34-結(jié)腸直腸肛管疾病-李明意課件

1、結(jié)腸、直腸肛管疾病結(jié)腸、直腸肛管疾病廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 李明意李明意解解 剖剖1.漿膜層；漿膜層；2.肌層；肌層；3.黏膜下層；黏膜下層；4.黏膜層黏膜層 1.脂肪垂；脂肪垂； 2.結(jié)腸帶；結(jié)腸帶； 3.結(jié)腸袋結(jié)腸袋 結(jié)、直腸淋巴引流結(jié)、直腸淋巴引流1.結(jié)腸壁淋巴結(jié)；2.結(jié)腸旁淋巴結(jié)；3.降結(jié)腸淋巴結(jié)；4.乙狀結(jié)腸淋巴結(jié)；5.直腸上淋巴結(jié)；6.闌尾淋巴結(jié)；7.空結(jié)腸淋巴結(jié)；8.升結(jié)腸淋巴結(jié)；9.結(jié)腸系膜淋巴結(jié)；10.橫結(jié)腸淋巴結(jié)結(jié)、直腸動(dòng)脈結(jié)、直腸動(dòng)脈1.降結(jié)腸動(dòng)脈分支； 2.腸系膜下動(dòng)脈；3.乙狀結(jié)腸動(dòng)脈；4.直腸上動(dòng)脈；5.肛動(dòng)脈； 6.輸尿管；7.髂內(nèi)動(dòng)脈；8.空回腸動(dòng)

2、脈；9.升結(jié)腸動(dòng)脈；10.降結(jié)腸動(dòng)脈；11.橫結(jié)腸動(dòng)脈直直 腸腸 柱柱 肛竇肛竇齒齒 狀狀 線線肛門內(nèi)括約肌肛門內(nèi)括約肌肛肛 梳梳 肛瓣肛瓣肛門外括約肌肛門外括約肌深部深部淺淺 部部皮下部皮下部直腸肛管縱剖面圖直腸肛管縱剖面圖直腸肛管周圍間隙，是感染的常見(jiàn)部位在肛提肌以上的間隙有：（1）骨盆直腸間隙（2）直腸后間隙在肛提肌以下的間隙有：（1）坐骨肛管間隙（2）肛門周圍間隙先天性巨結(jié)腸癥先天性巨結(jié)腸癥概概 念：念： 結(jié)腸遠(yuǎn)端及直腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如導(dǎo)致 的腸道先天性發(fā)育畸形。臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)： 頑固性便秘和逐漸加重的腹脹，表現(xiàn)為 慢性不完全性結(jié)腸梗阻。診診 斷：斷： 病史結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢查

3、（1）腹部X線檢查（2）鋇灌腸（3）直腸測(cè)壓檢查 （4）直腸黏膜下層組織化學(xué)檢查 （5）病理組織學(xué)檢查治治 療：療：多以手術(shù)治療為主。（1）非手術(shù)治療：擴(kuò)肛、鹽水灌腸、開(kāi)塞露塞肛、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等。（2）手術(shù)治療 1）Swenson手術(shù)； 2）Duhamel手術(shù)； 3）Soave手術(shù)。 先天性巨結(jié)腸癥鋇劑灌腸造影擴(kuò)張的結(jié)腸結(jié)腸癌結(jié)腸癌病理與分期病理與分期大體形態(tài)分型大體形態(tài)分型：腫塊型浸潤(rùn)型潰瘍型 組織學(xué)分型：組織學(xué)分型： 腺癌粘液癌未分化癌 DukesDukes分期法：分期法： A期：癌僅局限于腸壁內(nèi)； B期：癌穿透腸壁無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； C期：癌穿透腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； D期：遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)

4、移， 或廣泛侵及鄰近臟器而無(wú)法切除。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：(1) 排便習(xí)慣和糞便性質(zhì)的改變,為最早期癥狀。(2) 腹部持續(xù)性隱痛，不適或腹脹感。(3) 腹部腫塊(4) 腸梗阻癥狀(5) 全身癥狀 貧血、消瘦、乏力、低熱等。診診 斷：斷：病史結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查輔助檢查：鋇劑灌腸或氣鋇雙重對(duì)比造影纖維結(jié)腸鏡檢查 腹部B型超聲、CT等癌胚抗原（CEA）治療治療：手術(shù)切除為主的綜合治療超聲刀分離脾結(jié)腸韌帶 閉合器關(guān)閉結(jié)腸近端 吻合器吻合結(jié)腸斷端 手工縫合加固吻合端吻合器降結(jié)腸根治術(shù)手術(shù)示意圖直腸息肉直腸息肉概概 念：念：指從直腸黏膜突出腸腔的隆起性病變。病病 理：理：腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉臨床

