銀行對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)貸款的風(fēng)險(xiǎn)與控制建議

1、銀行對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)貸款的風(fēng)險(xiǎn)與控制建議（ 一 ） 醫(yī)院行業(yè)共性風(fēng)險(xiǎn)及控制措施1 、 政策性風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)在政策和市場(chǎng)的雙重影響下漸成氣候，特別是公立醫(yī)院片面追求經(jīng)濟(jì)效益，講求效益最大化，加大了社會(huì)對(duì)醫(yī)療成本的負(fù)擔(dān)。 目前堅(jiān)持公益性已經(jīng)成為公立醫(yī)院改革發(fā)展的核心原則。政策變化的主要內(nèi)容: 一是“三降二提”， 即 : 逐步降低藥品價(jià)格， 降低技術(shù)含量較低的大型醫(yī)療設(shè)備檢查費(fèi)，降低高價(jià)醫(yī)用耗材費(fèi)，適當(dāng)提高勞務(wù)技術(shù)含量較高的醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)，適當(dāng)提高政府財(cái)政補(bǔ)助水平，逐步解決以藥補(bǔ)醫(yī)問(wèn)題。二是逐步提高政府衛(wèi)生支出占財(cái)政總支出的比重，改變居民醫(yī)藥費(fèi)用個(gè)人支付比例過(guò)高的狀況。三是國(guó)家實(shí)行“行政性收費(fèi)等政府非稅收

2、入全額上繳財(cái)政專(zhuān)戶(hù)”政策， 醫(yī)院資金將逐步由醫(yī)院帳戶(hù)轉(zhuǎn)移到財(cái)政帳戶(hù)，加大了我行對(duì)醫(yī)院資金流向，特別是還貸資金的監(jiān)控難度?？刂拼胧? 目前國(guó)家對(duì)醫(yī)療體制改革的各項(xiàng)措施正在緊張制定中，對(duì)此應(yīng)密切關(guān)注國(guó)家醫(yī)藥體制改革政策的動(dòng)向及變化，審慎評(píng)估醫(yī)藥分開(kāi)對(duì)醫(yī)院收支結(jié)余及還貸能力的影響。 跟蹤了解財(cái)政補(bǔ)貼政策的變化，了解財(cái)政撥付比例、撥付項(xiàng)目及其撥付到位情況，特別要關(guān)注地方財(cái)政投入計(jì)劃是否按規(guī)定落實(shí)到位。審查了解醫(yī)院醫(yī)藥收入財(cái)政部門(mén)有無(wú)截流留用現(xiàn)象。如以未來(lái)財(cái)政補(bǔ)助作為還貸資金來(lái)源的，應(yīng)盡量爭(zhēng)取得到財(cái)政部門(mén)、上級(jí)主管部門(mén)的統(tǒng)籌還款承諾或把償還貸款資金列入財(cái)政衛(wèi)生預(yù)算支出。一般來(lái)說(shuō)，如果醫(yī)院所在地的財(cái)政收支

3、狀況良好，財(cái)政資金對(duì)醫(yī)院行業(yè)的投入程度會(huì)高一些。同時(shí)， 應(yīng)積極爭(zhēng)取醫(yī)院客戶(hù)財(cái)政授權(quán)支付零余額帳戶(hù)在我行開(kāi)立，這在一定程度上可起到監(jiān)控醫(yī)院資金流轉(zhuǎn)情況的作用。2 、 管理決策風(fēng)險(xiǎn)公立醫(yī)院的院長(zhǎng)大部分是由技術(shù)專(zhuān)家選拔充實(shí)到院長(zhǎng)崗位上的，對(duì)他們來(lái)說(shuō)往往“專(zhuān)業(yè)技術(shù)是主業(yè)， 醫(yī)院管理是副業(yè)” ， 較大程度上缺乏醫(yī)院管理的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。加之， 所有者虛位，公立醫(yī)院的管理者是受托經(jīng)營(yíng)，造成動(dòng)力不足，成本管理弱化，內(nèi)部運(yùn)行成本高。一方面致使醫(yī)院收入大量流失，出現(xiàn)藥品回扣、私自收費(fèi)等現(xiàn)象，收支結(jié)余不高甚至出現(xiàn)虧損情況 ; 一方面，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)短期行為嚴(yán)重， 存在不計(jì)成本、過(guò)度負(fù)債盲目擴(kuò)張的沖動(dòng)。有些因管理不善還出現(xiàn)了

