀態(tài)。由于血 栓前狀態(tài)是一種可長期存在的血 栓與止血病理狀態(tài)，臨床上可無特 異的癥狀和體征，故診斷主要依賴 實(shí)驗(yàn)室檢查。但一般的血栓與止血 檢驗(yàn)，女口 BT、PLT、APTT PT、TT 等，對血栓前狀態(tài)的診斷缺乏敏感 性和特異性。目前多用敏感性和特 異性較好的分子標(biāo)志物進(jìn)行檢測。 本文簡述血栓前狀態(tài)的分子標(biāo)志 物的檢測及其臨床應(yīng)用。血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物檢關(guān)鍵詞：測血栓前狀態(tài)及檢測課前問答：血栓前

2、狀態(tài)的診斷主要依靠臨床癥狀和體征嗎?B不是一、高凝狀態(tài)和血栓前狀態(tài)的含義最初發(fā)現(xiàn)，在某些疾病過程中， 體內(nèi)凝血因子的血漿水平升高和 （或）凝血因子被激活（由酶原轉(zhuǎn)變 為有活性的酶）有血栓形成傾向的高凝狀態(tài)。以后又發(fā)現(xiàn)血小板功能亢進(jìn)、纖溶活力減弱也與血栓形成 傾向有關(guān)，而高凝狀態(tài)不能用來解釋所有血栓形成的前期階段，故提出了血栓前狀態(tài)，即指血液有形 成分和無形成分的生化學(xué)和流變學(xué)發(fā)生了某些變化。這些變化可反映；血管內(nèi)皮細(xì)胞受損或受刺激；血小板和白細(xì)胞被激活或功能亢進(jìn)；凝血因子含 量增高或被活化；抗凝蛋白含量減少或結(jié)構(gòu)異常；纖溶成分含量減低或活性減弱；血液黏度增高和血 流減慢等一系列的病理狀態(tài)?？梢?/p>

3、，血栓前狀態(tài)包括了所有能導(dǎo)致血栓形成的因素，把高凝狀態(tài)也包括在內(nèi)。在此過程中，循 環(huán)血液處于既有利于、但又不一定會發(fā)生血栓形成或血栓栓塞性疾病的狀態(tài)。二、血栓前狀態(tài)的分類血栓前狀態(tài)按病因可分為遺傳性和獲得性兩類。遺傳性血栓前狀態(tài)如易栓癥（詳見下文）；獲得性血栓前狀態(tài)見表1。三、血栓前狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)室檢查血栓前狀態(tài)是一種可長期存在的血栓與止血病理狀態(tài)，臨床上可無特異的癥狀和體征，故診斷主要依賴實(shí)驗(yàn)室檢查。但一般的血栓與止血檢驗(yàn)，如BT PLT、APTT、PT、TT等，由于對血栓前狀態(tài)的診斷缺乏敏感性和特異性，故幫助不大。目前多用敏感性和特異性較好的分子標(biāo)志物進(jìn)行檢測。所謂 分子標(biāo)志物是指在某些因素作

4、用下，血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、凝血因子、抗凝蛋白和纖溶成分發(fā)生了 變化，它們在活化或代謝的過程中表現(xiàn)出某些特征或釋放出的某些產(chǎn)物。常見用于血栓前狀態(tài)的分子 標(biāo)志物如下：( 一 ) 血管損傷標(biāo)志物1、內(nèi)皮素 -1(endothelin-1 ， ET-1) 檢測ET-1 是血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌的內(nèi)皮素。 ET-1 有強(qiáng)烈的縮血管活性， 并有刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放組 織纖溶酶原激活物 (t-PA) 的功能?！緟⒖贾怠糠派涿庖叻治龇?(RIA) 或酶聯(lián)免疫分析法 (ELISA) 進(jìn)行檢測。各家報(bào)道不一(13.3 ±1.0pg/ml 、2.2 ±1.2pg/ml或 155±37p