5、表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：主要是間斷性便血，息肉并發(fā)感染或潰瘍 時(shí)，可出現(xiàn)直腸刺激癥狀。降結(jié)腸多發(fā)息肉乙狀結(jié)腸息肉診診 斷：斷：結(jié)合臨床癥狀，直腸指診、內(nèi)鏡取活檢可確診。治治 療：療：直腸息肉的治療主要是外科手術(shù)。 （1）內(nèi)鏡下電灼或冷凍切除 （2）手術(shù)切除 1）經(jīng)肛門切除：適用于位置較低的息肉。 2）肛門鏡下顯微手術(shù)切除：適用于直腸上段的腺瘤。 3）開(kāi)腹手術(shù)直腸癌直腸癌病因：病因：直腸慢性炎癥的刺激；癌前病變：腸息肉??； 高蛋白、高脂肪、少纖維素膳食；遺傳因素。病理：病理：1）大體分型 潰瘍型；腫塊型；浸潤(rùn)型。 2）組織學(xué)分類 腺癌占75%85%；腺鱗癌； 未分化癌 3）擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移 直接浸潤(rùn)； 淋巴轉(zhuǎn)

6、移：為主要擴(kuò)散途徑； 血行轉(zhuǎn)移。DukesDukes分期法：分期法：A期：癌腫局限于直腸壁，未侵犯漿肌層。B期：癌腫穿透直腸全層，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C期：癌腫累及直腸周圍組織，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分C1期、C2期。D期：癌腫已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或局部廣泛浸潤(rùn)或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): :（1）排便異常：直腸刺激癥狀；大便變細(xì)、變扁，癌腫表面破潰繼發(fā)感染時(shí)，大便表面帶血、粘液或膿血便。（2）腸梗阻征象：癌腫導(dǎo)致腸腔狹窄可出現(xiàn)腹脹、陣發(fā)性腹痛、腸鳴音亢進(jìn)等腸梗阻征象。（3）其他診斷：診斷：結(jié)合病史體檢影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查。（1）大便潛血檢查（2）直腸指診：是診斷直腸癌最重要的方法，簡(jiǎn)便、易行、較準(zhǔn)確。（3）

7、內(nèi)鏡檢查：腸鏡檢查，可取組織病理檢查。（4）影像學(xué)檢查：主要可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)診斷和分期有重要價(jià)值。（5） CEA：對(duì)監(jiān)測(cè)預(yù)后和復(fù)發(fā)有意義。 直腸癌（菜花狀合并出血）直腸癌（菜花狀合并出血） 直腸癌（潰瘍型直腸癌（潰瘍型 ） 1）腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)）腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù) （Miles手術(shù)）手術(shù)）乙狀結(jié)腸動(dòng)脈乙狀結(jié)腸動(dòng)脈切除線切除線降結(jié)腸動(dòng)降結(jié)腸動(dòng)脈脈直腸上動(dòng)直腸上動(dòng)脈脈 輸尿輸尿管管 3 3）經(jīng)腹直腸癌切除、人工肛門、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)）經(jīng)腹直腸癌切除、人工肛門、遠(yuǎn)端封閉手術(shù) （HartmannHartmann手術(shù)）手術(shù)）（2)局部切除術(shù)：適用于腫瘤較小，局限于黏膜下層 內(nèi)， 組織學(xué)分化程度高

8、的早期直腸癌。（3)姑息性手術(shù)：癌腫局部浸潤(rùn)嚴(yán)重或轉(zhuǎn)移廣泛 而無(wú)法根治時(shí)經(jīng)腹直腸前切除術(shù)（經(jīng)腹直腸前切除術(shù)（DixonDixon手術(shù)手術(shù)) )2.化學(xué)治療 一般以選擇氟脲嘧啶為主，配合其他藥物。3.放射治療4.其他治療 可采用生物治療、免疫治療、基因治療及中藥治療等。還可采用電灼、溫?zé)?、冷凍、激光等治療方法。肛管直腸周圍膿腫肛管直腸周圍膿腫概念：概念：是指直腸肛管周圍軟組織或周圍間隙的急性化膿性感 染，并形成膿腫。病因和病理：病因和病理：多由肛腺感染引起。少數(shù)繼發(fā)于外傷或感染直 接發(fā)生形成膿腫。按其部位主要分為肛門周圍 膿腫、坐骨肛管間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿 腫。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：其共同癥狀