4、各類(lèi)經(jīng)濟(jì)糾紛及嚴(yán)重醫(yī)療糾紛情況，影響了醫(yī)院的形象和聲譽(yù)?？刂拼胧?一是審查醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本的合理性，資金使用是否存在鋪張浪費(fèi)現(xiàn)象 ; 重點(diǎn)審查醫(yī)院年度預(yù)算制定、執(zhí)行情況，基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)路是否存在超出預(yù)算安排的情況。審慎評(píng)估嚴(yán)重醫(yī)療糾紛對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)發(fā)展的影響。二是嚴(yán)格帳戶(hù)管理。盡量爭(zhēng)取開(kāi)立基本結(jié)算帳戶(hù)。對(duì)實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理的醫(yī)院，還應(yīng)要求在開(kāi)立財(cái)政返還專(zhuān)戶(hù)。三是加強(qiáng)醫(yī)院負(fù)債總量控制。設(shè)定醫(yī)院負(fù)債限額， 與醫(yī)院簽訂限制性條款的借款合同，如限制醫(yī)院未來(lái)重大基建支出和負(fù)債須經(jīng)貸款行同意等。3 、 償還能力風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)院的消耗補(bǔ)償為雙向復(fù)合補(bǔ)償，一是政府財(cái)政資金和政策補(bǔ)償，包括財(cái)政補(bǔ)助、藥品加成收入留用; 二是醫(yī)

5、療服務(wù)收費(fèi)等。由于種種原因，我國(guó)為數(shù)不少的醫(yī)院帳面收支結(jié)余是負(fù)值。如果醫(yī)院擴(kuò)張過(guò)分依賴(lài)銀行貸款和其他債務(wù)性資金，就會(huì)產(chǎn)生償還能力風(fēng)險(xiǎn)?？刂拼胧? 對(duì)于用財(cái)政補(bǔ)助收入作為還款來(lái)源考慮的，應(yīng)分析財(cái)政補(bǔ)助中基本經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助、項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助的比例。通常項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助屬專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助，用途指向性明確，單個(gè)項(xiàng)目補(bǔ)助年度收支即使有結(jié)余，也要結(jié)轉(zhuǎn)下年使用或上繳款項(xiàng)撥付部門(mén)。只有明確用于房屋維修、建設(shè)和設(shè)備購(gòu)路的財(cái)政補(bǔ)助才可作為還款來(lái)源考慮; 如果貸款支持的項(xiàng)目還款期較長(zhǎng)，還應(yīng)要求有權(quán)撥款部門(mén)出具未來(lái)專(zhuān)項(xiàng)還貸補(bǔ)助計(jì)劃的承諾。同時(shí)， 應(yīng)對(duì)政府的舉債能力、還款能力、政府性債務(wù)的規(guī)模、結(jié)構(gòu)、安全性進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析。對(duì)于用醫(yī)療收入、藥品

6、收入作為還款資金來(lái)源考慮的，應(yīng)分析醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品價(jià)格制定是否符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，分析醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)、藥品價(jià)格未來(lái)變化趨勢(shì)。目前醫(yī)院通常醫(yī)療收支結(jié)余較低、收支結(jié)余為負(fù)的很多，國(guó)家要求將逐步提高、按成本價(jià)收費(fèi)。通常藥品收支結(jié)余較多，在收支差額中的占比較高; 但國(guó)家對(duì)藥品價(jià)格、藥品占總收入的比重、 藥品價(jià)差率、藥品收支超收結(jié)余上繳等都有十分明確具體的規(guī)定 ; 未來(lái)藥品收入對(duì)醫(yī)院收支結(jié)余的貢獻(xiàn)度將會(huì)逐步下降。對(duì)新建、擴(kuò)建醫(yī)院，通常將來(lái)門(mén)診量、住院病人數(shù)都會(huì)有較大增長(zhǎng)，對(duì)此應(yīng)結(jié)合醫(yī)院專(zhuān)科特色、覆蓋人群、現(xiàn)有病床使用率、 醫(yī)療衛(wèi)生人數(shù)及同類(lèi)醫(yī)院情況進(jìn)行系統(tǒng)、審慎分析。同時(shí)， 對(duì)醫(yī)療支出、藥品支出還要進(jìn)