5、g/ml 等) ，故各實(shí)驗(yàn)室需建立自己的參考值?！九R床意義】在心絞痛和心肌梗死的發(fā)作期、冠脈手術(shù)患者， ET-1 升至正常人的 3-5 倍；在原發(fā) 性高血壓、肺動脈高壓、醛固酮增多癥時，血漿 ET-1 水平也明顯升高；急性和慢性腎功能衰竭患者的 ET-1是正常人的10倍；其他在支氣管哮喘發(fā)作期和各種休克時，ET-1也升高。2、去甲基-6-酮-PGFa (DM-keto- PGFa )檢測前列環(huán)素 (PGI2) 由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌，在內(nèi)皮細(xì)胞受損時釋放減少，失去調(diào)節(jié)正常血管舒張的功能。PGI2的主要產(chǎn)物是 6-keto- PGFa,而DM-6-keto- PGFa 是體內(nèi)6-keto- PGFa

6、 經(jīng)肝氧化酶作用后代謝的一種主要產(chǎn)物，由尿中排泄。測定尿中DM-6-keto- PGFa的含量可以準(zhǔn)確地反映體內(nèi)PGI2的生成情況?！緟⒖贾怠?ELISA 法檢測尿 DM-6-keto- PGFa 為 150±11pg/mg 肌酐。 【臨床意義】在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷時，如急性心肌梗死、心絞痛、糖尿病伴血管病變、深靜脈血栓形成(DVT)、急性呼吸窘迫征、DIC時，尿中DM-6-keto- PGFa水平升高。但是，在血管內(nèi)皮細(xì)胞 嚴(yán)重變性或壞死時，如動脈粥樣硬化，尿中DM-6-酮-PGFa水平則可不升高或減低。故本試驗(yàn)有觀察 病情和判斷預(yù)后的價(jià)值，且較血漿 6- keto- PGFa測定更

7、為穩(wěn)定和準(zhǔn)確。3、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白 （TM） 檢測TM是表達(dá)于內(nèi)皮細(xì)胞表面的單鏈抗凝糖蛋白，參與蛋白C（protein C , PC）系統(tǒng)的抗凝機(jī)制。TM與凝血酶在內(nèi)皮細(xì)胞表面結(jié)合形成的復(fù)合物，該復(fù)合物可特異性地將PC轉(zhuǎn)變?yōu)榛罨鞍證（activatedprotein C ，APC）;此外，TM也能抑制凝血酶促進(jìn)血液凝固和血小板聚集、釋放的作用?！緟⒖贾怠扛偁幮?RIA檢測正常血漿值 292±60mg/ml,尿中109±9mg/ml;放射底物法檢測 TM功能活性 仃M: A）參考值為100±13%【臨床意義】Gidding等監(jiān)測系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

8、、系統(tǒng)性硬化癥、穩(wěn)定性糖尿病、一過性動脈炎、腎小球腎炎、DIC、白血病等患者的血漿vWF和TM的水平，結(jié)果二者皆升高，且呈相關(guān)性。內(nèi)皮細(xì)胞受損越嚴(yán)重，二者升高越明顯。（ 二 ） 血小板激活標(biāo)志物1、B血小板球蛋白（B -TG）和血小板第四因子（PF4）檢測B -TG和PF4都是血小板a顆粒合成和分泌的特異蛋白質(zhì)。B -TG可作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞的表面，使PGI2分泌減少，從而促進(jìn)血小板聚集和血栓形成；PF4可與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的硫酸乙酰肝素結(jié)合， 使后者失活，從而減慢凝血酶的滅活?！緟⒖贾怠縍IA 法：血漿 B -TG23.1 ±9.2ng/mL;血漿 PF4 3.72 ±3

9、.44 ng/mL; B -TG/PF4 比值 >1.5 :1。【臨床意義】血漿 B -TG、PF4及其比值增高表示血小板被激活及釋放反應(yīng)亢進(jìn)，見于血栓前狀態(tài) 和血栓栓塞性疾病，如急性心肌梗死、腦血管病變、尿毒癥、妊娠高血壓綜合征、腎病綜合征、糖尿 病伴血管病變、DIC、血管硬化癥、DVT等，此時血小板內(nèi)B -TG和PF4含量則降低。2、血小板a顆粒膜糖蛋白-140（GMP-140）檢測在血小板被激活時，GMP-140可與開放管道系統(tǒng)的膜融合，整和至活化血小板膜表面即為血小板表面GMP-140也可游離至血漿即為血漿 GMP-140【參考值】血小板表面 GMP-140 780±4