9、為肛周持續(xù)性疼痛和全身中毒癥 狀。由于膿腫部位不同，又各有不同特點(diǎn)。（1）肛門周圍膿腫： 最為常見(jiàn)，以肛周持續(xù)性跳痛 為主要癥狀, 可穿刺確診。肛門周圍膿腫(2)坐骨肛管間隙膿腫：局部觸診或直腸指診患側(cè)肛管上方局部隆起，觸痛，膿腫形成后有波動(dòng)感，穿刺可抽出膿液。(3)骨盆直腸間隙膿腫：全身感染中毒癥狀更明顯而局部癥狀輕。病人常感直腸墜脹感，直腸指診可發(fā)現(xiàn)患側(cè)較深部位有觸痛，局限性隆起和波動(dòng)。診斷主要靠穿刺抽膿。 治療治療1.非手術(shù)治療 適用于初期膿腫尚未形成，主要采用： （1）應(yīng)用抗生素 （2）溫水坐浴和局部理療 （3）口服緩瀉劑或石蠟油，軟化大便，減輕便時(shí)痛苦。 2.手術(shù)治療 膿腫形成宜早手

10、術(shù)切開(kāi)引流，手術(shù)關(guān)鍵保證引流暢通，其方法因膿腫部位不同而異。概念：概念：指直腸下段黏膜下和肛管皮下靜脈叢淤血、 擴(kuò)大、曲張而形成的靜脈團(tuán)。病因：病因：目前公認(rèn)的主要因素： 1）解剖因素； 2）肛墊增生和下移； 3）誘發(fā)因素。 痔痔分類和病理：分類和病理：1.內(nèi)痔 位于齒狀線以上，表面覆蓋直腸 黏膜。內(nèi)痔的分度2.外痔 位于齒狀線以下，表面覆蓋 肛管皮膚。3.混合痔 具有內(nèi)、外痔兩種特點(diǎn)。 血栓性外痔血栓性外痔 混合痔混合痔 混合痔（痔脫出）混合痔（痔脫出） 痔（痔脫出）痔（痔脫出）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): :（1）便血 （2）痔塊脫出或嵌頓 度以上痔的表現(xiàn)。 （3）疼痛 （4）瘙癢 診診 斷斷: :

11、 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和痔的檢查。痔的檢查應(yīng) 按視診、直腸指診和肛門鏡撿查等順序進(jìn)行。治療：治療：1.一般治療 早期痔宜多飲水，調(diào)理飲食，多吃蔬菜；便秘者服用緩 瀉劑以軟化大便，便后熱水坐浴。2.注射療法 適用于、度內(nèi)痔并出血。3.紅外線凝固療法 適用于、度內(nèi)痔。4.膠圈套扎法 適用于、度內(nèi)痔。5.手術(shù)治療 (1)痔單純切除術(shù)：適用于、度內(nèi)痔和混合痔。 (2)吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）：主要適用于、度內(nèi) 痔、環(huán)形痔和部分非手術(shù)治療失敗的度內(nèi)痔。 (3)外痔血栓取出術(shù)：適用于血栓性外痔引起劇痛者。肛瘺肛瘺概念：概念：肛管或直腸下部與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道。多 繼發(fā)于肛管直腸周圍化膿性感染，

12、青壯年多見(jiàn)。分類：分類：（1）根據(jù)瘺管數(shù)目分：1）單純性肛瘺 2）復(fù)雜性肛瘺 （2）根據(jù)瘺管位置的高低分：1）低位肛瘺 2）高位肛瘺 （3）根據(jù)瘺管與括約肌關(guān)系分為：1）括約肌間瘺 2）經(jīng)括約肌瘺 3）括約肌上瘺 4）括約肌外側(cè)瘺臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：臨床特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的局部皮膚刺激性瘙癢 或形成濕疹。外口呈乳頭狀突起或肉芽組織隆起，擠壓時(shí)有少量膿性分泌物排出 單純性肛瘺單純性肛瘺復(fù)雜性肛瘺復(fù)雜性肛瘺內(nèi)口可用直腸指診、肛門鏡或探針檢查發(fā)現(xiàn), 也可用外口注入美蘭溶液，碘油造影等檢查。外外 口口內(nèi)內(nèi) 口口瘺瘺 管管治療：治療：必需手術(shù)治療，原則是切開(kāi)瘺管，形成敞開(kāi) 的創(chuàng)面，促使愈合。 （1）肛瘺切開(kāi)或切除術(shù) （2）肛瘺掛線療法肛肛 裂裂概念：概念：齒狀線以下的肛管皮膚全層裂傷后所形成的慢性小潰瘍，方向與肛管縱 軸平行，多位于肛管后正中線，青中年人多見(jiàn)。病因和病理：病因和病理：慢性潰瘍前哨痔乳頭肥大肛裂“三聯(lián)征”臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 1.疼痛 主要癥狀 2.出血 3.便秘診斷：診斷：根據(jù)典型的臨床病史和 肛裂“三聯(lián)癥” 治療治療：原則是軟化大便，清潔創(chuàng)面，制止疼痛，解除括 約肌痙攣，促使局部愈合。 1.急性肛裂 主要采用非手術(shù)治療。 2.慢性肛