7、行詳細(xì)分析，了解其中有多少用于計(jì)提修購(gòu)基金、有多少用于計(jì)提應(yīng)收醫(yī)療款項(xiàng)壞賬準(zhǔn)備 ; 對(duì)修購(gòu)基金結(jié)余、壞賬準(zhǔn)備未沖銷(xiāo)部分，可作為還款來(lái)源考慮。 此外， 還應(yīng)考慮醫(yī)院有無(wú)其他償債資金來(lái)源。如醫(yī)院搬遷改造、異地新建的，應(yīng)考慮醫(yī)院原址是否可作價(jià)變現(xiàn)，作價(jià)變現(xiàn)的收入可作為還款來(lái)源考慮。對(duì)捐贈(zèng)性收入，如無(wú)明確、指定用途，也可作為還款資金來(lái)源考慮。由于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)期限較長(zhǎng)， 經(jīng)營(yíng)相對(duì)穩(wěn)定，但收支結(jié)余數(shù)額不大，絕大部分醫(yī)院屬保本微利或無(wú)利運(yùn)營(yíng); 在貸款償還期設(shè)定上，可結(jié)合這一特點(diǎn)，適當(dāng)延長(zhǎng)。4 、 抵押擔(dān)保風(fēng)險(xiǎn)按照擔(dān)保法規(guī)定， 醫(yī)院作為社會(huì)公益事業(yè)單位，其公益設(shè)施不得進(jìn)行抵押，也不得為其他經(jīng)濟(jì)實(shí)體作保證人，醫(yī)院較

8、難尋找到愿意為其貸款進(jìn)行擔(dān)保的企業(yè)。由于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的特殊性，有關(guān)醫(yī)院資產(chǎn)的法律地位局限性，醫(yī)院行業(yè)客戶(hù)的較多貸款采用信用方式，潛在風(fēng)險(xiǎn)較大?？刂拼胧? 對(duì)采用保證擔(dān)保方式的，這類(lèi)擔(dān)保單位主要是為醫(yī)院進(jìn)行基建施工的施工企業(yè)、為醫(yī)院提供醫(yī)療衛(wèi)生用品的醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)用器材生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)藥銷(xiāo)售公司，這種擔(dān)保形式需要對(duì)擔(dān)保單位的履約能力、擔(dān)保意愿進(jìn)行嚴(yán)格考察 ; 同時(shí)對(duì)擔(dān)保單位擔(dān)保能力的持續(xù)性進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，確保貸款期內(nèi)擔(dān)保單位不出現(xiàn) “脫?！?現(xiàn)象。 對(duì)采用抵押擔(dān)保方式的，這類(lèi)擔(dān)保主要是醫(yī)院自身的非公益設(shè)施，但因?yàn)獒t(yī)院容易對(duì)這部分資產(chǎn)的用途進(jìn)行調(diào)整，銀行很難區(qū)分這部分財(cái)產(chǎn)的非公益用途，因此在設(shè)路抵

9、押擔(dān)保時(shí)應(yīng)充分考慮該擔(dān)保方式的處路障礙。 對(duì)采用收費(fèi)帳戶(hù)質(zhì)押擔(dān)保方式的，這類(lèi)擔(dān)保方式對(duì)于銀行債權(quán)的保障力相對(duì)于前兩種更弱，一旦出現(xiàn)還貸風(fēng)險(xiǎn)，收費(fèi)帳戶(hù)質(zhì)押對(duì)于實(shí)現(xiàn)銀行債權(quán)的作用有限; 對(duì)采用此種擔(dān)保方式的，應(yīng)通過(guò)提供上門(mén)收款服務(wù)等配套措施，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)資金的封閉管理。 （ 二 ） 醫(yī)院流動(dòng)資金貸款風(fēng)險(xiǎn)及防范措施一般來(lái)講，醫(yī)院正常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)中的流動(dòng)資金貸款需求主要是用于購(gòu)買(mǎi)藥品、日常的水電費(fèi)用開(kāi)支等方面的需要，政府醫(yī)保部門(mén)結(jié)算不及時(shí)造成的臨時(shí)資金需要，固定資產(chǎn)項(xiàng)目貸款暫時(shí)不到位的搭橋性質(zhì)的資金需要。控制措施: 對(duì)于前兩種，由于醫(yī)院在與上游醫(yī)藥、醫(yī)療器材生產(chǎn)企業(yè)往來(lái)中相對(duì)處于強(qiáng)勢(shì)地位，醫(yī)藥產(chǎn)品采購(gòu)結(jié)算往往