10、90分子數(shù)/血小板；血漿 GMP-140 1.16 ±0.72 X107分 子數(shù) /L ?！九R床意義】血小板表面 GMP-140增高是血小板活化的特異指標(biāo)之一，見于血栓性疾病，如急性心肌梗死、腦血栓形成等；血漿GMP-140是體內(nèi)血小板破壞程度的指標(biāo)，增高見于自身免疫性疾病、代謝性疾病、血栓形成性疾病等。3、11-去氫-血栓烷B2(11-DH-TXB2)檢測11-DH-TXB2是血小板花生四烯酸代謝產(chǎn)物TXB2經(jīng)肝、肺、腎中脫氫酶催化后而生成，由腎排出體外?！緟⒖贾怠縀LISA 法：4.5 ±2.5pg/ml?！九R床意義】11-DH-TXB2增高表明血小板被激活，見于血栓前

11、狀態(tài)和血栓性疾病，如心肌梗死、 心絞痛、腦梗死、一過性腦缺血發(fā)作、糖尿病等。( 三)凝血因子活化標(biāo)志物1、凝血酶原片段 1+2(prothrombin activated fragment 1+2，F(xiàn)1+2)檢測F1 +2是凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶過程中所釋放的一種產(chǎn)物，表明凝血系統(tǒng)活化。見圖1【參考值】ELISA法：血 F1+2為 0.67 ±0.19nmol/L(n=95) ; RIA 法：1.97 ±0.97nmo【臨床意義】 F1+2升高見于血栓前狀態(tài)和 25%50的易栓癥(AT、PC PS缺乏癥)患者。在DVT中升高，靈敏 度為47%特異性為80%陽性預(yù)測值50%陰性

12、預(yù)測值78%。DIC患者F1+2水平升高者達(dá)正常人的 3-5倍以上，升高陽性率為 98%。其它疾病，如急性白血病(尤其是早幼粒細(xì)胞白血病)也見F1+2的水 平升高。F1+2與TAT F%、Fg、高血脂、FPA等有明顯相關(guān)抗凝性，是血栓形成和凝血活化的重要指標(biāo)。 作為抗凝和溶纖治療的檢測：口服抗凝劑后，原來升高的F1+2均可降低，且與抗凝程度和凝血酶原時間延長的程度一致。 應(yīng)用溶栓劑后，F(xiàn)1+2可升高，提示溶栓治療可能伴有凝血活性的增強(qiáng)。F1+2也可作為觀察肝素的指標(biāo)，但抗血小板藥對其無影響。2、纖維蛋白肽 A(fibrin peptide A ，F(xiàn)PA)檢測FPA是纖維蛋白原(Fg)經(jīng)凝血酶作

13、用后，在Fg的a (A)鏈末端釋出的一個由16個氨基酸組成的短肽?！緟⒖贾怠? .血漿 FPA 不吸煙男子：1.83 ±0.61ng/ml ;不吸煙女子：2.22 ±1.04ng/ml。2尿中 FPA(RIA)： 1.67±0.1ng/24 小時尿?！九R床意義】血漿FPA水平升高反映凝血酶的生成，見于急性心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛，患者FPA水平較正常增高0.5-2倍；但穩(wěn)定性心絞痛則不升高，有助于鑒別。腦梗死、DIC、DVT腎小球腎炎、腎病綜合癥、尿毒癥、SLE妊娠晚期和妊高癥、大面積燒傷也見FPA升高。惡性腫瘤未發(fā)生轉(zhuǎn)移FPA多為正常，轉(zhuǎn)移時 95%的患者升高，可

14、作為鑒別惡性腫瘤是否轉(zhuǎn)移的指標(biāo)之一。3、可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物 (soluble fibrin monomer complex ， SFMC檢測纖維蛋白單體是凝血酶水解纖維蛋白原而生成的，它們自行或與纖維蛋白原 (Fg) 、纖維蛋白降解 產(chǎn)物(FDP)形成的可溶性復(fù)合物。【原理】用包被纖維蛋白單體的人紅細(xì)胞通過凝集反應(yīng)可以判定可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物的存 在。利用酶免疫分析法和免疫放射分析法可以提高精密度和靈敏度?！緟⒖贾怠磕ǎ宏幮?； ELISA 法：48.5 ±15.6mg/ml； RIA 法：50.5 ±26.1mg/ml ?！九R床意義】反映凝血酶的活性。血栓前狀