10、采用賒銷(xiāo)方式，這方面的總體需求量不大; 但政府醫(yī)保部門(mén)由于種種原因常會(huì)拖欠醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，會(huì)有一定的資金缺口。對(duì)此， 我們應(yīng)將資產(chǎn)方的應(yīng)收賬款、其他應(yīng)收款與負(fù)債方的應(yīng)付賬款、其他應(yīng)付款等科目結(jié)合分析，看哪些資金占用是合理的、哪些是不合理的，看哪些資金來(lái)源是長(zhǎng)期的、哪些是短期和臨時(shí)性的，審查流動(dòng)資金貸款用途的合理性，確保流動(dòng)資金貸款用途的真實(shí)、有效， 嚴(yán)防短期貸款挪用于固定資產(chǎn)項(xiàng)目建設(shè)。當(dāng)然，對(duì)政府醫(yī)保長(zhǎng)期拖欠且金額巨大的，應(yīng)詳細(xì)分析了解政府財(cái)政收支結(jié)余情況、現(xiàn)實(shí)和潛在支付能力。對(duì)于財(cái)政實(shí)力較弱、長(zhǎng)期收不抵支的，發(fā)放對(duì)應(yīng)的流動(dòng)資金貸款風(fēng)險(xiǎn)較大。對(duì)于搭橋性質(zhì)的資金需求，應(yīng)按我行有關(guān)搭橋貸款的相關(guān)

11、制度要求進(jìn)行認(rèn)真審查，確保資金用途合乎規(guī)定、續(xù)還貸資金來(lái)源按時(shí)落實(shí)到位。（ 三 ） 醫(yī)院基本建設(shè)項(xiàng)目貸款風(fēng)險(xiǎn)及防范措施1 、 合法、 合規(guī)性風(fēng)險(xiǎn)合法、 合規(guī)性風(fēng)險(xiǎn)是指擬貸款支持項(xiàng)目外部審批手續(xù)不夠合規(guī)或未通過(guò)審批擅自建設(shè)，可能會(huì)給貸款造成的風(fēng)險(xiǎn)?？刂拼胧? 審查項(xiàng)目建設(shè)是否符合區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃。審查固定資產(chǎn)貸款項(xiàng)目可研、用地、環(huán)評(píng)等批復(fù)要件是否完備、有效， 是否存在拆零審批情況。審查項(xiàng)目規(guī)劃建筑面積是否符合國(guó)家有關(guān)醫(yī)院方面的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)， 特別是床均建筑面積、建設(shè)用地面積是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求，評(píng)估預(yù)測(cè)門(mén)診量與編制床位數(shù)配比程度; 項(xiàng)目概預(yù)算編制是否嚴(yán)肅， 項(xiàng)目實(shí)際建設(shè)規(guī)模、總投資突破預(yù)算后是否

12、經(jīng)有權(quán)審批部門(mén)重新確認(rèn)審批。對(duì)新建醫(yī)院，還應(yīng)審查醫(yī)院地址選擇是否適當(dāng)、 布局是否合理。2 、 投融資風(fēng)險(xiǎn)投融資風(fēng)險(xiǎn)是指借款人對(duì)我行擬貸款項(xiàng)目設(shè)定的投資、融資方案科學(xué)性、可行性不夠，在實(shí)施中容易出現(xiàn)問(wèn)題，可能會(huì)給貸款造成的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)家對(duì)醫(yī)院基本建設(shè)項(xiàng)目資本金的投入沒(méi)有具體的比例要求，但衛(wèi)生主管部門(mén)在安排此類(lèi)項(xiàng)目建設(shè)時(shí)，通常會(huì)配備一定的財(cái)政撥款，有時(shí)會(huì)對(duì)項(xiàng)目貸款給予一定比例的政府貼息。一些醫(yī)院有可能會(huì)因此高估或低估投資，爭(zhēng)取足夠的財(cái)政投入?？刂拼胧? 一是在測(cè)算醫(yī)院建設(shè)用款時(shí)，要注意實(shí)事求是地確定項(xiàng)目總投資及其構(gòu)成的準(zhǔn)確性、合理性。二是分析融資方案的合理性、真實(shí)性和可靠性，落實(shí)各方投資資金來(lái)源。要求

13、財(cái)政撥付資金和醫(yī)院自籌資金先于或與貸款同比例到位并使用。如工程出現(xiàn)超支， 對(duì)超支部分應(yīng)要求財(cái)政部門(mén)追加撥款投入和醫(yī)院自籌解決。（ 四 ） 大型醫(yī)用設(shè)備貸款風(fēng)險(xiǎn)及防范措施1 、 技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大型醫(yī)療設(shè)備是指列入國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)管理品目的醫(yī)用設(shè)備，以及尚未列入管理品目、省級(jí)區(qū)域內(nèi)首次配路的整套單價(jià)在500萬(wàn)元以上的醫(yī)用設(shè)備。大型醫(yī)療設(shè)備對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)至關(guān)重要，具有更新快、投資高的特點(diǎn)。技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)在醫(yī)院選擇的醫(yī)療設(shè)備技術(shù)路線(xiàn)不夠現(xiàn)實(shí)、可行，擬購(gòu)路的醫(yī)療設(shè)備與醫(yī)療資源不相匹配，可能給貸款償還帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)?？刂拼胧? 主要審查項(xiàng)目技術(shù)設(shè)備的先進(jìn)性、可靠性。對(duì)各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，對(duì)技術(shù)設(shè)備的可靠性、穩(wěn)定性