15、態(tài)和血栓性疾病，如急性心肌梗死、肺梗死、糖尿病、 腦梗死、DVT DIC等患者SFMC血漿水平升高。4、組織因子(tissue factor， TF)檢測TF是一種廣泛存在于多種組織和細(xì)胞中與磷脂結(jié)合的單鏈跨膜糖蛋白。TF與FWa結(jié)合形成的TF/FWa復(fù)合物可激活FX和F/。見圖2?！緟⒖贾怠侩p抗體夾心法： 141±27ng/L 。【臨床意義】在炎癥、敗血癥、內(nèi)毒素血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、惡性腫瘤、急性白血病( 尤其 M3型)、急性呼吸窘迫綜合征、 DIC、AMI、心絞痛和組織壞死等，血中 TF含量明顯升高，TF越增高，其 預(yù)后越嚴(yán)重。此外，免疫性血管炎、糖尿病微血管病變、尿毒癥、血栓

16、性血小板減少性紫癜(TTP) 、高血壓、高血脂、腦卒中等， TF也升高。( 四)抗凝系統(tǒng)激活標(biāo)志物1、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(thrombin-antithrombin complex， TAT)檢測凝血酶一旦生成后，即與抗凝血酶結(jié)合(需肝素參與)生成TAT。見圖3?！緟⒖贾怠縀LISA法：上海第二醫(yī)科大學(xué) (n=189)為5.4 ±4.7 gg/L ; Giansante(n=516)為6.25 ±6.8 gg/L?！九R床意義】 TAT升高：見于冠心病、心絞痛、急性心肌梗死，DVT腦血栓在急性期TAT可較正常值升高5-10 倍，DIC時TAT升高的陽性率達(dá)95%-98%其

17、它TAT升高見于白血病、肝病等。 抗凝和溶栓治療的監(jiān)測：肝素治療后，升高的TAT降低，急性心肌梗死患者溶栓治療后TAT升高，若6gg/L有再梗死的可能。2、組織因子途徑抑制物 (tissue factor pathway inhibitor， TFPI) 活性和含量檢測TFPI是一種Kunitz型蛋白酶抑制劑，它抑制FWa和FXa。見圖4。【參考值】TFPI: A(發(fā)色底物法)：1.16 ±0.19u ; TFPI: Ag(ELISA 法)：總 TFPI(t-TFPI): 70±24gg/L;全長 TFPI(f-TFPI) : 41.4 ±16.7 gg/L;截短

18、 TFPI(tr-TFPI)(=t-TFPI - f-TFPI): 28.6±13.4gg/L； t-TFPI/f-TFPI 比值為 1.8±0.5?！九R床意義】老年人血漿 TFPI 含量高，妊娠時含量也高。 TFPI 減低多見于易栓癥、大手術(shù)、腔 隙性腦梗死、DIC、膿毒血癥；敗血癥、尿毒癥、癌癥晚期、血脂異常、糖尿病、冠脈綜合癥、肝病等 則 TFPI 升高。但在抗凝治療、存在狼瘡樣抗凝物質(zhì)時 TFPI 多為正常。3、蛋白 C 活性肽 (protein c peptide ， PCP)PCP是在凝血酶-TM復(fù)合物作用時，蛋白C(PC)重鏈N端釋出的12個氨基酸組成的酸性肽

19、。PCP的 含量可反映凝血酶-TM復(fù)合物的活性和PC被激活的程度?！緟⒖贾怠?RIA 雙抗法： 6.47pmol(n=16) ?！九R床意義】PCP含量降低見于遺傳性 PC缺陷癥和獲得性PC缺陷癥；PCP含量升高見于心絞痛、 心肌梗死、冠心病、DVT DIC等。( 五 ) 纖溶系統(tǒng)激活標(biāo)志物1、纖維蛋白肽 BB1 -42和BB 15-42檢測在原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)時，纖溶酶裂解纖維蛋白原B鏈釋出BB1-42片段，也可裂解纖維蛋白釋出BB15-42片段?！緟⒖贾怠繜晒馍V法：BB 1 -42 : 0.74-2.24nm/L ; Bp 15-42 : 1.56 ±1.20nmol/L