14、做出判斷，采用的技術(shù)設(shè)備是否屬于國(guó)家鼓勵(lì)類(lèi)設(shè)備；對(duì)采用國(guó)家限制與淘汰類(lèi)設(shè)備的、配路進(jìn)口二手大型醫(yī)用設(shè)備的，不得給予信貸支持。審查配路的大型醫(yī)用設(shè)備是否具有國(guó)家頒發(fā)的生產(chǎn)或進(jìn)口注冊(cè)證；配路的大型醫(yī)用設(shè)備是否按國(guó)家規(guī)定的采購(gòu)方式進(jìn)行采購(gòu)，對(duì)政府撥款資助的設(shè)備采購(gòu)必須按規(guī)定實(shí)行政府采購(gòu)。審查設(shè)備操作要求的技術(shù)水平與醫(yī)院醫(yī)生的技術(shù)水平的一致程度。2 、 市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指由于醫(yī)療設(shè)備過(guò)度配路，與所處地域、 覆蓋人口數(shù)量、 患者支付水平、總體醫(yī)療資源不相匹配，導(dǎo)致設(shè)備未能發(fā)揮應(yīng)有的經(jīng)營(yíng)效益而產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。控制措施: 審查區(qū)域醫(yī)療設(shè)備配路情況，配路總量是否超標(biāo)；醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備配路是否符合區(qū)域配路規(guī)劃要求

15、，能否獲得大型醫(yī)用設(shè)備配路許可證 。大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療價(jià)格是否經(jīng)過(guò)有權(quán)部門(mén)批準(zhǔn)，是否基本符合“彌補(bǔ)合理成本、 不盈利”的原則。分析醫(yī)院所在地的居民健康狀況和疾病譜、居民對(duì)該設(shè)備的醫(yī)療服務(wù)需求，預(yù)測(cè)設(shè)備的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益；審查區(qū)域市場(chǎng)同類(lèi)設(shè)備配路數(shù)量、 使用效率、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、患者的經(jīng)濟(jì)承受能力等，了解是否存在供過(guò)于求、不 計(jì)成本盲目降價(jià)現(xiàn)象。3 、 融資保證風(fēng)險(xiǎn) 醫(yī)院購(gòu)路設(shè)備的資金來(lái)源除了財(cái)政撥款、銀行貸款外，還大量采用社會(huì)資金、國(guó)外資金，通過(guò)融資租賃、回租租賃、或有租金租賃、經(jīng)營(yíng)租賃、外國(guó)政府貸款等多種渠道解決設(shè)備購(gòu)路發(fā)展問(wèn)題。這些籌融資活動(dòng)涉及債權(quán)人、債務(wù)人、投資人和金融機(jī)構(gòu)等方面的利益。對(duì)

16、有些需要銀行擔(dān)保和轉(zhuǎn)貸的融資行為， 銀行應(yīng)注意其中可能存在的融資保證風(fēng)險(xiǎn)?？刂拼胧?對(duì)采用租賃形式添路設(shè)備的，由于租賃期較長(zhǎng)， 有時(shí)設(shè)備出租方或其代理人會(huì)要求銀行提供第三方擔(dān)保。對(duì)此， 銀行應(yīng)充分審查租賃設(shè)備費(fèi)用，是否高價(jià)租賃; 審查設(shè)備投入運(yùn)營(yíng)效率，是否有足夠的收入按期償付租賃費(fèi)用; 審查租賃公司是否國(guó)家正式批準(zhǔn)的單位，是否存在變相和非法集資行為。對(duì)此類(lèi)擔(dān)保，應(yīng)持審慎態(tài)度，原則上被擔(dān)保對(duì)象應(yīng)為具區(qū)域壟斷地位、收支結(jié)余較大、資金實(shí)力較強(qiáng)的三級(jí)醫(yī)院。對(duì)采用外國(guó)政府貸款添路設(shè)備的， 鑒于外國(guó)政府貸款是外國(guó)政府向中國(guó)政府提供的有一定贈(zèng)與性質(zhì)的雙邊援助優(yōu)惠貸款，利息低，期限長(zhǎng)。國(guó)家將其劃分為一、二、 三類(lèi)進(jìn)行管理。一類(lèi)外國(guó)政府貸款項(xiàng)目由財(cái)政部門(mén)作為借款人和還款人; 二類(lèi)項(xiàng)目由項(xiàng)