20、?！九R床意義】 血漿中BP1 -42和Bp 15-42含量增高反映纖溶酶活性增高，見于高凝狀態(tài)和血栓疾病以及 DIC 等繼發(fā)性纖溶和原發(fā)性纖溶。2、D-二聚體(D-dimer)檢測D-dimer 是交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解的特異標(biāo)志物之一。【參考值】ELISA雙抗夾心法：0-144ng/ml?！九R床意義】D-dimer增高見于DIC、DVT TTP、心肌梗死、肺栓塞和重癥肝炎等。在溶栓治療過程中， D-dimer 也明顯升高，可作為溶栓治療療效判斷指標(biāo)之一。但在陳舊性血栓形成時，D-dimer 并不升高，有助于病情的觀察和對新舊血栓的鑒別。3、纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物(plasmin-antip

21、lasmin complex , PAP)檢測纖溶酶一旦生成后，即與抗纖溶酶(a2 -AP)結(jié)合生成PAP?！緟⒖贾怠縀LISA 法：590±130gg/L(上海血液研究所)；573.5 ±131.4 g g/L(Montes)?！九R床意義】 DIC時，PAP顯著升高，TAT也顯著升高，TAT/PAP比率可以增高或降低；對前DIC(pre-DIC)PAP和TAT有很高的敏感性和特異性。 冠脈綜合癥時，PAP顯著升高，心肌梗死較心絞痛者更高。缺血性腦血管病變患者PAP升高；在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，PAB3gg/ml 僅見25%的患者有較好預(yù)后，PAPC3gg/ml82.9%預(yù)后

22、良好。 惡性腫瘤患者PAP升高，有轉(zhuǎn)移者較無轉(zhuǎn)移者更高。 外科手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、體外循環(huán)、深靜脈血栓形成(DVT)、肝病、糖尿病時PAP與TAT升高。4、凝血酶激活的纖溶抑制物 (thrombin activated fibrinolysis inhibitor，TAFI)測定TAFI是近來新發(fā)現(xiàn)的一種血漿蛋白酶原，經(jīng)凝血酶-血栓調(diào)節(jié)蛋白復(fù)合物(T-TM)激活后，抑制纖溶活性。見圖 5。【參考值】用ELISA法測定，正常值待定。【臨床意義】 TAFI 升高： 見于纖溶活性減低狀態(tài)， 如血栓性疾病、 某些易栓癥和肝臟疾病等； TAFI 減低：見于纖溶活性增高狀態(tài)，如原發(fā)性纖溶癥、 DIC 繼發(fā)性纖

23、溶等。四、易栓癥易栓癥一詞最初由 Egeberg于1965年在報(bào)道一例遺傳性抗凝血酶-山(AT-山)缺陷癥時提出的。目前，易栓癥的含義已擴(kuò)大到由于遺傳性因子缺陷而易發(fā)生血栓形成疾病的總稱。（ 一 ） 病因分類 請見表 2 。表2 易栓癥病因分類AD常染色體顯性遺傳；AR:常染色體隱性遺傳（ 二 ） 臨床特征1、發(fā)病年齡小：血栓栓塞首次發(fā)病年齡在20-30 歲之間，其中低于 30 歲者占 69%， 40 歲以前發(fā)病者占 89%，少數(shù)甚至發(fā)生于新生兒期。2、有反復(fù)發(fā)作傾向：約 70%以上的患者有 2 次以上的血栓栓塞發(fā)作史。3、血栓栓塞常發(fā)生于不常見的部位。4、 80%以上為靜脈血栓，動脈血栓少見：在靜脈血栓中，深靜脈血栓形成（DVT） 約占 40%-60%，肺 栓塞約占 40%； 20%的患者可發(fā)生動脈血栓栓塞，如心肌梗死、腦梗死等，常見于遺傳性同型高半胱氨 酸血癥、遺傳性高富組氨酸糖蛋白血癥等。5、有的甚至在應(yīng)用抗凝劑的情況下發(fā)生血栓栓塞現(xiàn)象。（ 三 ） 實(shí)驗(yàn)室檢查1、篩查試驗(yàn)主要用于確定患者是否存在血栓前狀態(tài)。詳見上文2、確診試驗(yàn)血栓形成相關(guān)因子的抗原含量及其功能活性測定，如AT-山抗原（AT-山：Ag）及其活性（AT-山:A） ； PC抗原（PC: Ag）及其活性（PC: A）等。必要的家系調(diào)查，最好三代或三代以上